抗病毒藥的分類

核苷類核苷由堿基和糖兩部分組成。由五種天然堿基（A，，，）中的一種與核糖或脫氧核糖所形成的各種核糖核苷或脫氧核糖核苷稱天然核苷，若通過化學(xué)修飾改變天然堿基或糖基中的基團(tuán)后形成的核苷稱為人工合成核苷，則這些人工合成核苷就有可能成為天然核苷的抑制劑，抑制病毒或宿主細(xì)胞的或聚合酶活性，阻止或的合成，殺滅病毒。核苷其類似物類抗病毒藥物依據(jù)其結(jié)構(gòu)可以分為非開環(huán)類和開環(huán)類。1.非開環(huán)核苷類核苷類抗病毒藥物通常需要在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三磷酸酯的形式而發(fā)揮作用，這是此類藥物共有的作用機(jī)制。齊多夫定（）為胸苷的類似物，在其脫氧核糖部分的位上以疊氮基取代，它可以對(duì)能引起艾滋病的和細(xì)胞白血病的腫瘤病毒有抑制作用，為抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物。齊多夫定進(jìn)入感染的細(xì)胞內(nèi)，先由宿主細(xì)胞內(nèi)的胸苷激酶、胸苷酸激酶及核苷二磷酸激酶磷：酸化，生成‘三磷酸化齊多夫定而發(fā)揮作用。齊多夫定對(duì)光、熱敏感，所以齊多夫定應(yīng)在?℃以下避光保管。齊多夫定胃腸道吸收較好，口服生物利用度為?。半衰期約為，在機(jī)體組織和腦脊液中較高。齊多夫定進(jìn)人體內(nèi)后，經(jīng)肝臟首過代謝后，快速與葡糖醛酸結(jié)合生成’氧葡糖醛酸苷代謝物，此代謝物血漿清除半衰期與齊多夫定相似，但沒有抗作用。另一個(gè)代謝產(chǎn)物為‘氨基’脫氧胸苷，其血漿中濃度很低，可能與骨髓抑制毒性有關(guān)。齊多夫定主要毒性為骨髓抑制，表現(xiàn)為貧血，因此用藥后的患者有?出現(xiàn)嚴(yán)重貧血和粒細(xì)胞減少，需定期進(jìn)行輸血。司他夫定（）為脫氧胸苷的脫水產(chǎn)物，引入\'雙鍵，是不飽和的胸苷衍生物。司他夫定對(duì)酸穩(wěn)定，口服吸收良好，血漿半衰期比較短，為，大量的藥物以原型從尿中排泄。司他夫定作用機(jī)制和齊多夫定相似，進(jìn)人細(xì)胞后，在‘位逐步磷酸化，生成三磷酸酯，從而達(dá)到抑制逆轉(zhuǎn)錄酶活性，使鍵斷裂的作用。司他夫定對(duì)和有同等抑制作用，對(duì)齊多夫定產(chǎn)生耐藥性的病毒株有抑制作用，但骨髓毒性是齊多夫定的以上。司他夫定適用于對(duì)齊多夫定、扎西他濱等不能耐受或治療無效的艾滋病及其相關(guān)綜合征。拉米夫定（）是雙脫氧硫代胞苷化合物，有B（）及B二（）兩種異構(gòu)體，兩種異構(gòu)體都具有較強(qiáng)的抗的作用。但其B-）的異構(gòu)體對(duì)胞苷脫氧胞苷脫氨酶的脫氨基作用有拮抗作用。拉米夫定口服吸收良好，生物利用度可達(dá)?，血漿半衰期為?拉米夫定對(duì)逆轉(zhuǎn)錄酶的親和力大于人聚合酶的親和力，因而具有選擇性作用。拉米夫定抗病毒作用強(qiáng)而持久，且能提高機(jī)體免疫功能，還具有抗乙型肝炎病毒作用。臨床上可單用或與齊多夫定合用治療病情惡化的晚期感染患者。拉米夫定的骨髓抑制及周圍神經(jīng)毒|生比其他幾個(gè)核苷衍生物都要小，這可能與其對(duì)線粒體聚合酶抑制作用很小有關(guān)，但拉米夫定的B（）異構(gòu)體的骨髓毒性高出B（-）異構(gòu)體10倍。