第六章人身保險(xiǎn)

第六章人身保險(xiǎn)第一節(jié)

人身保險(xiǎn)概述第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)第三節(jié)人壽險(xiǎn)合同的重要條款第四節(jié)意外傷害保險(xiǎn)第五節(jié)健康保險(xiǎn)第一節(jié)

人身保險(xiǎn)概述

一、人身保險(xiǎn)及其類別人身保險(xiǎn)指以人的壽命（或稱為生命）或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生死亡、傷殘、疾病、年老等事故或生存至規(guī)定時(shí)點(diǎn)時(shí)給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。（一）人身風(fēng)險(xiǎn)的客觀性人身風(fēng)險(xiǎn)不僅客觀存在，而且符合理想的可保風(fēng)險(xiǎn)的條件：

1.風(fēng)險(xiǎn)是可以預(yù)測(cè)的

2.損失幅度不能過于巨大，也不能過于微小

3.有眾多的同類暴露單位

4.損失發(fā)生是不可預(yù)料的

（二）損失均攤、均衡保費(fèi)

這種按照各年齡死亡率計(jì)算而得的逐年更新的保費(fèi)稱為自然保費(fèi)。自然保費(fèi)剛好用于當(dāng)年的死亡給付。由于死亡率是逐年遞增的，因此自然保費(fèi)也是逐年增加的，且增加速度越來越快，給壽險(xiǎn)經(jīng)營帶來困難，表現(xiàn)為：①削弱了人壽保險(xiǎn)的社會(huì)效益。②容易出現(xiàn)逆選擇。

均衡保費(fèi)是指投保人在保險(xiǎn)年度內(nèi)的每一年所繳保費(fèi)相等。均衡保費(fèi)與自然保費(fèi)在數(shù)值上有很大差別。

（二）損失均攤、均衡保費(fèi)

表8-1自然保費(fèi)與均衡保費(fèi)的比較

第一節(jié)

人身保險(xiǎn)概述

一、人身保險(xiǎn)及其類別（三）風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)性也可稱為風(fēng)險(xiǎn)均等原理。風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)性原理就是指每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)單位發(fā)生損失的機(jī)會(huì)是相等的。影響風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)性的因素很多，主要有：①年齡；②性別；③職業(yè)；④健康狀況；⑤體格；⑥居住環(huán)境；⑦家族病史；⑧生活習(xí)慣；⑨以往病史；⑩個(gè)人愛好等。

二、人身保險(xiǎn)的分類（一）人壽保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的壽命作為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人的生存或死亡為保險(xiǎn)事故(即給付保險(xiǎn)金條件)的一種人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。人壽保險(xiǎn)所承保的風(fēng)險(xiǎn)可以是生存，也可以是死亡，也可同時(shí)承保生存和死亡。

第一節(jié)

人身保險(xiǎn)概述二、人身保險(xiǎn)的分類（二）健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)等。（三）意外傷害保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)

一、人壽保險(xiǎn)的特征（一）生命風(fēng)險(xiǎn)的特殊性（二）保險(xiǎn)標(biāo)的的特殊性（三）保險(xiǎn)利益的特殊性（四）保險(xiǎn)金額的確定與給付的特殊性（五）保險(xiǎn)期限的特殊性人壽保險(xiǎn)合同往往是長期合同，保險(xiǎn)期限短則數(shù)年，長則數(shù)十年或一個(gè)人的一生。這種長期性的特點(diǎn)使壽險(xiǎn)具有特殊性，受到諸多外界因素的影響。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)

二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（一）普通型人壽保險(xiǎn)

1.定期壽險(xiǎn)定期壽險(xiǎn)是指以死亡為給付保險(xiǎn)金條件，且保險(xiǎn)期限為固定年限的人壽保險(xiǎn)。對(duì)于被保險(xiǎn)人而言，定期壽險(xiǎn)最大的優(yōu)點(diǎn)是可以用極為低廉的保險(xiǎn)費(fèi)獲得一定期限內(nèi)較大的保險(xiǎn)保障。其不足之處在于若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限屆滿仍然生存，則不能得到保險(xiǎn)金的給付，而且已交納的保險(xiǎn)費(fèi)不再退還。

