常見中樞神經系統(tǒng)感染

常見中樞神經系統(tǒng)感染第一頁，共六十二頁，2022年，8月28日定義中樞神經系統(tǒng)感染是各種生物性病原體，包括病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲、立克次氏體和朊蛋白等侵犯腦或脊髓實質、被膜和血管等，引起急慢性炎癥（或非炎癥）性疾病。第二頁，共六十二頁，2022年，8月28日分類感染部位分類:腦膜炎、脊膜炎、腦脊膜炎：感染或炎癥性反應累及腦和脊髓軟膜；腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：病原體侵犯腦和（或）脊髓實質，引起炎癥性反應；腦膜腦炎：腦實質和腦膜合并受累。顱內膿腫：病原體侵入顱內，引起局限性炎癥，繼而形成膿腔。第三頁，共六十二頁，2022年，8月28日分類病毒感染：乙腦病毒、脊髓灰質炎病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒立克次體感染：斑疹傷寒細菌感染：腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、結核桿菌真菌感染：新型隱球菌螺旋體感染：梅毒、鉤端螺旋體寄生蟲感染：原蟲、弓形蟲、阿米巴、蠕蟲、血吸蟲、豬囊蟲、肺包蟲等朊蛋白病第四頁，共六十二頁，2022年，8月28日急性化膿性腦膜炎第五頁，共六十二頁，2022年，8月28日常見致病菌腦膜炎雙球菌（10－30％，兒童達30－40％）肺炎球菌（老年人和嬰兒30－50％）嗜血流感桿菌（6歲以下兒童35－45％）大腸桿菌（主要為新生兒達55－60％）金黃色葡萄球菌（膿腫）綠膿桿菌（院內或醫(yī)源性感染）各種腸道桿菌、鏈球菌、炭疽桿菌、產氣莢膜桿菌10％的病例不能分離出病原菌第六頁，共六十二頁，2022年，8月28日感染途徑腦膜炎雙球菌鼻咽部繁殖肺炎雙球菌呼吸道感染菌血癥化膿性腦膜炎中耳炎乳突炎直接蔓延蛛網膜下腔顱骨頭顱外傷附鼻竇骨折腦脊液鼻漏乳突腰穿或鞘內注射污染第七頁，共六十二頁，2022年，8月28日病理改變大體所見：腦脊膜血管充血，蛛網膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物。腦溝、腦回被其覆蓋，以致結構模糊不清。尤以基底池、后顱凹、小腦處積膿最多。早期軟腦膜及大腦表潛血管充血、擴張，引起高顱壓、血栓性靜脈炎、腦梗死、腦疝等當化膿性滲出物到腦室系統(tǒng)，可致腦室炎，使CSF循環(huán)受阻，發(fā)生腦積水。還可損傷顱神經。腦膜炎球菌性腦膜炎可引起明顯的腦水腫高顱壓。病程后期則因腦膜粘連導致交道性腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙），或梗阻性腦積水。炎癥局限，包巢形成腦膿腫。第八頁，共六十二頁，2022年，8月28日病理改變鏡檢所見：蛛網膜血管擴張、充盈，蛛網膜下腔增寬，其中有大量中性粒細胞、纖維素和少量單核細胞、淋巴細胞。腦實質一般不受累。早期以中性粒細胞為主，后期則以淋巴細胞、漿細胞為主，膠質細胞增生，神經元變性壞死。腦內有小膿腫形成。第九頁，共六十二頁，2022年，8月28日第十頁，共六十二頁，2022年，8月28日第十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日第十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床表現1.體溫急劇升高：毒血癥、菌血癥、下丘腦體溫調節(jié)中樞受刺激2.腦膜刺激征陽性：頸項強直、可氏征、布氏征陽性3.大腦功能障礙：惡心、嘔血、彌漫性頭痛、易激動、精神癥狀

