常見心律失常的識別與處理

常見心律失常的識別與處理第一頁，共九十四頁，2022年，8月28日常見心律失常的識別與處理概述常見心律失常的識別與處理練習(xí)題、作業(yè)第二頁，共九十四頁，2022年，8月28日病例

患者男28歲因反復(fù)發(fā)作暈厥2年，夜間發(fā)作為主，外院曾以癲癇治療，后住院診治，發(fā)現(xiàn)發(fā)作時心電圖為室顫。第三頁，共九十四頁，2022年，8月28日護士具備的知識和技能心電圖的基本知識不同類型心律失常的病情觀察抗心律失常藥物的療效觀察惡性心律失常的應(yīng)急處理各類儀器的操作護士快速應(yīng)變能力第四頁，共九十四頁，2022年，8月28日概述-心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

竇房結(jié)

房室結(jié)結(jié)間束希氏束左束右支浦肯野纖維網(wǎng)普通心肌細胞-收縮特殊心肌細胞-自律性、興奮性、傳導(dǎo)性第五頁，共九十四頁，2022年，8月28日心臟沖動起源、頻率、節(jié)律和傳導(dǎo)等出現(xiàn)異常簡而言之：心臟亂跳、快跳、慢跳、不跳概述-心律失常的概念第六頁，共九十四頁，2022年，8月28日概述-分類第七頁，共九十四頁，2022年，8月28日概述-分類心率快慢快速心律失常:期前收縮、心動過速、撲動、顫動緩慢性心律失常：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯第八頁，共九十四頁，2022年，8月28日概述-心電圖心臟機械性收縮之前先產(chǎn)生電激動，心房和心室電激動可經(jīng)人體組織傳到體表，電流的強弱與方向不斷的變動，各體表的電位也不斷的變動，用心電圖機從體表連續(xù)記錄每個心動周期所產(chǎn)生電位曲線。作用：判斷心肌梗死部位診斷心臟擴大、肥厚判斷藥物或電解質(zhì)對心臟的影響判斷人工心臟起搏狀況診斷心律失常具有肯定的價值第九頁，共九十四頁，2022年，8月28日心電圖各波段的組成與意義3大格-0.6秒100次5大格-1秒60次第十頁，共九十四頁，2022年，8月28日P波

形態(tài)及方向：鈍圓形，有時可有輕度切跡P波時間（寬度）﹤0.12秒P波電壓（波幅）﹤0.25mv,﹤0.2mv（胸導(dǎo)）左右心房除極時電位變化第十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日P-R間期時間：正常0.12~0.20秒>0.20秒：見于I°AVB﹤0.12秒：見于預(yù)激綜合征、交界性心律

心房除極開始至心室除極開始的時間第十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日QRS波群時間：0.06—0.10″，﹤0.12″正常人V1到V5導(dǎo)聯(lián)，R波逐漸增高，S波逐漸減低Ｖ１、Ｖ２多呈rS型，R/S﹤1，多無Q波，但可呈QS形V5、V6多呈qRs、qR或R波形，R/S>1I、II、III導(dǎo)聯(lián)一般主波向上 什么是病理性Q波？

Q波：除aVR外其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波寬度﹤0.04″；振幅﹤同一導(dǎo)聯(lián)R波1/4V1一般無Q波,但可呈QS波第十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日S-T段ST段:正常在等電位線上，可有輕度偏移ST段下移：所有導(dǎo)聯(lián)均﹤0.05mvST段上抬：V1~V2﹤0.3mvV3﹤0.5mv,其他導(dǎo)聯(lián)﹤0.1mvQRS波群終點至T波起始第十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日S-T段ST段上移ST段下移第十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日T波

方向：與QRS波群主波方向一致

I、II、V4~V6↑、aVR↓振幅：I、II、V4~V6>1/10R

或>0.1mv。心室快速復(fù)極時電位改變,呈不對稱光滑波第十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日Q-T間期時間：正常0.32″~0.44心率快Q-T短，反之越長QRS波群的起點至T波終末第十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日U波在T波后0.02~0.04″出現(xiàn)其方向大體與T波一致，V3明顯

U波增高見于低血鉀；U波倒置見于心梗、冠心病第十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日如何分析心電圖找出P波，以確定基本節(jié)律測量P-P或R-R間距以確定心率測量P-R間期、Q-T間期、心電軸觀察P、QRS形態(tài)、振幅，各波間關(guān)系及比例注意ST段有無移位，T、U波形態(tài)第十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸—額面六軸系統(tǒng)正常心房激動的方向？正常心房激動的方向與何導(dǎo)聯(lián)最平行？第二十頁，共九十四頁，2022年，8月28日心房激動方向與P波形成的關(guān)系第二十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日胸前導(dǎo)聯(lián)反映水平面的情況第二十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日第一步：找P波有沒有“P”波有“P”波-----規(guī)律?頻率?“P”波波型特點是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便時間:﹤0.12s振幅：肢導(dǎo)聯(lián)﹤0.25mv胸導(dǎo)聯(lián)﹤0.20mv