第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)

二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（一）普通型人壽保險(xiǎn)

2.終身壽險(xiǎn)

終身壽險(xiǎn)是指以死亡為給付保險(xiǎn)金條件，且保險(xiǎn)期限為終身的人壽保險(xiǎn)。終身壽險(xiǎn)是一種不定期的死亡保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)合同中并不規(guī)定期限，自合同有效之日起，至被保險(xiǎn)人死亡止。終身保險(xiǎn)最大的優(yōu)點(diǎn)是可以得到永久性保障，而且有退費(fèi)的權(quán)利，若投保人中途退保，可以得到一定數(shù)額的現(xiàn)金價(jià)值（或稱為退保金）。終身保險(xiǎn)按照繳費(fèi)方式可分為：（1）普通終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)終身分期交付。（2）限期繳費(fèi)終身保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)費(fèi)在規(guī)定期限內(nèi)分期繳付，期滿后不再繳付保險(xiǎn)費(fèi)，但仍享有保險(xiǎn)保障。繳納期限可以是年限，也可以規(guī)定繳費(fèi)到某一特定年齡。（3）躉繳終身保險(xiǎn)，在投保時(shí)一次全部繳清保險(xiǎn)費(fèi)，也可以認(rèn)為是限期繳費(fèi)保險(xiǎn)的一種特殊形態(tài)。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（一）普通型人壽保險(xiǎn)

3.兩全保險(xiǎn)兩全保險(xiǎn)是指在保險(xiǎn)期間內(nèi)以死亡或生存為給付保險(xiǎn)金條件的人壽保險(xiǎn)，也稱為生死合險(xiǎn)，是將定期死亡保險(xiǎn)和生存保險(xiǎn)（生存保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期滿時(shí)仍生存為給付保險(xiǎn)金條件的人壽保險(xiǎn)）結(jié)合的保險(xiǎn)形式。兩全保險(xiǎn)是儲(chǔ)蓄性極強(qiáng)的一種保險(xiǎn)。兩全保險(xiǎn)的純保費(fèi)由危險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)和儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)費(fèi)組成，危險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)用于當(dāng)年死亡給付，儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)費(fèi)則逐年積累形成責(zé)任準(zhǔn)備金，既可用于中途退保時(shí)支付退保金，也可用于生存給付。由于兩全保險(xiǎn)既保障死亡又保障生存，因此，兩全保險(xiǎn)不僅使受益人得到保障，同時(shí)也使被保險(xiǎn)人本身享受其利益。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)

二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（一）普通型人壽保險(xiǎn)

4.年金保險(xiǎn)年金保險(xiǎn)是指以生存為給付保險(xiǎn)金條件，按約定分期給付生存保險(xiǎn)金，且分期給付生存保險(xiǎn)金的間隔不超過一年（含一年）的人壽保險(xiǎn)。按繳費(fèi)方式劃分，年金保險(xiǎn)可以分為躉繳年金和期繳年金。按被保險(xiǎn)人數(shù)劃分，年金保險(xiǎn)可以分為個(gè)人年金、聯(lián)合年金、最后生存者年金和聯(lián)合及生存者年金。按給付額是否變動(dòng)劃分，年金保險(xiǎn)可以分為定額年金和變額年金。按給付開始日期劃分，年金保險(xiǎn)可以分為即期年金和延期年金。按給付方式(或給付期間)劃分，年金保險(xiǎn)可以分為終身年金、最低保證年金和定期生存年金。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)

二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)

1.投資連結(jié)保險(xiǎn)（1）投資連結(jié)保險(xiǎn)的含義指包含保險(xiǎn)保障功能并至少在一個(gè)投資賬戶擁有一定資產(chǎn)價(jià)值的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品。該投資賬戶必須是資產(chǎn)單獨(dú)管理的資金賬戶，投資風(fēng)險(xiǎn)完全由投保人承擔(dān)。投資連結(jié)保險(xiǎn)產(chǎn)品的保單現(xiàn)金價(jià)值與單獨(dú)投資賬戶（或稱“基金”）資產(chǎn)相匹配，現(xiàn)金價(jià)值直接與獨(dú)立賬戶資產(chǎn)投資業(yè)績相連，一般沒有最低保證。