4.皮疹及淤斑：腦膜炎球菌、嗜血流感桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌（膿性）第十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床表現5.顱神經受累：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1，腦膜炎球菌常引起聽覺喪失。6.腦水腫和高顱壓，可沒有視乳頭水腫。7.癲癇發(fā)作（20－30％）8.偏癱、失語、視野缺損等定位體征。第十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日輔助檢查腦脊液檢查：急性期顱壓高，腦脊液中白細胞升高，可達1000—10000/mm3，中性粒細胞占80—90%，腦脊液混濁呈膿性，蛋白質明顯增高，可達100mg/dl以上；糖明顯下降，氯化物稍低，50%的腦脊液中找到病原菌，70－80％的病例此時CSF涂片均可發(fā)現病原菌，80-90%的病人CSF細菌培養(yǎng)陽性。菌血癥：80％流感桿菌、50％肺炎球菌、30－40%腦膜炎球菌感染所致的腦膜炎都有菌血癥。腦脊液中乳酸，乳酸脫氫酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均明顯增高。第十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日輔助檢查周圍血相：WBC升高，中性細胞明顯升高，占80－90％。CT：早期CT正常，有神經系統(tǒng)并發(fā)癥時，CT可見腦寶擴大，腦腫脹，硬膜下積液及腦膿腫。MRI：MRI對診斷幫助較大，急性期可見腦膜和皮質條狀信號增強；強化MRI可見腦膜廣泛增厚，可伴有腦組織廣泛水腫。第十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日輔助檢查細菌培養(yǎng)：①增加檢出率，②李斯特菌屬、腸桿菌和葡萄糖非發(fā)酵菌等細菌，只能用培養(yǎng)法確定。③可做藥物敏感試驗。腦電圖：彌漫性慢波，無特異性。第十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日治療原則早期診斷、早期治療與預后密切相關選擇通透性好，敏感性高的抗生素足量治療針對病原菌治療不能明確病原菌時，應選用廣譜抗生素首選靜脈給藥降顱壓、對癥和全身支持治療第十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗生素的選擇選擇透過血腦屏障好的抗生素選用抗菌力強的抗生素選用毒副作用小的抗生素等總的治療原則是抗生素要足量，療程要充分第十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日結核性腦膜炎第二十頁，共六十二頁，2022年，8月28日概述結核性腦膜炎是由結核桿菌所致，其發(fā)病時血腦屏障受到破壞，結核菌侵入腦膜；結核菌屬分支桿菌，大多數患者由人型結核分支桿菌致病，少部分患者由牛型結核桿菌致病。第二十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日流行病學結核性腦膜炎是神經系統(tǒng)結核最常見的類型。我國未做出關于流行病學的全國調查。1990年全國活動性肺結核患病率為523/10萬，死亡率19.3/10萬。肺結核發(fā)病率高，因而結核性腦膜炎發(fā)病率也隨之為常見。黑龍江省報告年結核性腦膜炎發(fā)病率5.2/10萬，兒童結核性腦膜炎9.6/10萬，成人結核性腦膜炎2.5/10萬；廣州6年（1981~1986）均發(fā)病率2.0/10。城市1.3/10萬，農村2.3/10萬。第二十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日流行病學各年齡均可發(fā)病、以兒童多見，成年人患結核性腦膜炎多繼發(fā)于顱外其他臟器結核灶，借淋巴、血行播散至顱內，引起全腦腦膜炎，以顱底各腦池感染較重，45－78％并發(fā)于急性粟粒型結核。女性發(fā)病率高，可能與雌激素有利于結核菌的生長繁殖有關。第二十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日病理主要病理變化在軟腦膜上，伴有輕重程度不一的腦實質炎癥或是結核病灶。腦底部蛛網膜下腔內多量白色或淡色的膠樣滲出物散布在大腦半球的凸面上，軟腦膜上可見多數灰白色或半透明的小結節(jié)，由于充血、水腫，腦重量增加，局部腦皮質內組織壞死或干酪化。對長期抗結核治療又沒有痊愈的病例中，腦底部多量滲出物，可累及III、IV、VI顱神經，還有較多的干酪樣壞死和肉芽組織。增生的肉芽組織陰塞第四腦室的正中孔和外側孔，引起腦室擴張和腦室內積水第二十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日病理鏡下所見滲出物：由淋巴細胞、漿細胞、上皮細胞和大量的纖維素結核結節(jié)：為肉芽腫，周圍由多核巨細胞（朗漢斯細胞）、巨噬細胞、淋巴細胞組成，中間是干酪樣壞死組織，并可形成空洞。第二十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床表現全身結核中毒癥狀低熱（以午后為主），盜汗、頭痛、納差、消瘦、情緒淡漠、煩躁，1—2周后癥狀加重，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，體溫也可由低熱發(fā)展為中高熱，未經治療病情可進一步發(fā)展為不同程度的意識障礙，昏迷，少數病人程急性起病，癥狀及體征在幾日內達高峰。第二十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床表現神經系統(tǒng)癥狀和體征：（1）腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸項強直、克氏征（＋）、布氏征（＋）（2）顱神經損害：動眼神經、外展神經、面神經等，表現為眼瞼下垂、瞳孔散大、復視、周圍性面癱（3）腦實質損害：刺激性癥狀為驚厥或癲癇樣發(fā)作，壞死性癥狀為癱瘓、意識障礙、昏迷（4）高顱壓：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫、腦室擴大、腦積水（5）脊髓功能障礙：截癱、膀胱直腸功能障礙第二十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床表現早期：非特異性炎癥和體征，無意識改變，此期末（2－8周），可出現腦膜刺激征。中期：明顯的腦膜炎的癥狀和體征，輕度意識障礙，無昏迷，可有腦積水及高顱壓，有輕度神經系統(tǒng)定位體征。晚期：有明顯的意識障礙，昏迷、癲癇、去腦強直及去皮層狀態(tài)，有明顯神經系統(tǒng)體征第二十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日輔助檢查腦脊液檢查顱內壓：腦脊液壓力增高，一般在2.1—3.7kpa（200—380mmH2O），個別病人可更高，但當晚期出現梗阻性腦積水時，腰穿壓力可偏低，而腦室壓力增高。外觀：早期漿液性滲出時，呈無色誘明，而中、晚期微混濁或毛玻璃樣，靜置24h有薄膜形成。常規(guī)：白細胞輕、中度升高，一般在30—500個/mm3之間，70—80%的病人以淋巴細胞為主第二十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日輔助檢查腦脊液檢查生化：腦脊液中蛋白增高多在1－2g/L之間，當有顱底粘連腦脊液循環(huán)受阻時，蛋白含量可高達10－20g/L，糖可降至1—2.5mmol/l（18—45mg%），約1/3病人低于1mmol/l（18mg%）以下，氯化物低于110mmol/l。細菌學檢查：腦脊液涂片，抗酸染色，結核菌檢出可達10—25%，培養(yǎng)陽性率達30—40%，但實際工作中陽性率極低，如腦脊液靜置24h，薄膜涂片或腦脊液離心后涂片，陽性率可達70—80%。第三十頁，共六十二頁，2022年，8月28日輔助檢查腦脊液細胞學特點