第二十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日“P”波波型特點是否正常Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便第二十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日如無P波，怎么辦如無P波，查找有無F波及f波選合適的導(dǎo)聯(lián)進行加長記錄，V1導(dǎo)聯(lián)T波低，故F、f波明顯，尤其2：1下傳的房撲注意基線有無不規(guī)則的擺動，有則表明其有撲動（F波）或顫動波（f波），勿將u波誤認(rèn)為是P波。房撲時II,III,aVF的F波多倒置第二十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日第二步：看PR間期

正常值：0.12—0.20Sec第二十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日第三步:看QRS波規(guī)律出現(xiàn)?波型特點是否符合正常

胸導(dǎo)聯(lián):V1V2rS型,V5V6qRs型有無異常Q波時間:正常為0.06～0.10s

振幅：aVR的R波一般不超過0.5mV。

aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。

I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。第二十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日第四步:P波與QRS波之間的關(guān)系

確定每一P波后是否均跟隨一個QRS波群P波與QRS的時間關(guān)系是否固定，兩者是否相互無關(guān)P波與QRS的數(shù)目是否相等每個心動周期的P、QRS、T形是否一致，是偽差、早搏還是逸搏第二十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日第五步:看ST段有否偏移？正常多為一等電位線

ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST壓低：＜0.05mv

第二十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日第六步:看T波

方向：多與QRS波群主波方向一致，

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下

振幅：多

1/10R

第三十頁，共九十四頁，2022年，8月28日第七步:看QT間期

從Q波起點至T波終末代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時間

正常：0.32—0.44s第三十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日竇性心律第三十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日常見心律失常的識別與處理概述常見心律失常的識別與處理練習(xí)題、作業(yè)第三十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日常見心律失常的識別與處理竇性心律失常房性心律失常室性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點第三十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日竇性心律失常竇性心動過速頻率﹥100次/分竇性心動過緩頻率﹤60次/分竇性不齊

P-P間差﹥0.12″。見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)竇性靜止規(guī)則的P-P中突然沒有P波，失去P波時間與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系，其后常有逸搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）明顯而持久的竇性心動過緩（50次/分），不易用藥糾正;多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯；往往出現(xiàn)快-慢綜合癥；常出現(xiàn)竇房結(jié)和房室結(jié)雙結(jié)病變第三十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日竇性心動過速

頻率﹥100次/分第三十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日

竇性心動過速漂亮女孩獨自在漆黑的夜中穿過一片墓地人民路上手機被偷，追小偷10分鐘，未追上搶救落水兒童后得了肺炎暑假去新疆旅游，在沙漠中走了6個小時，沒喝一滴水想到晚上要和從未謀面的網(wǎng)友約會第三十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日竇性心動過速生活方面：美酒＋咖啡，我只要喝一杯；飲茶；尼古丁病理狀態(tài)：發(fā)熱、感染、低血容量、貧血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜鉻細胞瘤藥物作用：兒茶酚胺、阿托品、氨茶堿、抗癌藥（阿霉素）處理：引起竇性心動過速的原因第三十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日竇性心動過緩心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／min。當(dāng)心率過于緩慢（少于40次/min），出現(xiàn)心排血量不足，患者有胸悶、頭暈癥狀。

第三十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日竇性心動過緩生理性健康的青年人、運動員、睡眠狀態(tài)病理性顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減、阻塞性黃疸藥物擬膽堿藥、胺碘酮、β受體阻滯劑、心律平、洋地黃通道阻滯劑第四十頁，共九十四頁，2022年，8月28日

竇性心動過緩的處理首先糾正竇性心動過緩的原因沒有原因的竇性心動過緩則根據(jù)癥狀而定無癥狀：可不治療有癥狀：阿托品、異丙腎上腺素、起搏器植入第四十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日竇性P波突然消失：竇性停搏（竇性靜止）P波形態(tài)正常；一系列P波后出現(xiàn)心電靜止的長間歇，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系；長間歇后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏。第四十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日部分更看不見P波，這是嚴(yán)重的竇性停搏第四十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日

竇性停搏（竇性靜止）病因：迷走神經(jīng)張力過高或頸動脈竇過敏急性心梗竇房結(jié)變性與纖維化腦血管病變應(yīng)用洋地黃等臨床表現(xiàn)：類似于嚴(yán)重的竇性心動過緩。暈厥、阿斯綜合征。第四十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日心房來源心律失常快：房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動慢：房性逸搏（非常少見，略）第四十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇﹤2個正常心動周期代償間歇完全：聯(lián)律間期+代償間歇=2個正常心動周期

