肺隔離癥手術(shù)的麻醉2

肺隔離癥手術(shù)的麻醉2021/5/71肺隔離癥(隔離肺)肺隔離癥:有異常動(dòng)脈供血的肺囊腫癥，是臨床上相對(duì)多見(jiàn)的先天性肺發(fā)育畸形，多見(jiàn)于下肺，占肺切除的1.1%～1.8%。2021/5/72葉內(nèi)型:位于臟胸膜組織內(nèi)。

葉外型:被單獨(dú)的胸膜包蓋，獨(dú)立于正常肺組織之外。2021/5/73肺隔離癥(隔離肺)病肺血供來(lái)自體循環(huán)血管，常見(jiàn)為胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的單支或多支異常動(dòng)脈,經(jīng)下肺靜脈回流。

一般于繼發(fā)感染后才有癥狀，尤以葉內(nèi)型多表現(xiàn)為反復(fù)性或持續(xù)性進(jìn)行性肺部感染，似肺炎或肺膿腫，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰及咯血，體重減輕。輔助檢查：血管造影，支氣管造影，胸片，CT，MRI，B超。

2021/5/742021/5/752021/5/762021/5/772021/5/782021/5/792021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:26PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711手術(shù)步驟右側(cè)臥位→觀察孔（左腋前線第8肋）→主操作孔（左腋前線第4肋）→副操作孔（左腋后線第9肋）；切斷左下肺韌帶至下肺靜脈水平；切斷左肺下葉靜脈；切斷左肺下動(dòng)脈支；切斷左肺下葉支氣管。2021/5/712麻醉要點(diǎn)已確診的隔離肺：動(dòng)脈血壓，開(kāi)放大靜脈通道術(shù)前未診斷的隔離肺：危險(xiǎn)度高，下葉手術(shù)2021/5/713

患者，男，58歲。因“發(fā)現(xiàn)左下肺占位半年”入院。半年前體檢時(shí)胸部CT提示左下肺背段片狀影。無(wú)咳嗽咯血，胸悶氣短等不適，未予任何治療。3月前復(fù)查行MRI仍提示左下肺背段占位，為求進(jìn)一步治療入我院胸外科治療。

既往史：4年II型糖尿病史，未堅(jiān)持服藥。室上性心動(dòng)過(guò)速。否認(rèn)過(guò)敏史，手術(shù)史。

實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常，血糖6.01mmol/L，Hb：144g/L。

診斷：左肺下葉占位

擬全麻下行胸腔鏡左下肺楔形切除術(shù)。2021/5/714

手術(shù)當(dāng)日晨，患者入室后局麻下右橈動(dòng)脈置管測(cè)ABP。8:35麻醉誘導(dǎo)后順利插入37號(hào)左長(zhǎng)支雙腔管，雙肺隔離確切?；颊哂覀?cè)臥位，舒芬10μgiv,持續(xù)泵入Prop4mg/kg.h,Remi0.1μg/kg.min加深麻醉后手術(shù)于9:40分開(kāi)始。

手術(shù)開(kāi)始10分鐘后，住院醫(yī)生匯報(bào)血壓降至80/40mmHg水平，且難以維持。

問(wèn)題1.如何應(yīng)對(duì)？2021/5/715原因？？外科醫(yī)生腔鏡下反復(fù)確認(rèn)胸腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，膈肌未受損破裂；麻醉科醫(yī)生確認(rèn)體表未見(jiàn)紅斑風(fēng)團(tuán)，氣道壓正常；復(fù)習(xí)病史患者近期無(wú)炎癥感染，無(wú)內(nèi)環(huán)境紊亂，無(wú)內(nèi)分泌異常等病史；心電圖未見(jiàn)異常，心率80-90。2021/5/716搶救措施減淺麻醉;開(kāi)放靜脈通道，快速補(bǔ)液;升壓:先后給予間羥胺0.3mgiv，麻黃素12mgiv，多巴胺8μg/kg.min泵入，腎上腺素5μgiv等均無(wú)法升壓，血壓最低降至45/35mmHg,此時(shí)心率120左右。給予巴曲亭2U，甲強(qiáng)龍40mg，地塞米松8mg；給予去甲腎6μg/kg.min泵入后血壓逐漸回升并維持在100-110/60mmHg水平。血壓平穩(wěn)后測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，各?xiàng)指標(biāo)基本正常，只有Hb為81g/L偏低。

2021/5/7172021/5/718休克的分類按病因?qū)W分類：

低血容量性休克（hypovolemicshock）；

感染性休克（septicshock）；

心源性休克（cardiogenicshock）；

神經(jīng)性休克（neurogenicshock）；

過(guò)敏性休克（anaphylacticshock）。

2021/5/719

手術(shù)持續(xù)接近4個(gè)小時(shí)，幾乎全程依靠升壓藥維持血壓，患者泵去甲，換單腔管送胸外ICU。液體總量2400ml，尿量250ml。

討論：

該患者術(shù)中低血壓難以糾正的原因？2021/5/720二次手術(shù)患者送至胸外ICU，發(fā)現(xiàn)面色蒼白，腹部膨隆，抽出大量不凝血，Hb35g/L。急返手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。輸血，升壓（Bp40/20mmHg，HR120），糾酸。腹腔吸引2000ml不凝血，及大量凝血塊。2021/5/721

術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)一直徑0.5CM動(dòng)脈出血，脾破裂（2處1CM長(zhǎng)裂口）。行動(dòng)脈結(jié)扎，脾破裂縫合術(shù)。

術(shù)中輸紅懸2600ML,血漿1000ML。

出室Hb109g/L，BP100/80mmHg，無(wú)需升壓藥維持，返ICU，后平穩(wěn)出院。2021/5/722不足???2021/5/723本例