病初10天左右，嗜中性粒細胞比例較高（可達60~80%），隨著病情發(fā)展，淋巴細胞、激活淋巴細胞、激活單核細胞和漿細胞比例增加稱為混合型細胞反應，在該反應中淋巴細胞為主。

對腦脊液改變不明顯的患者，反復腰穿，查找腦外結核病灶，以利明確診斷。第三十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日輔助檢查結核菌素試驗PPD（結素純蛋白衍生物）

特異性強不產生非特異性反應1/2000，0.1ml(5結素單位)，左前臂屈側皮內注射，經48—72小時測量，局部皮膚腫結直徑<5mm為陰性，5-—9mm為弱陽性，10—19mm為陽性，≥20mm或局部有水泡、壞死為強陽性。第三十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日輔助檢查腺苷脫氨酶（ADA）：淋巴細胞內含量最高，結腦時活化淋巴細胞增加，ADA釋放增加，大于10U/L。敏感性73－90％、特異性71－90％。TB-PCR：測定腦脊液中結核桿菌DNA，陽性率達90％。TB特異性抗體溴化物分布試驗：血清/腦脊液溴化物比小于1.6有助于診斷。第三十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日輔助檢查影象學檢查：

1、神經影像：CT或MRI主要表現為腦積水，腦水腫、基底池滲出，結核瘤，腦梗塞，腦膜強化等。腦積水的發(fā)生率最高可達76—87%，約有10%的病人可見結核瘤，腦實質內的變化在加強掃描后更為明顯。

