四大生命體征與臨

四大生命體征與臨床長(zhǎng)沙市友仁醫(yī)院內(nèi)科住院部秦澤宇

2014.02.13.長(zhǎng)沙市友仁醫(yī)院內(nèi)科住院部秦澤宇2014.02.13.1目錄一）、體溫二）、呼吸三）、脈搏四）、血壓五）、病情判斷2四大生命體征與臨床第一部分內(nèi)容體溫3學(xué)習(xí)目的①拓展有關(guān)體溫的知識(shí)面；②引起臨床工作的高度重視；③及時(shí)做出正確的病情判斷；④正確制訂完善的治療計(jì)劃。4首要問(wèn)題活人與死人有什么區(qū)別？51、四大生命體征2、瞳孔、神志3、腦電圖、心電圖等。6次要問(wèn)題什么是尸冷？什么是尸僵？什么是尸斑？7尸冷

條件死亡時(shí)間尸體溫度原理公式89定義：

正常體溫不是一個(gè)具體的溫度點(diǎn)，而是一個(gè)溫度范圍。機(jī)體深部的體溫較為恒定和均勻，稱深部體溫；而體表的溫度受多種因素影響，變化和差異較大，稱表層溫度。臨床上所指的體溫是指平均深部溫度。一般以口腔、直腸和腋窩的體溫為代表，其中直腸體溫最接近深部體溫。

10正常值：1、口測(cè)法測(cè)5分鐘，正常值36.3－37.2℃。此方法不能用于嬰幼兒和神志不清者。2、肛測(cè)法測(cè)5分鐘，正常值：36.5~37.7℃（比口腔溫度高0.3-0.5℃）。多用于嬰幼兒及神志不清者。3、腋測(cè)法測(cè)10分鐘，正常值36.0℃-37.0℃。為最常用的體溫測(cè)定方法。11簡(jiǎn)介人體內(nèi)部的溫度稱體溫。保持恒定的體溫，是保證新陳代謝和生命活動(dòng)正常進(jìn)行的必要條件。體溫是物質(zhì)代謝的產(chǎn)物。12三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在氧化過(guò)程中釋放的能量，其中50%左右的能量變?yōu)轶w熱以維持體溫，并以熱能的形式不斷散發(fā)于體外；另有45%的能量轉(zhuǎn)移到三磷酸腺苷（ATP）的高能磷酸鍵中，供機(jī)體利用。機(jī)體利用的最終結(jié)果仍轉(zhuǎn)化為熱能散出體外。這就是產(chǎn)生體溫的由來(lái)。13正常人的體溫相對(duì)恒定的，它通過(guò)大腦和丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用，使產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。在正常生理狀態(tài)下，體溫升高時(shí)，機(jī)體通過(guò)減少產(chǎn)熱和增加散熱來(lái)維持體溫相對(duì)恒定；反之，當(dāng)體溫下降時(shí)，則產(chǎn)熱增加而散熱減少，使體溫仍維持在正常水平。14每日早晚、人體各個(gè)部位及男女之間的體溫均存在著差異。人體正常體溫有一個(gè)較穩(wěn)定的范圍，但并不是恒定不變的。15一天之中，清晨2～5時(shí)體溫最低，下午5～7時(shí)最高，但一天之內(nèi)溫差應(yīng)小于0.8℃。如果人體與外界之間存在溫度差，就會(huì)產(chǎn)生熱傳遞。寒痹的病人對(duì)熱傳遞特別敏感，也因此被人們說(shuō)笑為“天氣預(yù)報(bào)”。一個(gè)寒痹的病人，很容易感覺(jué)到低溫對(duì)患處的熱傳遞。比如：大腿、小腿、臀部、腰部、肩部等。16經(jīng)常暴露在外受寒的部位，因寒性重濁，主凝滯，所以經(jīng)過(guò)的血流緩慢，局部營(yíng)養(yǎng)供給下降，代謝產(chǎn)物特別是酸性代謝如乳酸等堆積，產(chǎn)生冷痛、酸脹等臨床癥狀。中醫(yī)認(rèn)為：“寒者熱之”。治療上可以采取局部熱敷。熱敷物溫不需要太高，有時(shí)候就靠手掌。由于局部血管神經(jīng)的病變，局部溫覺(jué)差，很容易形成燒傷。17另外，女子體溫一般較男子高0.35℃左右。女子體溫在經(jīng)期亦有些許變化。有時(shí)候痹病患者對(duì)于異性的體溫溫煦特別敏感，靠近那么一點(diǎn)點(diǎn)的體溫，都會(huì)對(duì)患處的痹癥有明顯的感覺(jué)。臨床上可以利用睡伴（如性伴、子孫等）的體溫對(duì)痹病患者進(jìn)行局部熱敷治療。局部保溫也就更加重要。18女性較男性稍高，女性在月經(jīng)前期和妊娠早期輕度升高，排卵期較低，這種波動(dòng)主要與孕激素分泌周期有關(guān)，女性的體內(nèi)脂肪較男性為高這也應(yīng)該是一個(gè)原因。臨床上利用女性的這一生理特點(diǎn)進(jìn)行基礎(chǔ)體溫測(cè)定，對(duì)有無(wú)排卵的功血或月經(jīng)進(jìn)行鑒別診斷。19新生兒體溫易受外界溫度的影響而發(fā)生變化。因?yàn)樾律鷥褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，皮膚汗腺發(fā)育又不完全，從而體溫調(diào)節(jié)功能較差，容易波動(dòng)。兒童代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于代謝率低，故體溫偏低。20人體正常體溫范圍示意圖21一般清晨2－6時(shí)體溫最低，下4－8時(shí)體溫最高，其變動(dòng)范圍約在0.5-1℃之間。這種晝夜有規(guī)律的波動(dòng)，是由于人們長(zhǎng)期的生活方式如活動(dòng)、代謝、血液循環(huán)等相應(yīng)的周期性變化所形成的。而長(zhǎng)期從事夜間工作者，周期性波動(dòng)則出現(xiàn)夜間體溫升高，日間體溫下降的情況。22情緒激動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)興奮，運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌收縮，均可使體溫略有升高。此外，外界氣溫的變化，進(jìn)食等均可使體溫產(chǎn)生波動(dòng)。23發(fā)熱的分類①局部發(fā)熱。比如：炎癥：局部的紅腫熱痛、燒心等；五心煩熱、陰虛發(fā)熱等；痛風(fēng)等。②全身發(fā)熱。24全身發(fā)熱的分度：