第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)

1.投資連結(jié)保險(xiǎn)（1）投資連結(jié)保險(xiǎn)的含義中國保監(jiān)會(huì)認(rèn)可的投資連結(jié)保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)具備的特點(diǎn)包括：①該產(chǎn)品必須包含一項(xiàng)或多項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任；②該產(chǎn)品至少連結(jié)到一個(gè)投資賬戶上；③保險(xiǎn)保障風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)；④投資賬戶的資產(chǎn)單獨(dú)管理；⑤保單價(jià)值應(yīng)當(dāng)根據(jù)該保單在每一投資賬戶中占有的單位數(shù)及其單位價(jià)值確定；⑥投資賬戶中對(duì)應(yīng)某張保單的資產(chǎn)產(chǎn)生的所有投資凈收益(損失)，都應(yīng)當(dāng)劃歸該保單。⑦每年至少應(yīng)當(dāng)確定一次保單的保險(xiǎn)保障；⑧每月至少應(yīng)當(dāng)確定一次保單價(jià)值。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)

1.投資連結(jié)保險(xiǎn)（2）投資連結(jié)產(chǎn)品的主要特征①投資賬戶設(shè)置保險(xiǎn)公司收到保險(xiǎn)費(fèi)后，按照事先的約定將保費(fèi)的部分或全部分配入投資賬戶，并轉(zhuǎn)換為投資單位。投資單位有一定的價(jià)格，保險(xiǎn)公司根據(jù)保單項(xiàng)下的投資單位數(shù)和相應(yīng)的投資單位價(jià)格計(jì)算其賬戶價(jià)值。②保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)金額投資連結(jié)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任與傳統(tǒng)產(chǎn)品類似，一些產(chǎn)品還加入豁免保險(xiǎn)費(fèi)、失能保險(xiǎn)金、重大疾病等保險(xiǎn)責(zé)任。在死亡保險(xiǎn)金額的設(shè)計(jì)上，存在兩種方法：一種是給付保險(xiǎn)金額和投資賬戶價(jià)值兩者較大者（方法A），另一種是給付保險(xiǎn)金額和投資賬戶價(jià)值之和（方法B）。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)

1.投資連結(jié)保險(xiǎn)（2）投資連結(jié)產(chǎn)品的主要特征

③保險(xiǎn)費(fèi)一種交費(fèi)方式是在固定交費(fèi)基礎(chǔ)上增加保險(xiǎn)費(fèi)假期(PremiumHoliday)，另外還允許投保人在交納約定的保險(xiǎn)費(fèi)外，隨時(shí)再支付額外的保險(xiǎn)費(fèi)。另一種方式是取消了交費(fèi)期間、交費(fèi)頻率、交費(fèi)數(shù)額的概念。④費(fèi)用收取根據(jù)保監(jiān)會(huì)的規(guī)定，投資連結(jié)保險(xiǎn)產(chǎn)品僅可收取以下費(fèi)用：初始費(fèi)用、買入賣出差價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)、保單管理費(fèi)、資產(chǎn)管理費(fèi)、手續(xù)費(fèi)和退保費(fèi)用。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)

2.萬能保險(xiǎn)（1）萬能保險(xiǎn)的含義萬能保險(xiǎn)是一種繳費(fèi)靈活、保額可調(diào)整，非約束性的壽險(xiǎn)。

萬能保險(xiǎn)具有透明度的一個(gè)重要因素是其保單的現(xiàn)金價(jià)值與純保險(xiǎn)保額是分別計(jì)算的，即具有非約束性。純風(fēng)險(xiǎn)保額與現(xiàn)金價(jià)值之和就是全部的死亡給付額。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)