扎西他濱（）作用機(jī)制與齊多夫定相同，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為有活性的三磷酸代謝物，從而競(jìng)爭(zhēng)性抑制逆轉(zhuǎn)錄酶活性，并可能中止病毒的延長(zhǎng)。扎西他濱和齊多夫定聯(lián)用時(shí)，有加合和協(xié)同的抗病毒作用，可有效抑制病毒的復(fù)制和疾病的發(fā)展。扎西他濱口服可經(jīng)胃腸迅速吸收，生物利用度為?，口服后血藥濃度達(dá)峰值。扎西他濱較易通過血腦屏障，的藥物以原型經(jīng)腎排出。血漿半衰期為扎西他濱臨床主要用于不能耐受拉米夫定治療的艾滋病及艾滋病相關(guān)綜合征患者，與拉米夫定合用對(duì)有相加或協(xié)同作用，并可阻止耐藥病毒株的出現(xiàn)及減少毒性反應(yīng)。2.開環(huán)核苷類開環(huán)核苷類抗病毒藥物有阿昔洛韋（）等。阿昔洛韋（）是開環(huán)的鳥苷類似物，可以看成是在糖環(huán)中失去和,的嘌呤核菩類似物。阿昔洛韋是第一個(gè)上市的開環(huán)核苷類抗病毒藥物，系廣譜抗病毒藥物，現(xiàn)已作為抗皰疹病毒的首選藥物。阿昔洛韋為白色結(jié)晶性粉末，微溶于水，溶液的為位氮上的氫因具有酸性可制成鋼鹽，易溶于水，可供注射用。阿昔洛韋作用機(jī)制獨(dú)特，只在感染的細(xì)胞中被病毒的胸苷激酶專一性地在相應(yīng)于,羥基的位置上磷酸化成單磷酸或二磷酸核苷（在未感染的細(xì)胞中不被細(xì)胞胸苷激酶磷酸化），而后在細(xì)胞酶系中轉(zhuǎn)化為三磷酸形式，摻人到病毒的中，才能發(fā)揮其干擾病毒合成的作用。由于該化合物不含有相當(dāng)?shù)摹u基，為鏈中止劑，從而使病毒的合成中斷。阿昔洛韋被廣泛用于治療皰疹性角膜炎、生殖器皰疹、全身性帶狀皰疹和皰疹性腦炎及病毒性乙性肝炎。阿昔洛韋使用不當(dāng)時(shí)，可引起急性腎功能衰竭。鹽酸伐昔洛韋（）是阿昔洛韋與纈氨酸形成的酯類前體藥物，口服居吸收迅速并在體內(nèi)很快轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，其抗病毒作用為阿昔洛韋所發(fā)揮，抗病毒的機(jī)制和過程與阿昔洛韋一樣。鹽酸伐昔洛韋口服后迅速吸收轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，血中阿昔洛韋達(dá)峰時(shí)間為?7口服生物利用度為7是阿昔洛韋的倍。該品進(jìn)入體內(nèi)后廣泛分布，可分布至多種組織中，其中胃小腸、腎、肝、淋巴結(jié)和皮膚組織中濃度最高，腦組織中的濃度最低。鹽酸伐昔洛韋在體內(nèi)全部轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋。該品體內(nèi)的抗病毒活性優(yōu)于阿昔洛韋，對(duì)單純性皰疹病毒1型和2型的治療指數(shù)分別比阿昔洛辛高42.和913%0.，1對(duì)3水%痘-帶狀皰疹病毒也有很高的療效，對(duì)哺乳動(dòng)物宿主細(xì)胞的毒性很低。更昔洛韋（）的側(cè)鏈比阿昔洛韋多一個(gè)羥甲基，可以看成是具有‘羥基和‘羥基的開環(huán)脫氧鳥苷衍生物，對(duì)巨細(xì)胞病毒的作用比阿昔洛韋強(qiáng)，對(duì)耐阿昔洛韋的單純皰疹病毒仍然有效。