1）、低熱：37.4℃——38℃2）、中熱：38.1℃——39℃3）、高熱：39.1℃——41℃4）、超高熱：＞41℃25發(fā)熱的病程分類急性發(fā)熱長(zhǎng)期發(fā)熱長(zhǎng)期低熱26急性發(fā)熱熱程在2周以內(nèi)的發(fā)熱稱為急性發(fā)熱。其原因很多，絕大多數(shù)屬于感染，尤以呼吸道、泌尿道和消化道感染最為常見(jiàn)。因?yàn)檫@些系統(tǒng)與外界相通，最易遭受病原體的侵襲。27長(zhǎng)期“不明原因”的中高熱系指發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)38.3℃，經(jīng)過(guò)至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病，稱為“原因不明”發(fā)熱（feveofunknownorigin,FUO).主要有感染、惡性腫瘤與結(jié)締組織-血管性疾病疾病三大類，共約占長(zhǎng)期發(fā)熱病因的80％——90％。28長(zhǎng)期低熱系指口腔溫度在37.5℃——38.4℃，持續(xù)4周以上者。在高溫車間的紡織女工中，有長(zhǎng)期發(fā)熱可達(dá)10％以上。長(zhǎng)期低熱由感染性疾病引起者占40％，非感染性疾病占57％，原因不明者占3％。長(zhǎng)期低熱的原因可分為器質(zhì)性與功能性兩大類。29超高熱危象：