2.萬能保險(xiǎn)（1）萬能保險(xiǎn)的含義從萬能保險(xiǎn)經(jīng)營的流程上看，保單持有人首先繳納一筆首期保費(fèi)，首期的各種費(fèi)用支出首先要從保費(fèi)中扣除。其次，死亡給付分?jǐn)傤~以及一些附加優(yōu)惠條件(如可變保費(fèi))等費(fèi)用，要從保費(fèi)中扣除。進(jìn)行了這些扣除后，剩余部分就是保單最初的現(xiàn)金價(jià)值。這部分價(jià)值通常是按新投資利率計(jì)息累積到期末，成為期末現(xiàn)金價(jià)值。

第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)

2.萬能保險(xiǎn)（2）萬能保險(xiǎn)產(chǎn)品的主要特征保費(fèi)繳納萬能保險(xiǎn)的投保人可以用靈活的方法來繳納保費(fèi)。保險(xiǎn)公司一般會(huì)對(duì)每次繳費(fèi)的最高和最低限額做出規(guī)定，只要符合保單規(guī)定，投保人可以在任何時(shí)間不定額地繳納保費(fèi)。靈活的繳費(fèi)方式導(dǎo)致萬能保險(xiǎn)容易失效，因此保險(xiǎn)公司的一般根據(jù)保單計(jì)劃所選擇的目標(biāo)保費(fèi)，向投保人寄送保費(fèi)通知書，提醒其繳費(fèi)。另外投保人一般也會(huì)同意簽發(fā)其銀行賬戶每月預(yù)先授權(quán)提款單據(jù)。另一種做法是保險(xiǎn)公司按投保人規(guī)劃的保費(fèi)金額向投保人寄送保費(fèi)賬單，投保人按賬單金額繳納保費(fèi)。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)

2.萬能保險(xiǎn)（2）萬能保險(xiǎn)產(chǎn)品的主要特征

結(jié)算利率

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)為萬能保險(xiǎn)設(shè)立單獨(dú)賬戶。在單獨(dú)賬戶中，不得出現(xiàn)資產(chǎn)小于負(fù)債的情況。一旦資產(chǎn)小于負(fù)債，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)立即補(bǔ)足資金。

萬能保險(xiǎn)的保單可以提供一個(gè)最低保證利率。萬能保險(xiǎn)的結(jié)算利率不得高于單獨(dú)賬戶的實(shí)際投資收益率，二者之差并不得高于2%。

單獨(dú)賬戶的實(shí)際收益率低于最低保證利率時(shí)，萬能保險(xiǎn)的結(jié)算利率應(yīng)當(dāng)是最低保證利率。

保險(xiǎn)公司可以自行決定結(jié)算利率的頻率。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)

2.萬能保險(xiǎn)（2）萬能保險(xiǎn)產(chǎn)品的主要特征

費(fèi)用收取萬能保險(xiǎn)保單只可收取以下幾種費(fèi)用：初始費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)、

保單管理費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、退保費(fèi)用。

二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)3.分紅保險(xiǎn)（1）分紅保險(xiǎn)的含義分紅保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司將其實(shí)際經(jīng)營成果，按一定比例向保單持有人進(jìn)行分配的人壽保險(xiǎn)產(chǎn)品。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)

3.分紅保險(xiǎn)（2）分紅保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)①保單持有人享受經(jīng)營成果②客戶承擔(dān)一定的投資風(fēng)險(xiǎn)

③定價(jià)的精算假設(shè)比較保守

④保險(xiǎn)給付、退保金中含有紅利

（3）保單紅利分紅產(chǎn)品從本質(zhì)上說是一種保戶享有保單盈余分配權(quán)的產(chǎn)品，即將壽險(xiǎn)公司的盈余按一定比例分配給保單持有人。分配給保戶的保單盈余，也就是我們所說的保單紅利。第二節(jié)

人壽保險(xiǎn)二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（二）新型人壽保險(xiǎn)