由于異位搏動提前出現(xiàn)替代了一個正常的竇性搏動，而在異位搏動之后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇聯(lián)律間期代償間歇代償間歇第四十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日房早的發(fā)生機制局灶局灶提前發(fā)放一次沖動形成另類P波（P’波）局灶的激動方向與竇性顯著不同，因而P波明顯不同激動要經(jīng)過房室交界區(qū)需要消耗時間（至少0.12s），P’R間期至少該有0.12s第四十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日房性早博提前出現(xiàn)的P波與竇性P不同P’-R間期:0.16sP’波后ORS波呈室上性代償間歇不完全P’1.68s1.60s第四十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日

房早的處理無器質(zhì)性心臟病者一般無需治療有器質(zhì)性心臟病者對因治療有嚴(yán)重癥狀者可用藥物治療鎮(zhèn)靜藥β受體阻滯劑心律平第四十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日房速的發(fā)作機制局灶局灶持續(xù)發(fā)放沖動形成的心動過速第五十頁，共九十四頁，2022年，8月28日房性心動過速第五十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日房性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速

頻率150~240次/分，有反復(fù)發(fā)作趨勢

QRS不增寬、不變形節(jié)律絕對勻齊第五十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日心房撲動的發(fā)生機理大折返導(dǎo)致的房性心動過速。折返一直向外發(fā)放沖動，心房一直處于激動狀態(tài)，沒有絲毫停止，心房P波消失，代以鋸齒波（F波）第五十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日請看是P波還是F波

第五十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日此圖R-R間期并不相等

P波消失及F波出現(xiàn)是診斷房撲最重要依據(jù)

第五十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日心房撲動

無正常P波代之連續(xù)規(guī)則的大鋸齒樣F波

F波頻率250-350次/分，一般以2：1-4：1下傳心室律多規(guī)則電復(fù)律、CCB、洋地黃、心律平）第五十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日房顫的發(fā)生機制第五十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日心房顫動

P波消失代之小而不規(guī)則的小f波f波頻率350~600次/分心室律極不規(guī)則第五十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日典型的房顫心電圖沒有P波出現(xiàn)心房f波RR間期絕對不等第五十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日第六十頁，共九十四頁，2022年，8月28日

房速、房撲、房顫的治療病因治療是否有器質(zhì)性心臟病是否有引起其發(fā)作的其他疾病甲亢、嗜鉻細胞瘤等發(fā)作時治療不發(fā)作時預(yù)防治療第六十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日

心室來源的心律失?？欤菏倚栽绮倚孕膭舆^速心室撲動心室顫動慢：室性逸搏、心室停搏第六十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日提前出現(xiàn)的寬QRS波，前面沒有P波（不可能是房早），寬QRS波前后附近沒有P波（不是交界性早搏）這是室性早搏（二聯(lián)律）第六十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日室性早搏診斷要點提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時限通常超過0.12秒，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；早搏之前無與其相關(guān)的P波；可能右逆行性P‘波，位于RS波群之后，RP'>0.20秒；代償期多呈完全性。第六十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日各種期前收縮鑒別表

P波P-R間期QRS形態(tài)代償間歇房性早搏異形P波正常或延長正常形態(tài)不完全室性早搏無相關(guān)性P波--------寬大畸形完全第六十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日室性早搏惡性室性早搏RonT室性早搏

第六十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日此室性早搏好像更嚴(yán)重第六十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日室性早搏室性早搏成對的室早多源性室早第六十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日此室性早搏更嚴(yán)重連發(fā)的室早=室速室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者不怕，寬QRS心動過速中80％以上為室速，除顫吧，用胺碘酮吧！第六十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日陣發(fā)性室速增寬畸形的QRS波圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)性室性心動過速第七十頁，共九十四頁，2022年，8月28日這比室速還厲害，典型的心室撲動

怎么辦？各導(dǎo)聯(lián)無P波QRS－T波群無法分辨代之以正弦型的大撲動波頻率200～250次/分第七十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日這最厲害，典型的心室顫動，怎么辦？QRS-T波群完全消失，現(xiàn)大小不等且不勻齊的低小顫動波頻率200~250次/分第七十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日室性逸搏第七十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日

房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯第七十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日P-R間期

正常值：0.12—0.20Sec第七十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日

一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期>0.20s，每個P后都有R第七十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期逐漸延長，直至一個P后無R第七十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常第七十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期恒定，部分P后無R第七十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日三度房室傳導(dǎo)阻滯P和R毫無關(guān)系，P>R第八十頁，共九十四頁，2022年，8月28日特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))三度房室傳導(dǎo)阻滯第八十一頁，共九十四頁，