是指過(guò)高熱若不及時(shí)處理，使腦、心、腎等重要器官受到嚴(yán)重?fù)p害，出現(xiàn)抽搐、昏迷、休克、出血、心衰、肺衰、腎衰等危及生命的狀態(tài)。30超高熱危象的識(shí)別與診斷1、中暑與日射病2、腦部疾?。喝鐕?yán)重腦外傷、腦出血、腦炎與腦腫瘤等3、輸血、輸液污染引起嚴(yán)重致熱源反應(yīng)與膿毒癥4、麻醉藥引起的惡性高熱5、臨終前高熱31不論病因如何，超高熱對(duì)細(xì)胞膜與細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)有直接損害作用，當(dāng)深部體溫＞41℃時(shí)細(xì)胞線粒體的氧化磷酸化出現(xiàn)障礙，可引起永久性腦損害；42——43℃持續(xù)數(shù)分鐘細(xì)胞會(huì)陷入不可逆的損害，涉及全身各種細(xì)胞，尤以腦、心、肝、腎的變化最為突出。容易造成腦水腫、顱高壓、抽搐、昏迷、各重要臟器損害、DIC等多臟器功能衰竭。32超高熱的診斷要點(diǎn)1、超高熱：體溫＞41℃是超高熱危象的必有表現(xiàn)2、超高熱時(shí)伴有多臟器功能受損害的表現(xiàn)：①心血管系統(tǒng)：低血壓休克、心功能不全與心律失常等。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)：體溫越高對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害越重，33

34超高熱的原發(fā)病的表現(xiàn)：如：中毒性菌痢的腹瀉、膿血便；乙腦時(shí)的抽搐、昏迷等35處理原則支持治療超高熱危象的處理對(duì)癥處理抗生素的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用診斷性治療隨訪觀察36支持治療

患者出現(xiàn)神志改變、呼吸窘迫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等危及生命的癥狀與體征時(shí)，立即實(shí)施監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、氣道管理、補(bǔ)液以及氧療，必要時(shí)予以呼吸支持治療。37對(duì)癥處理物理降溫：