3.分紅保險(xiǎn)（3）保單紅利①利源盈余（或紅利）的主要三個(gè)來源是利差益、死差益和費(fèi)差益。除此以外，還有其它的盈余來源，包括：失效收益，投資收益及資產(chǎn)增值，殘廢給付、意外加倍給付、年金預(yù)計(jì)給付額等與實(shí)際給付額的差額，預(yù)期利潤。②紅利分配

《個(gè)人分紅保險(xiǎn)精算規(guī)定》中要求：紅利的分配應(yīng)當(dāng)滿足公平性原則和可持續(xù)性原則。保險(xiǎn)公司每一會(huì)計(jì)年度向保單持有人實(shí)際分配盈余的比例不低于當(dāng)年可分配盈余的70%。紅利分配有兩種方式：現(xiàn)金紅利和增額紅利。第三節(jié)人壽險(xiǎn)合同的重要條款

(一)不可抗辯條款1.含義：又稱不可爭(zhēng)條款，是指自人身保險(xiǎn)合同訂立時(shí)起，超過法定時(shí)限(通常規(guī)定為二年)后，保險(xiǎn)人將不得以投保人在投保時(shí)違反如實(shí)告知義務(wù)，如誤告、漏告、隱瞞某些事實(shí)為理由，而主張合同無效或拒付保險(xiǎn)金。2.目的：保護(hù)被保險(xiǎn)人和受益人的利益。3.運(yùn)用：國際上適用于被保險(xiǎn)人的健康等方面。我國只適用于年齡方面。(二)不喪失價(jià)值條款1.含義：帶有儲(chǔ)蓄性的人身保險(xiǎn)單所具有的現(xiàn)金價(jià)值不會(huì)因保險(xiǎn)合同效力的變化而喪失，它永遠(yuǎn)屬于投保人、被保險(xiǎn)人或受益人。2.目的：保護(hù)投保方的利益。此價(jià)值常被列在保單上，由投保方任意選擇處理方式。(三)寬限期條款1.含義：對(duì)于分期繳納保險(xiǎn)費(fèi)的人壽保險(xiǎn)，投保人支付首期保費(fèi)后，未按時(shí)交付續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)的，法律規(guī)定或合同中約定給予投保人一定的寬限時(shí)間(我國法定的寬限期為60天)，在寬限期間內(nèi)，保險(xiǎn)合同效力正常。2.目的：方便投保人，防止合同輕易失效。超過寬限期后，投保人仍未支付當(dāng)期保費(fèi)的，合同效力中止。(四)復(fù)效條款1.含義：對(duì)于中止、失效的合同，一旦在法定或約定的時(shí)間內(nèi)所需條件得到滿足，合同就恢復(fù)原來的效力，稱為合同復(fù)效。我國保險(xiǎn)法規(guī)定：中止期限為2年。案例王某為自己投保了一份終身壽險(xiǎn)保單，合同成立并生效的時(shí)間為1997年3月1日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費(fèi)的義務(wù)，此保險(xiǎn)合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某補(bǔ)交了其所拖欠的保險(xiǎn)費(fèi)及利息。經(jīng)保險(xiǎn)雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議，此合同效力恢復(fù)。

1999年10月10日，王某自殺身亡，其受益人便向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求。而保險(xiǎn)公司則認(rèn)為“復(fù)效日”應(yīng)為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。

分析這是一起圍繞復(fù)效合同效力是以合同成立日，還是以復(fù)效日作為起算日的保險(xiǎn)糾紛案件。一、我們知道，自殺條款和復(fù)效條款是人壽保險(xiǎn)單中常見的條款。根據(jù)我國《保險(xiǎn)法》第六十五條的規(guī)定，以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險(xiǎn)人自殺，保險(xiǎn)人可以按照合同給付保險(xiǎn)金。另外，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第五十八條的規(guī)定，合同效力中止之日起兩年內(nèi)，經(jīng)保險(xiǎn)人與投保人協(xié)商并達(dá)協(xié)議，在投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后合同效力恢復(fù)(即復(fù)效)。那么，復(fù)效合同的自殺條款效力究竟是從合同成立日算起，還是從復(fù)效日算起呢?對(duì)此，《保險(xiǎn)法》并未作出明確規(guī)定。