2、胸部X—光片時必須進行的檢查，可發(fā)現肺部活動性肺結核病灶。第三十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日治療治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程的化療原則選擇透過血腦屏障好的殺菌藥組成化療方案異煙肼（INH）和吡嗪酰胺（PZA）是自由通過血腦屏障的殺菌藥；利福平（RFP）和鏈霉素（SM）是部分通過血腦屏障的殺菌藥；利福噴丁（RFT）是利福平的后備藥；乙胺丁醇（EMB）是部分通過血腦屏障的抑菌藥，抗菌作用與鏈霉素相似，副作用比鏈霉素小，可替代鏈霉素。第三十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日治療化療方案：①INH+SM+PZA、②INH+RFP+PZA。異煙肼劑量成人10－15mg/kg/d，待癥狀緩解后減量，同時服維生素B6，以防止周圍神經炎；鏈霉素0.75－1.0g/d，總量90g；吡嗪酰胺30mg/kg；利福平0.45－0.6g/d；乙胺丁醇0.6－0.8g/d左氧氟沙星0.6g/d第三十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日治療療程強化治療2個月，總療程1年。鏈霉素強化治療，每天1次、肌注、2－3月，鞏固治療，每周2－3次、肌注、2－3月、總療程最短4個月，最長半年。異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇主張每日1次頓服。第三十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日治療激素治療：結核桿菌感染后，可引起機體遲發(fā)性免疫反應，激素具有抗非特異性炎癥、抗過敏、抑制纖維化、溶解滲出物和減少腦脊液分泌的作用。應用原則為早期、小劑量、短療程、逐漸遞減及頓服的方法，可選用地塞米松5－10mg靜點，或強的松40－60mg口服，總療程6－8周。第三十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日治療鞘內注射：適用于常規(guī)治療一個月以上無好轉并有惡化，耐藥、晚期和復發(fā)性結核性腦膜炎的患者，腦脊液蛋白明顯增高或有梗阻趨勢的患者，以及有截癱的患者。異煙肼50mg＋地塞米松2mg，每周2－3次，15－20次為一療程。第三十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日常用抗癆藥物透過血腦屏障情況及用量

藥名

透過血腦屏障情況每日用量(mg)

正常腦膜

炎癥腦膜

鏈霉素

很差

較易1000

異煙肼

易易(90—100%)600—900

利福平

較易

易（25%）600

吡嗪酰胺

易易（75-100%）2000—3000

乙胺丁醇

很差易(10-50%)750—1500第四十頁，共六十二頁，2022年，8月28日流行性乙型腦炎第四十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日概述是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質病變?yōu)橹鞯募毙灾袠猩窠浵到y(tǒng)傳染病;蚊為傳播媒介,夏秋季發(fā)病有嚴格的季節(jié)性。第四十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日概述傳染源人和許多動物(包括豬、馬、牛或羊等家畜或雞、鴨、鵝等家禽或鼠類等)均可感染乙腦病毒,并可產生病毒血癥攜帶病毒而成為貯存宿主及本病的傳染源。在動物中以豬最重要,在乙腦疫區(qū)豬的感染率最高，是本病的重要傳染源。人感染后病毒血癥時間短(小于5天)，且病毒數量少,故乙腦病人不是主要傳染源。

第四十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日概述傳播途徑：本病以蚊子為傳播媒介進行傳播,我國做為傳播媒介的有庫蚊、伊蚊和按蚊,其中以三帶喙庫蚊最多見。且發(fā)現乙腦病毒可在蚊及蠓蠛體內過冬及經卵傳代,故亦是乙腦病毒的貯存宿主。人群易感性：人對乙腦病毒普遍易感,且隱性感染率高,乙腦病人與隱性感染者之比為1:1000～2000,且感染后不論是否發(fā)病均可獲得持久的免疫力,第二次發(fā)病者少見。

第四十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日概述流行地區(qū)

本病主要發(fā)生在熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū),我國除青海、新疆、西藏及東北某些地區(qū)外,其他各地區(qū)均有本病發(fā)生。流行季節(jié)

本病由蚊傳播,氣溫、雨量和濕度均和蚊蟲孳生及活動密切相關,故本病的發(fā)生有較嚴格的季節(jié)性,絕大多數發(fā)生在7、8、9三個月,南方地區(qū)多在6、7、8月,東北地區(qū)多在8、9月。感染乙腦病毒后,多為隱性感染和亞臨床型,病例出現呈高度散發(fā),家庭中很少有多人同時發(fā)病者。

第四十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日病理中樞神經系統(tǒng)灰質廣泛受累，以大腦皮質、基底核、視丘最為嚴重。肉眼可見：腦膜充血，腦水腫，大腦皮質、基底核等部位可見多數粟粒大小的軟化灶。第四十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日病理鏡下所見：腦血管變化和炎癥反應：血管擴張、充盈，炎細胞浸潤圍繞血管—血管套。神經細胞變性壞死：細胞腫脹、尼氏小體消失，核偏位等，細胞核縮、核碎、核溶。變性的神經細胞周圍為增生的少突膠質細胞環(huán)繞—衛(wèi)星現象。壞死的神經細胞內可見小膠質細胞—噬神經細胞像。篩狀軟化灶形成膠質細胞增生：小膠質細胞結節(jié)第四十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日第四十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日第四十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日第五十頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床表現潛伏期一般為7～14天(4～21天)。分期典型病人分以下三期，