冷敷、冰敷：我講是局部，不是全身。全身的汗腺分布于體表：大汗腺分布于腋窩，小汗腺分布于體表皮膚。人體散熱有三種方式，即輻射、對(duì)流、蒸發(fā)。蒸發(fā)又分為顯性蒸發(fā)和非顯性蒸發(fā)。汗腺是人體散熱的主要組織器官，是人體散熱方式----顯性蒸發(fā)的途徑。38中醫(yī)認(rèn)為：寒主凝滯?，F(xiàn)代物理學(xué)亦認(rèn)為：熱脹冷縮。所以，體表大血管的局部冷敷是以對(duì)流形式進(jìn)行的人體降溫，這是正性作用；但是，全身冷敷恰恰使汗腺處于關(guān)閉狀態(tài)，反而抑制了人體的另一種散熱方式----顯性蒸發(fā)，這是負(fù)性作用。中醫(yī)認(rèn)為這樣做容易導(dǎo)致熱閉證（即閉痧），長(zhǎng)久下去就是危候，治療必須解表發(fā)汗。39老百姓都知道：發(fā)燒的時(shí)候不能泡冷水，只能洗熱水澡；發(fā)燒了要出汗，出了汗也就退燒了。所以發(fā)燒了他們會(huì)采?。菏朝煟撼砸恍┛梢詭椭l(fā)汗的熱湯，包括紫蘇、蔥白、生姜、辣椒、芫荽（香菜）等；運(yùn)動(dòng)療：跑步、農(nóng)活等；物理療：蒙被取汗。40中醫(yī)認(rèn)為：“寒者熱之”；“汗而發(fā)之”。當(dāng)外界溫度過(guò)低于人體溫的時(shí)候，我們會(huì)因寒而致病，即外感風(fēng)寒證。其中有一候就是畏寒。中醫(yī)將“畏寒”描敘為：“雖近烈火而不減，雖處密室仍惡也”。感寒初期，惡寒重而發(fā)熱輕，這是“真寒假熱”證，治療以散寒為主清熱為輔；如果治療不理想就會(huì)轉(zhuǎn)化為“真熱假寒”證，臨床上進(jìn)入了高熱階段，治療上當(dāng)然也就轉(zhuǎn)化為退熱為主。中醫(yī)認(rèn)為，把燒（燒就是病因）控制了，這個(gè)病也就好了。41“汗而發(fā)之”的原則1、①“啜熱稀粥一升余”：蓋熱粥為水谷之物，使汗有源。②“無(wú)津不做汗”，津指津液，熱為陽(yáng)邪，其性炎熱，易灼傷津液，既然使汗無(wú)源，不可再傷津液，否則易致亡陰危候。③“溫覆取汗”。④“遍身（zhé)微似有汗者益佳，不可令如水流漓”、⑤“一服汗者，停后服”。422、以上原則出自《傷寒論》第13條（桂枝湯）、第39條（大青龍湯），也是我們使用解熱鎮(zhèn)痛藥（安乃近、賴氨匹林、氨基比林、尼美舒利、布洛芬混懸液等）的原則。如果我們用足了藥量還沒(méi)有退熱，就要考慮其它因素：酸血癥、抗生素、抗病毒藥、散熱因素等，治療上采取其它方法：比如醇浴。4325％-50％的酒精擦浴以75%酒精或者是無(wú)水酒精一定兌溫水至25-35%的濃度最高不超過(guò)50％后，再擦兩邊的頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肘動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈，也可以輕輕各拍打并注意保暖。背部可以少擦。注意：這些都是表淺的大動(dòng)脈，通過(guò)這些大動(dòng)脈的對(duì)流散熱，降低體內(nèi)的深部體溫。443、藥物降溫：可采用口服或肌注藥物。4、高熱患者可短期運(yùn)腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松5-10mg靜注或肌注。45冬眠療法如果患者仍然處于超高熱狀態(tài)，為了挽救患者的生命，我們可以采取冬眠療法：哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，混合靜脈持續(xù)泵入。冬眠療法就是采取全身冰敷或者是睡冰床。46抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用對(duì)感染病例早期抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用是有益的。如覆蓋Gˉ和G+、厭氧菌的廣譜抗生素。47葡萄球菌耐藥

20世紀(jì)60年代以前青霉素曾是治療葡萄球菌最有效的抗生素，而目前上海和北京地區(qū)臨床分離株中約90%由于產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(青霉素酶)而對(duì)青霉素耐藥。60年代初發(fā)現(xiàn)的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)對(duì)臨床用β-內(nèi)酰胺類均耐藥，80年代慶大霉素還是治療MRSA感染的有效藥物，目前MRSA對(duì)慶大霉素的耐藥率已經(jīng)超過(guò)50%。4880年代末葡萄球菌對(duì)氟喹諾酮類高度敏感，曾作為治療MRSA（耐甲氧西林金葡菌）感染的保留用藥，但現(xiàn)在80%以上的MRSA和MRSE（表皮葡萄球菌）對(duì)氟喹諾酮類耐藥。凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性與金黃色葡萄球菌相似，除萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等糖肽類和利福平外，大醫(yī)院中臨床分離株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率＞50%。491996年日本分離到兩株對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌以來(lái)，美國(guó)和法國(guó)均有一些病例發(fā)現(xiàn)。我國(guó)目前尚未見(jiàn)報(bào)道，但值得關(guān)注。與有些細(xì)菌耐藥株毒力降低不同，MRSA與MSSA具有同等致病性。50葡萄球菌耐藥機(jī)制有：