二、既然是商業(yè)性保險(xiǎn)合同，在不違背法律和社會(huì)公共利益的前提下就應(yīng)該以體現(xiàn)保險(xiǎn)雙方的真實(shí)意思表示為準(zhǔn)，即應(yīng)以合同成立日為準(zhǔn)，理由如下：

首先，《保險(xiǎn)法》第30條規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！奔热弧侗ｋU(xiǎn)法》和合同均未對(duì)復(fù)效保單的自殺條款起算日作出規(guī)定，就應(yīng)該認(rèn)為復(fù)效合同的自殺條款效力從合同成立日起算，以切實(shí)維被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益。

其次，合同效力的“中止”不同于“終止”，“中止”僅僅是合同效力的暫時(shí)中斷而非永久性失去效力。當(dāng)投保人與保險(xiǎn)人達(dá)成協(xié)議并補(bǔ)交了保費(fèi)及利息后，合同效力恢復(fù)。根據(jù)《合同法》的相關(guān)原理，所有原條款包括自殺條款在內(nèi)，若沒有特別約定的情況下，其效力應(yīng)該回溯到原始狀態(tài)(即合同成立之日)，因此將自殺條款的效力起算日延后是不合理和顯失公平的。

本案結(jié)論

本案中保險(xiǎn)合同的自殺條款效力應(yīng)該從合同成立日算起，并且已滿兩年期限，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金與王某保險(xiǎn)金受益人。

2、保單復(fù)效條件（1）被保險(xiǎn)人必須提供使保險(xiǎn)人感到滿意的可保性證據(jù)。如健康狀況、職業(yè)變化、投保人的經(jīng)濟(jì)情況、其它保險(xiǎn)等。（2）必須補(bǔ)繳拖欠的保險(xiǎn)費(fèi)及其利息，并扣除應(yīng)分配的紅利。（3）必須歸還所有保單質(zhì)押貸款（4）不曾退?；虬驯无D(zhuǎn)換為定期壽險(xiǎn)（5）必須在規(guī)定的期限內(nèi)(五)年齡誤報(bào)條款含義：當(dāng)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，一旦被發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)人有權(quán)按其實(shí)際年齡調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)或保險(xiǎn)金額。

舉例王某在36歲時(shí)投保了10000元的終身壽險(xiǎn)，但在其受益人提出保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)時(shí)，保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)他將年齡誤報(bào)為35歲。假設(shè)36歲與35歲的年繳保費(fèi)分別為320元和300元，則保險(xiǎn)人應(yīng)給付：實(shí)繳保費(fèi)/應(yīng)繳保費(fèi)×保額

300/320×10000＝9375（元）(六)自殺條款規(guī)定：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同訂立兩年內(nèi)自殺的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；自合同訂立兩年后自殺的，保險(xiǎn)人必須承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

第四節(jié)意外傷害保險(xiǎn)

一、意外傷害保險(xiǎn)的概念

意外傷害保險(xiǎn)(Accidentins.)：是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)，因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的意外事故，致使其身體受到傷害而死亡或殘疾時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)。理解含義

意外傷害保險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)是意外傷害1、意外指被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到的或違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿造成意外傷害必然有意外事故的發(fā)生。

意外事故是指：

外來原因造成的、突然的、意外發(fā)生的事故

(身體以外）（瞬間發(fā)生）（事先無法預(yù)見、非故意）例如：爆炸、倒塌、淹溺、墜跌、燙傷、車船飛機(jī)失事2、傷害

構(gòu)成傷害事件必須有三個(gè)要素：a.致害物－造成傷害的物體或事物。強(qiáng)調(diào)是外來的b.侵害對(duì)象－致害物所侵害的客體。強(qiáng)調(diào)是人的身體c.侵害事實(shí)－致害物以一定發(fā)生破壞性地接觸作用于被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí)。一般包括：碰撞、墜落、坍塌、灼燙、中毒、掩埋、傾覆等。意外傷害保險(xiǎn)具有三層含義1.須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。2.被保險(xiǎn)人因遭受意外事故而死亡或殘疾。3.意外事故的發(fā)生與被保險(xiǎn)人的傷亡之間有著內(nèi)在、必然的聯(lián)系。