更昔洛韋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)后迅速被磷酸化形成單磷酸化合物，然后經(jīng)細(xì)胞激酶的作用轉(zhuǎn)化為三磷酸化合物。在感染巨細(xì)胞病毒的細(xì)胞內(nèi)，更昔洛韋磷酸化的過程較正常細(xì)胞中更快。更昔洛韋三磷酸化合物可競(jìng)爭(zhēng)性抑制聚合酶，并摻人病毒及宿主細(xì)胞的中，從而抑制的合成。化合物對(duì)病毒聚合酶的抑制作用比對(duì)宿主細(xì)胞的聚合酶強(qiáng)。更昔洛韋毒性比較大，最常見的是白細(xì)胞及血小板減少。臨床上更昔洛韋主要用于預(yù)防及治療免疫功能缺陷患者的巨細(xì)胞病毒感染，如艾滋病患者、接受化療的腫瘤患者、使用免疫抑制劑的器官移植患者。噴昔洛韋（）是更昔洛韋的生物電子等排衍生物，是更昔洛韋側(cè)鏈上的氧原子被碳原子取代，與阿昔洛韋有相同的抗病毒譜，但生物利用度較低。在病毒感染的細(xì)胞中，噴昔洛韋被脫氧胸苷激酶磷酸化為三磷酸噴昔洛韋。三磷酸化物能抑制痕毒聚合酶，從而影響病毒在細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制。噴昔洛韋的選擇性可能來自于兩個(gè)原因。首先是在正常細(xì)胞中，噴昔洛韋磷酸化速度顯著低于病毒感染細(xì)胞，所以在病毒感染細(xì)胞內(nèi)，三磷酸化產(chǎn)物含量顯著高于未感染細(xì)胞。三磷酸化產(chǎn)物與病毒聚合酶的親和性顯著高于人聚合酶。噴昔洛辛的結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制與其他核苷酸類似物相似。噴昔洛韋與阿昔洛韋的不同在于，噴昔洛韋的三磷酸活化產(chǎn)物在細(xì)胞內(nèi)存在時(shí)間更長(zhǎng)，所以噴昔洛韋細(xì)胞內(nèi)濃度更高。噴昔洛韋體外對(duì)型和^型單純皰疹病毒有抑制作用，臨床用于口唇或面部單純皰疹、生殖器皰疹。泛昔洛韋（）是噴昔洛韋脫氧衍生物的二乙酸酯，是噴昔洛韋的前體藥物，口服后在腸壁吸收后迅速去乙?；脱趸癁橛谢钚缘膰娢袈屙f，故替代噴昔洛韋。泛昔洛韋口服迅速吸收，生物利用度為77，%在體內(nèi)很快轉(zhuǎn)變?yōu)閲娢袈屙f，半衰期約為h?經(jīng)腎排出。在水痘帶狀皰疹病毒感染的細(xì)胞內(nèi)有一個(gè)較長(zhǎng)的半衰期（）O單純皰疹病毒型和^型感染的細(xì)胞內(nèi)半衰期分別為和泛昔洛韋臨床用于治療帶狀皰疹和原發(fā)性生殖器皰疹。阿德福韋酯（）是阿德福韋的前體，阿德福韋是‘單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環(huán)類似物，阿德福韋酯是阿德福韋的雙新特戊酰氧基甲醇酯。阿德福韋酯在體內(nèi)水解為阿德福韋后發(fā)揮抗病毒作用。阿德福韋酯口服生物利用度約，達(dá)峰時(shí)間為，消除半衰期為阿德福韋酯口服后45迅%速代謝為阿德福韋，多經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管主動(dòng)分泌相結(jié)合的方式通過腎臟由尿以原型排泄。阿德福韋酯對(duì)嗜肝病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒及痤瘡病毒都具有明顯的抑制作用。臨床上用于治療慢性乙型肝炎，對(duì)晚期艾滋病患者能延長(zhǎng)其存活時(shí)間，且無致畸、誘變、致癌及胚胎毒性。