醫(yī)院手術(shù)分級及醫(yī)師授權(quán)管理制度

醫(yī)院手術(shù)分級及醫(yī)師授權(quán)管理制度

為了加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)管理，明確各級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作的權(quán)限，預(yù)防醫(yī)療差錯的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、衛(wèi)生部及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，制定本制度。

一、手術(shù)分級

根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：

一級手術(shù)：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。指普通常見的2人可完成的小手術(shù)，小面積清創(chuàng)縫合，如：單純性修補(bǔ)術(shù)、體表良性腫瘤切除術(shù)、人流術(shù)、清宮術(shù)、闌尾摘除術(shù)等。很多一類手術(shù)可在門診手術(shù)室完成。

二級手術(shù)：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。指需3-4人共同完成的中等手術(shù)，如：胃大部分切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)等。二類手術(shù)應(yīng)在住院部手術(shù)室完成。是住院治療較多的一種類型。

三級手術(shù)：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。指疑難、重癥手術(shù)和需5人以上人員共同完成的大手術(shù)。各種門脈高壓癥的分流術(shù)、肝葉切除術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)、各種顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、巨大腫瘤切除術(shù)等屬此類。

四級手術(shù)：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限和臨床工作經(jīng)驗，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)范圍為外科、五官科、口腔、婦產(chǎn)科。

(一)住院醫(yī)師：

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(二)主治醫(yī)師：

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。

(三)副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可逐步參與一、二級手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

(八)對技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，或經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組討論、評估，科主任上報醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會辦公室，認(rèn)可授權(quán)后方能開展相應(yīng)手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

(一)常規(guī)手術(shù)

1、一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上、科主任或科主任授權(quán)的醫(yī)療組長審批，手術(shù)通知單報科主任簽字。二級手術(shù)：由科主任或副主任醫(yī)師（及以上）審批簽發(fā)手術(shù)通知單。

3、三級手術(shù)：由科主任或副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。科主任應(yīng)會同副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師對病情進(jìn)行核查，組織術(shù)前討論，決定手術(shù)方案等項。

4、四級手術(shù)：危險性較大手術(shù)、診斷未確定且病情危重又必須行探查的手術(shù)、年齡大于70歲以上的手術(shù)，由科主任審批簽發(fā)手術(shù)通知單，必要時報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長，由業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案。5、手術(shù)通知單和麻醉科審核：凡進(jìn)入手術(shù)室的擇期手術(shù)及正常上班期間的急診手術(shù)需由科主任在手術(shù)通知單上簽字，以便統(tǒng)一安排，非正常上班期間急診手術(shù)由有權(quán)限的二線醫(yī)師負(fù)責(zé)安排，特殊情況應(yīng)向科主任報告。擇期手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前一天科主任開具手術(shù)通知單送到麻醉科，麻醉科執(zhí)行術(shù)前查房并做好病歷記錄。6、手術(shù)室應(yīng)對手術(shù)決定者權(quán)限及參術(shù)人員資格進(jìn)行審核，不符合規(guī)定者有權(quán)不安排手術(shù)，并向醫(yī)務(wù)科報告。對麻醉方式經(jīng)檢查病人后如有不同意見，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商討論或提出暫緩手術(shù)意見，以確保手術(shù)質(zhì)量與安全。

(二)特殊手術(shù)

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

2、重大手術(shù)

對醫(yī)院界定的重大手術(shù)，必須按照《重大手術(shù)報告審批制度》的規(guī)定進(jìn)行上報審批，獲準(zhǔn)后方可實施手術(shù)。

3、急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬重大手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告上級醫(yī)師，必要時向科主任匯報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，醫(yī)務(wù)科備案。

4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

（1）一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。（2）高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)提交院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會和倫理委員會審議通過后方可實施（按醫(yī)院新技術(shù)新項目審批程序）。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。（3）開展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)（限制類、重點(diǎn)監(jiān)管類醫(yī)療技術(shù)）時，需要報醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會進(jìn)行質(zhì)量安全評估，必要時申請第三方機(jī)構(gòu)（市級醫(yī)療質(zhì)量控制中心）進(jìn)行評估，醫(yī)務(wù)科備案。

5、高風(fēng)險手術(shù)高風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。邀請外院專家會診手術(shù)，或本院醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《會診制度》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