1.初期病程第1～3日,相當于病毒血癥期。起病急,高熱，體溫多為39℃～40℃,伴頭痛、惡心及嘔吐。兒童可有上呼吸道感染癥狀、精神萎靡或抽搐。

2.極期病程第4～7日，很少超過10天。上述癥狀加重,以腦實質損害(包括腦炎和腦水腫)癥狀突出,有如下表現:

第五十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床表現（1）發(fā)熱：為高熱,體溫可高達40℃以上,熱程多持續(xù)7～10天,少數病人病程可更長。發(fā)熱高低及熱程長短與病情輕重密切相關,過高熱及長熱程者提示病情嚴重。老年病人病情重,但體溫不一定很高。（2）神志障礙：病人多出現程度不等的表現,包括精神萎靡、嗜睡、定向力障礙、煩躁、譫妄甚至昏迷，昏迷程度越深、出現時間越早及持續(xù)時間越長，提示腦病變越嚴重。抽搐多發(fā)生于病程第2～5日，是病情嚴重的表現。多伴有明顯的意識障礙,可引起呼吸衰竭及紫紺,并可因缺氧加重腦病變，使病情急劇惡化。第五十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床表現（3）呼吸衰竭由于腦實質炎癥尤其是延髓呼吸中樞病變或大腦皮質、下丘腦及橋腦病變抑制呼吸中樞、腦水腫、腦疝或低血鈉腦病，均可引起呼吸衰竭。主要為中樞型,亦可有外周型及混合型。表現為呼吸速率先快后慢，而節(jié)律多正常,胸式或腹式呼吸減弱。混合型則指上述中樞型或外周型同時存在。

第五十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床表現（4）其他臨床表現

1)由于本病病變廣泛可累及整個中樞神經系統(tǒng),故還可出現其他神經系統(tǒng)表現。①神經反射異常。②本病以腦實質損害為主,亦可出現頸強直、克氏征及布氏征等腦膜刺激征。小兒因囪門未閉則表現為前囪膨隆。③下丘腦病變：該部位是體溫調節(jié)及植物神經調節(jié)中樞,故可引起中樞性的過高熱。并可出現出汗、面紅及心律不齊等植物神經系統(tǒng)功能紊亂等表現;深昏迷病人出現的膀胱和/或直腸麻痺造成的大、小便失禁或尿潴留，亦與植物神經損傷有關。第五十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床表現④其他:大腦半球損害引起的去大腦強直,或因中腦雙側病變致錐體束下行通路受損,引起四肢強直性癱瘓,單側受損則呈對側癱瘓。中腦內有第Ⅲ及Ⅸ顱神經核,可致眼球運動障礙、瞳孔變化及吞咽困難。額葉病變引起的精神、思維和運動障礙,顳葉病變引起的失語及聽覺障礙。延髓受損引起球麻痹,表現為痰鳴、吞咽困難及呼吸障礙,乙腦病人發(fā)生的多是因大腦皮質支配神經核的徑路病變引起,癥狀輕恢復快而稱之為”假性球麻痹”。間腦病變所致的感覺障礙,前庭小腦受損可有眼球震顫及瞳孔變化。

第五十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床表現3.恢復期體溫逐漸下降至正常,病人神經精神癥狀、體征亦日漸好轉,多數病人于2～4周恢復正常。重型病人的癥狀如意識障礙、失語、吞咽困難、肢體痙攣或癱瘓等則須較長時間恢復，經積極治療后多可在半年內恢復，如半年內仍不恢復則稱為后遺癥。

第五十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日分型按病情輕重可分以下四型,有助于判斷病情及預后。見下表。

型

別體

溫神志狀態(tài)抽

搐呼吸衰竭預

后

輕

型

38℃～39℃清楚,輕度嗜睡無一周內恢復

普

通

型39℃～40℃嗜睡或有無多能痊愈

淺昏迷偶

重

型

41℃以上昏迷反復抽搐有多能恢復，

時間長,少

數有后遺癥

極

重

型

急驟上升深昏迷持續(xù)迅速呼易死亡或有

至40℃以體癱瘓吸衰竭嚴重后遺癥

可有腦疝,

第五十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日輔助檢查血象血白細胞總數輕度升高,多為10～20×