阿德福韋酯E獲中國(guó)批準(zhǔn)，用于治療慢性乙型肝炎，其適應(yīng)證為肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊?。本藥尤其適合于需長(zhǎng)期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者。非核苷類非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的作用機(jī)制與齊多夫定等核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑不同。它們不需要磷酸化活化，直接與病毒逆轉(zhuǎn)錄酶催化活性部位的酯疏水區(qū)結(jié)合，使酶蛋白構(gòu)象改變而失活，從而抑制的復(fù)制。非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑不抑制細(xì)胞聚合酶，因而毒性小，但同時(shí)容易產(chǎn)生耐藥性。臨床上非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通常不單獨(dú)使用，而是和核苷類藥物一起使用，可產(chǎn)生增效作用。已經(jīng)上市的主要品種有奈韋拉平、依發(fā)韋侖等。奈韋拉平（）是專一性逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，進(jìn)入細(xì)胞后，不需通過磷酸化來激活。奈韋拉平通過與的逆轉(zhuǎn)錄酶直接連接及通過使此酶的催化端破裂來阻斷依賴和依賴的聚合酶活性，但奈韋拉平僅可抑制病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶活性，對(duì)其他的逆轉(zhuǎn)錄酶無作用。奈韋拉平和核苷類抑制劑合用時(shí)有相加作用，對(duì)齊多夫定耐藥病毒株也有效，但奈韋拉平在使用中最大的問題是快速誘導(dǎo)的抗藥性。體外試驗(yàn)表明，奈韋拉平一旦和病毒接觸后，很快就誘導(dǎo)抗藥性，抗藥病毒株對(duì)奈韋拉平的敏感性是其1/阿0臨床0試奈驗(yàn)也證實(shí)，奈韋拉平在用藥1-周2內(nèi)即失去抗病毒作用。奈韋拉平只能與核苷類抑制劑聯(lián)合使用治療成年晚期感染患者。依發(fā)韋侖（）是的非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可非競(jìng)爭(zhēng)性地抑制的逆轉(zhuǎn)錄酶，而對(duì)逆轉(zhuǎn)錄酶和人細(xì)胞的a、B、Y、6聚合酶沒有抑制作用。依發(fā)韋侖具有強(qiáng)效抗病毒活性，對(duì)耐藥病毒也有效。依發(fā)韋侖口服吸收較好，達(dá)峰時(shí)間，易于透過血腦屏障而達(dá)到腦髓液，濃度可達(dá)到大多數(shù)野生型和臨床常見株的以上，包括突變株。臨床上，依發(fā)韋侖與其他抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用，用于人免疫缺陷病毒感染的艾滋病成人、青少年和兒童的抗病毒聯(lián)合治療。蛋白酶抑制劑