五、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)程序（一）醫(yī)師取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，完成規(guī)定手術(shù)例數(shù)（10例）后，填寫《手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請表》，注明完成手術(shù)名稱及數(shù)量，撰寫手術(shù)體會，內(nèi)容包括對手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)步驟的認(rèn)識等，填寫《手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請表》（表1），交科主任。（二）科主任組織相關(guān)專家對其手術(shù)能力進(jìn)行考核，填寫《醫(yī)院手術(shù)分級管理考核表》（附件3），科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對申請人實際工作能力進(jìn)行評估，簽署評估意見后上報醫(yī)務(wù)科。（三）醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)師實際手術(shù)能力，參考手術(shù)級別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位等，審核醫(yī)師《手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請表》、《醫(yī)院手術(shù)分級管理考核表》及技術(shù)檔案，審核合格的授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并備案。（四）醫(yī)師申請開展科室目錄以外的手術(shù)及科室近三年未開展的手術(shù)，需提供進(jìn)修證明或者科室手術(shù)能力評估報告，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核授權(quán)，醫(yī)務(wù)科備案，列入重點(diǎn)監(jiān)管類手術(shù)進(jìn)行監(jiān)管。如屬急診手術(shù)，醫(yī)師報告上級醫(yī)師、科室主任，科室主任評估其手術(shù)能力，能獨(dú)立完成手術(shù)的，科主任授權(quán)并上報醫(yī)務(wù)科備案，在《醫(yī)院手術(shù)動態(tài)管理表》（表2）注明。六、權(quán)限管理

(一)手術(shù)人員資格權(quán)限按照衛(wèi)計委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行動態(tài)管理。

(二)手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

(三)除正在進(jìn)行的手術(shù)需請示上級醫(yī)師指導(dǎo)情況之外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給患者查房或會診、未參加術(shù)前討論，而直接參加手術(shù)。對違反本管理辦法超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究科室負(fù)責(zé)人和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，將嚴(yán)格按照《醫(yī)院醫(yī)患糾紛處理辦法》追究相關(guān)人員責(zé)任。（四）擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸血時，其手術(shù)級別相應(yīng)提升一級。

七、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務(wù)科履行監(jiān)督、檢查職責(zé)。按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動態(tài)管理；不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目中。（二）在審核與監(jiān)督管理過程中發(fā)現(xiàn)下列情形的應(yīng)給予復(fù)評和取消、降低操作權(quán)限的處理：1、在手術(shù)中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法律、法規(guī)行為的。2、超出其專業(yè)能力開展手術(shù)，給患者造成損害的。3、臨床使用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)的。4、違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定擅自使用新的醫(yī)療技術(shù)的。5、臨床應(yīng)用未經(jīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)的。6、通過醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核的醫(yī)師不具備醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的。7、違反醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定的（三）手術(shù)醫(yī)師發(fā)生二級以上醫(yī)療事故，給予暫?；蚪档褪中g(shù)權(quán)限的處理，半年以后經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會重新審核再予授權(quán)或取消其相應(yīng)資職。(四)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)及規(guī)章制度，醫(yī)院各級醫(yī)師要嚴(yán)格落實此制度，不能超越。各手術(shù)科室未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。

(五)各科室主任根據(jù)各科的實際情況，組織科室人員進(jìn)行討論，初步確定每一位手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級別，報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會討論通過，記入醫(yī)師個人技術(shù)檔案。

(六)科主任依據(jù)此制度，嚴(yán)格加強(qiáng)科室管理，每位手術(shù)醫(yī)師必須根據(jù)各自的手術(shù)級別開展手術(shù)。

(七)對于工作能力較強(qiáng)，能夠勝任高一級醫(yī)師手術(shù)的醫(yī)師，必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，完成此手術(shù)10例以上，由個人提出申請，科室討論，形成書面材料報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核授權(quán)后，方可實施此類手術(shù)，并記入個人技術(shù)檔案（如果沒有通過者，半年后可再由本人提出申請）。

(八)對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上因手術(shù)造成醫(yī)療糾紛或手術(shù)效果不理想的人員，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會專家組討論后，停此類手術(shù)并降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并由醫(yī)務(wù)科備案；重新恢復(fù)手術(shù)級別，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會考核、裁定。

(九)若遇緊急特殊情況，醫(yī)師超范圍開展與本人級別不相稱的手術(shù)，需請上級醫(yī)師會診，或經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)院總值班）、分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后進(jìn)行。如遇特殊情況或急診手術(shù)時，應(yīng)積極搶救病人，并同時報醫(yī)務(wù)科（醫(yī)院總值班）備案，搶救結(jié)束后補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)。

(十)各科室在執(zhí)行該規(guī)范的過程中，可根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求和本科室手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平，儀器、設(shè)備條件經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用