二、意外傷害保險(xiǎn)的可保風(fēng)險(xiǎn)1、不可保意外傷害－犯罪活動(dòng)中；尋釁斗毆中；酗酒、吸毒后；自殺行為所造成的意外傷害2、特約承保的意外傷害－戰(zhàn)爭(zhēng)；從事登山、滑雪、賽車等劇烈體育活動(dòng)或比賽；核輻射；醫(yī)療事故所造成的意外傷害3、一般可保意外傷害－除不可保意外傷害、特約承保意外傷害以外，均屬此類三、意外傷害保險(xiǎn)的特征1、被保險(xiǎn)人遭受意外傷害保險(xiǎn)的概率取決于其職業(yè)、工種或所從事的活動(dòng)，而與其年齡、性別無直接關(guān)系2、承保條件較寬，高齡者可投保，不需體檢3、只對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)因遭受意外傷害所致的死亡和殘疾承擔(dān)賠付責(zé)任，不負(fù)責(zé)疾病所致的死亡和殘疾4、有責(zé)任期限的規(guī)定。責(zé)任期限是指被保險(xiǎn)人自遭受意外傷害之日起的一定時(shí)間，常規(guī)定為90天或180天。5、給付方式死亡－按保險(xiǎn)金額全數(shù)給付殘疾－按保險(xiǎn)金額×傷殘程度給付四、意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成1、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害2、被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘疾死亡包括：生理死亡和宣告死亡（因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿2年的）殘疾包括：人體組織的永久性殘缺；人體器官正常機(jī)能的永久喪失3、意外傷害是死亡或殘疾的直接原因或近因第五節(jié)

健康保險(xiǎn)

一、健康保險(xiǎn)的概念

健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)等。構(gòu)成健康保險(xiǎn)所指的疾病必須有以下三個(gè)條件：第一，必須是由于明顯非外來原因所造成的。第二，必須是非先天性的原因所造成的。第三，必須是由于非長存的原因所造成的。

二、健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)

（一）保險(xiǎn)期限除重大疾病等保險(xiǎn)以外，絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)常為一年期的短期合同。（二）精算技術(shù)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)主要考慮疾病率、傷殘率和疾?。▊麣垼┏掷m(xù)時(shí)間。健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。此外，等待期、免責(zé)期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會(huì)影響最終的費(fèi)率。（三）健康保險(xiǎn)的給付關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”問題，不能一概而論，費(fèi)用型健康保險(xiǎn)適用該原則，是補(bǔ)償性的給付；而定額給付型健康險(xiǎn)則不適用，保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無關(guān)。

（四）經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特殊性健康保險(xiǎn)經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其影響因素遠(yuǎn)較人壽保險(xiǎn)復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)都更嚴(yán)重。此外，健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險(xiǎn)公司很難加以控制。（五）成本分?jǐn)傆捎诮】当ｋU(xiǎn)有風(fēng)險(xiǎn)大、不易控制和難以預(yù)測(cè)的特性，因此，在健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。

（六）合同條款的特殊性健康保險(xiǎn)無需指定受益人，且被保險(xiǎn)人和受益人常為同一個(gè)人。

（七）健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任一般包括戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng)，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導(dǎo)致的疾病、殘廢、流產(chǎn)、死亡等。

三、健康保險(xiǎn)的種類（一）醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。醫(yī)療費(fèi)用是病人為了治病而發(fā)生的各種費(fèi)用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)用，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)就是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的簡稱。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型（1）普通醫(yī)療保險(xiǎn)（2）住院保險(xiǎn)（3）手術(shù)保險(xiǎn)（4）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)

2.醫(yī)療保險(xiǎn)的常用條款

（1）免賠額條款免賠額的計(jì)算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對(duì)每次賠款的數(shù)額；二是全年免賠額，按全年賠款總計(jì)，超過一定數(shù)額后才賠付；三是集體免賠額，針對(duì)團(tuán)體投保而言。