人免疫缺陷病毒（）蛋白酶抑制劑是治療艾滋病的另一類藥物。有兩種蛋白產(chǎn)物是裂解成熟蛋白的前體，裂解過程受蛋白酶的催化，所釋放出的蛋白質(zhì)對(duì)病毒的復(fù)制起決定性作用，這些蛋白質(zhì)包括蛋白酶本身及逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和結(jié)構(gòu)蛋白。其中蛋白酶系門冬氨酸蛋白酶（），其特點(diǎn)之一是能水解斷裂苯丙氨酸脯氨酸和酪氨酸-脯氨酸的肽鍵。而哺乳類動(dòng)物的蛋白酶難以水解它們。此類藥物有沙奎那韋、利托那韋、茚地那韋和奈非那韋。沙奎那韋（）是一多肽衍生物，為高效、高選擇性的蛋白酶抑制劑乞沙奎那韋能抑制人免疫缺陷病毒（）蛋白酶，從而阻斷了病毒蛋白酶轉(zhuǎn)錄后的修飾，是此類藥物第一個(gè)用于治療感染的藥物。沙奎那韋作用于繁殖的后期，該品與蛋白酶的激活點(diǎn)結(jié)合，使之失去結(jié)合和水解斷裂多肽的功能。沙奎那韋抑制蛋白酶與其他抗病毒藥如疊氮胸苷，抑制逆轉(zhuǎn)錄酶的作用靶酶系不同，無交叉耐藥病毒產(chǎn)生。沙奎那韋的作用是競(jìng)爭(zhēng)性和可逆性的，選擇性較高，在高于對(duì)和產(chǎn)生抑制作用濃度近萬倍的濃度下，對(duì)人體胃蛋白酶，組織蛋白酶、及人白細(xì)胞彈性硬蛋白酶等幾無抑制作用，對(duì)二肽酶和脯肽酶無作用。沙奎那韋口服吸收不完全，生物利用度較低，食物能顯著增加該品，空腹服用該品血中藥物濃度極低，須餐后內(nèi)服用。臨床上，沙奎那韋與其他藥物合用治療嚴(yán)重的感染，能增加計(jì)數(shù)，降低血中總量。沙地那韋（）是一種新型特異性蛋白酶抑制劑，通過破壞病毒復(fù)制順序而抑制病毒復(fù)制，抑制率約為9對(duì)的選擇性大約是對(duì)的倍。茚地那韋是蛋白酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，它能與蛋白酶的活性部位直接結(jié)合，阻礙病毒顆粒成熟過程中病毒前體多蛋白的裂解過程，由此產(chǎn)生的不成熟的病毒顆粒不具有感染性，無法啟動(dòng)新一輪感染。茚地那韋臨床使用硫酸鹽，口服被快速吸收，達(dá)峰時(shí)間為，相對(duì)生物利用度約為5消除半衰期為硫酸茚地那韋經(jīng)腎臟原型排泄不到，由于半衰期短，很快從體內(nèi)清除。茚地那韋主要用于成人一感染，單獨(dú)使用適用于治療臨床中不適宜使用核苷類或非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑治療的成年患者。茚地那韋合用齊多夫定治療組患者細(xì)胞水平有顯著增長(zhǎng)，病毒載量減少，延長(zhǎng)進(jìn)展至艾滋病的患者的存活期，故臨床中茚地那韋與齊多夫定聯(lián)合使用治療型感染患者。該品不得與特非那定、阿司咪唑、三唑侖、咪達(dá)唑侖等藥物合用，此外強(qiáng)誘導(dǎo)劑利福平由于可降低該品血藥濃度也不可與該品合用。沙奈非那韋（n）沙奈非那韋（n）為非肽類蛋白酶抑制劑，通過與蛋白酶的活性位點(diǎn)可逆性鍵合而起作用。蛋白酶是復(fù)制環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵酶，能打亂病毒的成熟過程，繼而釋放出未成熟的不具有傳染性的病毒分子。奈非那韋與抗病毒核苷類似物合用治療晚期或進(jìn)展性免疫缺陷患者的感染。奈非那韋能抑制細(xì)胞色素50要經(jīng)由此途徑代謝的藥物與奈非那韋同時(shí)使用會(huì)增加副作用的出現(xiàn)；不能同時(shí)應(yīng)用的藥物包括阿司咪唑、特非那定、利福平、咪達(dá)唑侖、三唑侖和西沙必利。