尿毒癥難治性高血壓一例分享

尿毒癥難治性高血壓一例分享第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日概述病例分析

小結(jié)內(nèi)容第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日美國，日本，西班牙，伊朗，臺灣的患病率均超過10%王海燕教授：中國慢性腎臟病患病率的橫斷面調(diào)查

PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey.Lancet2012;379:815–822CKD(eGFR<60+白蛋白尿)患病率:10.8%中國成人中約有1.19億CKD患者CKD的知曉率:12.5%CKD:超過10%的發(fā)病率

——全球性的挑戰(zhàn)第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日CKD1期CKD2…4期ESRDCVD高血壓高血壓高血壓高血壓高血壓CKD：慢性腎臟疾病ESRD：終末期腎病CVD：心血管疾病(除外高血壓)高血壓加速CDK進(jìn)展第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日合并高血壓患者比例(%)93%87%63%02040608010074%54%血管性腎病糖尿病腎病多囊腎病慢性腎小球腎炎慢性間質(zhì)腎炎多數(shù)CKD患者合并高血壓NataliaRidao,etal.NephrolDialTransplant(2001)16[Suppl]:70-73.多種類型的CKD患者高血壓發(fā)生率均達(dá)50%以上50%多數(shù)CKD患者合并高血壓第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日ClinJAmSocNephrol6:1385–1392,2011.doi:10.2215/CJN.10271110基準(zhǔn)（無糖尿病、腎?。┠I病糖尿病糖尿病+腎病心肌梗死累積發(fā)生率%時間（年）總共423例患者，其中CKD患者中合并糖尿病100例，不合并糖尿病168例，非CKD患者中有糖尿病29例，無糖尿病126例，前瞻性觀察糖尿病、腎病發(fā)生心血管事件的風(fēng)險，隨訪時間為10年。CKD患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險高第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.患者比例(%)10204060死于心血管疾病死于腎衰竭58%19%心血管事件是CKD患者首位死亡原因第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日CRSⅣ（慢性腎心綜合征）導(dǎo)致心功能不全、心肌肥大和/或心血管事件危險性增加ChronicRoncoC,etal;EurHeartJ2010;31:703–711.Ⅳ型CRS第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日J(rèn)NC8高血壓指南ESC/ESH高血壓指南K/DOQI控制血壓達(dá)標(biāo)CKD合并高血壓治療目標(biāo)一第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日高血壓合并慢性腎病患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要聯(lián)合使用多種降壓藥物K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南CKD高血壓患者需聯(lián)合降壓第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日J(rèn)NC8高血壓指南ESC/ESH高血壓指南K/DOQI控制血壓達(dá)標(biāo)CKD合并高血壓需聯(lián)合用藥高血壓合并慢性腎病患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要聯(lián)合使用多種降壓藥物第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日ARB+ACEI？腎性高血壓聯(lián)合治療策略？RASI+利尿劑CCB+RASI優(yōu)化聯(lián)合治療第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日概述病例分享

小結(jié)內(nèi)容第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享14

患者，男性，50歲，干部主訴：維持血透1年余，胸悶、氣短1月，加重1天現(xiàn)病史：1年前因糖尿病腎病、慢性腎功能不全急性加重開始血透，目前每2周5次HD，每月1次HDF，近1月因胸悶、氣短多次臨時加透，透析間期干體重增加約3kg，尿量500-700ml/d，血壓150/80mmHg左右既往史：糖尿病病史15年，血糖控制不良，視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變突出，高血壓病史10年，多種降壓藥物聯(lián)合使用血壓控制不良，多次因高血壓危象、急性左心衰搶救治療第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享15查體：血壓150/80mmHg，慢性病容，貧血貌，眼瞼無水腫，雙眼僅有光感，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心界擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，雙下肢無水腫，四肢淺感覺減退，左前臂內(nèi)瘺通暢檢查：血常規(guī):WBC3.47×109/L，N65.7%，HB71g/L腎功：BUN29.8mmol/L，CREA1009umol/L，CO226.2mmol/L

電解質(zhì)：鉀4.1mmol/L，鈉143mmol/L，鈣2.38mmol/L、磷1.48mmol/L

血氣：PH7.41，PCO230mmHg，PO2

36mmHg，SO271%、BE-5.1肌紅蛋白0.18ug/L，肌鈣蛋白142ug/L、BNP2874pgml第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享16檢查：ALD695nmol/L、CORT0.245nmol/L

AT-ⅠB(基礎(chǔ))2.0ng/L*s、AT-ⅡB(基礎(chǔ))109ng/LPTH9.5pmol/L

甲狀腺功能、尿/便常規(guī)、痰培養(yǎng)、腫瘤組合免疫全項均陰性第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享17檢查：心電圖：動態(tài)心電圖：動態(tài)血壓心臟超聲胸片胸部CT第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享18病例特點

第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享19病因分析

1、容量負(fù)荷

2、交感活性3、RAS系統(tǒng)激活4、糖尿病：血管病變、炎癥介質(zhì)、微炎癥5、EPO使用6、血管鈣化

第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享20分析思路

---高血壓原因

---合理用藥

---并發(fā)癥

---禁忌癥第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享21

一般治療

控制干體重限制鈉水?dāng)z入情緒疏導(dǎo)合理飲食加強(qiáng)生活護(hù)理第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享22

透析處方

急診CVVHDF每周3次HD每月2次HDF第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享23呼吸感染調(diào)整血糖、控制感染情緒波動血壓波動抗焦慮、情緒疏導(dǎo)

胃腸道功能紊亂營養(yǎng)神經(jīng)、支持對癥血壓控制不良，硝普鈉累計使用近1月

第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享24降壓治療CCB：長效（拜新同)+短效（硝苯地平、據(jù)血壓調(diào)整服用頻次）ARB：厄貝沙坦β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾（心衰改善后緩慢遞加劑量）α受體阻滯劑：特拉唑嗪

血壓控制不理想硝普鈉持續(xù)靜推第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日病例分享合理用藥

心力衰竭：β受體阻滯劑心肌缺血：短效ＣＣＢ