（2）比例給付條款或稱共保比例條款。在大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同中，對(duì)于保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出均有比例給付的規(guī)定，即對(duì)超過免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法。比例給付，既可以按某一固定比例給付，也可按累進(jìn)比例給付。（3）給付限額條款一般對(duì)保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的最高給付均有限額規(guī)定，以控制總支出水平。

（二）疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。通常這種保單的保險(xiǎn)金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險(xiǎn)金額。

1.疾病保險(xiǎn)的基本特點(diǎn)（1）個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn)種，它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。（2）疾病保險(xiǎn)條款一般都規(guī)定了一個(gè)等待期或觀察期，觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。（3）為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。（4）保險(xiǎn)期限較長。（5）保險(xiǎn)費(fèi)可以分期交付，也可以一次交清。

2.重大疾病保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?、暴發(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。（1）按保險(xiǎn)期間劃分①定期重大疾病保險(xiǎn)②終身重大疾病保險(xiǎn)（2）按給付形態(tài)劃分按給付形態(tài)劃分，重大疾病保險(xiǎn)有提前給付型、附加給付型、獨(dú)立主險(xiǎn)型、按比例給付型、回購式選擇型五種。

（三）收入保障保險(xiǎn)

收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，具體是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。

1.收入保障保險(xiǎn)的含義提供被保險(xiǎn)人在殘廢、疾病或意外受傷后不能繼續(xù)工作時(shí)所發(fā)生的收入損失補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)即是收入保障保險(xiǎn)。收入保障保險(xiǎn)一般可分為兩種，一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。

（1）給付方式收入保障保險(xiǎn)的給付一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，每月或每周可提供金額相一致的收入補(bǔ)償。殘疾收入保險(xiǎn)金應(yīng)與被保險(xiǎn)人傷殘前的收入水平有一定的聯(lián)系。在確定最高限額時(shí)，保險(xiǎn)公司需要考慮投保人的下述收入：①稅前的正常勞動(dòng)收入；②非勞動(dòng)收入；③殘疾期間的其它收入來源；④目前適用的所得稅率。

（2）給付期限給付期限為收入保障保單支付保險(xiǎn)金最長的時(shí)間，可以是短期或長期的，因此有短期失能及長期失能兩種形態(tài)。短期補(bǔ)償是為了補(bǔ)償在身體恢復(fù)前不能工作的收入損失，而長期補(bǔ)償則規(guī)定較長的給付期限，這種一般是補(bǔ)償全部殘廢而不能恢復(fù)工作的被保險(xiǎn)人的收入。

（3）免責(zé)期間又稱等待期間或推遲期。是指在殘疾失能開始后無保險(xiǎn)金可領(lǐng)取的一段時(shí)間，即殘廢后的前一段時(shí)間，類似于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的免責(zé)期或自負(fù)額，在這期間不給付任何補(bǔ)償。

2.殘疾的定義殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導(dǎo)致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害遺留。收入保障保險(xiǎn)對(duì)先天性的殘疾不給付保險(xiǎn)金，并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時(shí)，才可以給付保險(xiǎn)金。（1）完全殘廢完全殘廢一般指永久喪失全部勞動(dòng)能力，不能參加工作（原來的工作或任何新工作）以獲得工資收入。

（2）部分殘廢

部分殘廢是與全部殘廢的定義相對(duì)而言，是指部分喪失勞動(dòng)能力。如果我們把全部殘廢認(rèn)為是全部的收入損失，部分殘廢則意味著被保險(xiǎn)人還能進(jìn)行一些有收入的其他職業(yè)，保險(xiǎn)人給付的將是全部殘廢給付的一部分。部分殘廢給付＝全部殘廢給付×（殘廢前的收入－殘廢后收入）/殘廢前的收入

（3）其他給付類型

收入補(bǔ)償保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人的收入損失進(jìn)行有效的補(bǔ)償，通常因條件的不同而具有不同類型。

（四）長期護(hù)理保險(xiǎn)

長期護(hù)理保險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險(xiǎn)人提供