其他類型臨床上使用的其他主要抗病毒藥物還有利巴韋林（）、鹽酸金剛烷胺（）、鹽酸金剛乙胺（）、d膦甲酸鈉和磷酸奧司他韋（）。利巴韋林（）為廣譜抗病毒藥，體內(nèi)和體外的實(shí)驗(yàn)表明對(duì)和病毒都有活性，對(duì)多種病毒例如呼吸道合胞病毒、副流感病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒等有抑制作用。對(duì)型和型流感病毒引起的流行性感冒、腺病毒肺炎、甲型肝炎、皰疹、麻疹等有防治作用。從化學(xué)結(jié)構(gòu)看，利巴韋林可視為磷酸腺苷（）和磷酸鳥苷（）生物合成前體氨基咪唑酰氨核苷（）的類似物。利巴韋林易被細(xì)胞內(nèi)的嘌呤核苷激酶磷酸化，繼之三磷酸化。所得利巴韋林磷酸酯可以抑制單磷酸次黃嘌呤核苷（）脫氫酶，從而抑制了的生物合成。利巴韋林三磷酸酯抑制的‘端鳥嘌呤化和末端鳥嘌呤殘基的甲基化，并且與和競(jìng)爭(zhēng)抑制聚合酶。利巴韋林可用于治療麻疹、水痘、腮腺炎等，也可用噴霧、滴鼻治療上呼吸道病毒感染及靜脈注射治療小兒腮腺病毒肺炎，均取得較好療效。對(duì)流行性出血熱能明顯縮短退熱時(shí)間，使尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血小板恢復(fù)正常。該藥在體內(nèi)磷酸化，并且能抑制病毒的聚合酶和N也可以抑制人免疫缺陷病毒I）感染者出現(xiàn)艾滋病的前期癥狀。利巴韋林在使用過程中有較強(qiáng)的致畸作用，故禁用于孕婦和預(yù)期要懷孕的婦女（該品在體內(nèi)消除很慢，停藥后4周尚不能完全自體內(nèi)清除）。大劑量使用時(shí)，可致心臟損害。鹽酸金剛烷胺I）為一種對(duì)稱的三環(huán)狀胺，它可以抑制病毒顆粒穿人宿主細(xì)胞，也可以抑制病毒早期復(fù)制和阻斷病毒基因的脫殼及核酸向宿主細(xì)胞的侵入。鹽酸金剛烷胺在低濃度（）時(shí)，對(duì)型流感病毒具有特定的抑制作用，作為流感流行期人群的預(yù)防用藥，保護(hù)率可達(dá),對(duì)已發(fā)病者，如在內(nèi)給藥，能有效地治療由于型流感病毒引起的呼吸道癥狀，內(nèi)用藥，體溫可明顯下降，內(nèi)用藥其余癥狀也顯著減輕。鹽酸金剛烷胺口服有很好的吸收，能穿透血腦屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副反應(yīng)，如頭痛、失眠、興奮、震顫。但在治療劑量下毒性較低，由于這-特點(diǎn)，該品也用于抗震顫麻痹。鹽酸金剛烷胺并可分泌于唾液、鼻腔分泌物和乳汁中，約90的%藥物以原型排泄，主要從腎小管排泄，至今尚未見鹽酸金剛烷胺代謝物的有關(guān)報(bào)道。鹽酸金剛烷胺能有效預(yù)防和治療所有型流感毒株，尤其是亞洲流感病毒毒株。鹽酸金剛烷胺抗病毒譜較窄，除用于亞洲型流感的預(yù)防外，對(duì)型流感病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒及單純皰疹病毒感染均無效。3.鹽酸金剛乙胺是鹽酸金剛烷胺的衍生物。抗型流感病毒的活性比鹽酸金剛烷胺強(qiáng)4-1倍0，而對(duì)中樞神經(jīng)的副作用也比較低。鹽酸金剛乙胺口服吸收較快而且完全。在給藥后?血藥濃度達(dá)到峰值