1、產(chǎn)生滅活酶和修飾酶：葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶可破壞多種青霉素類抗生素，產(chǎn)酶量高的某些菌株可表現(xiàn)為對(duì)苯唑西林耐藥。產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶可滅活氨基糖苷類，使菌株表現(xiàn)為對(duì)氨基糖苷類耐藥。葡萄球菌還可產(chǎn)生乙酰轉(zhuǎn)移酶滅活氯霉素而使其耐藥。512、靶位改變：青霉素結(jié)合蛋白(penicillin-bindingprotein，PBP)是葡萄球菌細(xì)胞壁合成的轉(zhuǎn)肽酶，葡萄球菌有4種PBP，甲氧西林耐藥葡萄球菌的染色體上有mecA基因，編碼產(chǎn)生一種新的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，PBP2a與β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力低，能在高濃度β-內(nèi)酰胺類環(huán)境中維持細(xì)菌的胞壁合成，使細(xì)菌表現(xiàn)為耐藥。522、靶位改變：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布簡(jiǎn)稱為MRSA和MRSE，其耐藥機(jī)制相同，這些耐藥菌除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，同時(shí)對(duì)喹諾酮類、四環(huán)素類、某些氨基糖苷類抗生素、氯霉素、紅霉素、林可霉素耐藥率也很高(＞50%)；53

2、靶位改變：

DNA旋轉(zhuǎn)酶靶位改變和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ變異是葡萄球菌對(duì)喹諾酮類耐藥的主要機(jī)制。此外，葡萄球菌還可改變磺胺藥等葉酸抑制劑、利福平、莫匹羅星、大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類等的作用靶位而對(duì)這些抗菌藥耐藥。54傷寒桿菌圖片551、傷寒桿菌耐藥

傷寒桿菌耐藥的多重性耐氯霉素的傷寒菌株自1950年以來(lái)已有散在流行的報(bào)道，1972年后在國(guó)外某些地區(qū)突然發(fā)現(xiàn)自病人分離的傷寒菌株對(duì)氯霉素(CM)耐藥率分別高達(dá)46%和92%。這些病人應(yīng)用CM不僅療效差,且血培養(yǎng)仍屬陽(yáng)性。

56我國(guó)自1985年開始在許多地區(qū)相繼發(fā)生傷寒流行，強(qiáng)度大，病情重，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，應(yīng)用多種抗生素治療無(wú)效，復(fù)發(fā)率和病死率高。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，其優(yōu)勢(shì)菌株為耐氯霉素μi型傷寒菌株，耐藥譜與噬菌體相似耐藥R結(jié)粒性質(zhì)一致，很可能具有同源性，并成為近年來(lái)我國(guó)大范圍內(nèi)流行和蔓延的生物學(xué)基礎(chǔ).。572、耐藥譜包括：氯霉素(CM)、慶大霉素(GM)、鏈霉素(SM)、磺胺(SN)和氨芐青霉素(AM)等。鄭慶斯報(bào)道93株傷寒桿菌全部耐藥：耐CM菌株占12.7%；耐SN菌株占87.3%；耐Co·SMZ菌株占43.6%。58輸液反應(yīng)

輸液反應(yīng)是臨床采用輸液療法時(shí)出現(xiàn)的各種非治療效應(yīng),引起輸液反應(yīng)的因素很復(fù)雜,不單是藥品質(zhì)量問(wèn)題,而是多種因素的綜合表現(xiàn)。59輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱反應(yīng)2、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重3、靜脈炎4、空氣栓塞601、輸液熱的原因

發(fā)熱是輸液中常見(jiàn)的一種反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)（包括致熱源、死菌、游離菌體蛋白和非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無(wú)機(jī)物質(zhì)）而引起，多由于輸液瓶清潔滅菌不完善或被污染、輸入的溶液或藥物制品不純，消毒保存不良，或橡皮膠管表層附著硫化物等所致。

612、輸液熱的癥狀表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，輕者發(fā)熱常在38℃左右,于停止輸液數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常.嚴(yán)重者,初起寒戰(zhàn),繼之高熱達(dá)40--41℃,并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀。623、輸液熱的防治

1、輕者減慢滴注速度，注意保暖，針剌合谷、內(nèi)關(guān);重者停止輸液，對(duì)癥處理，如物理降溫。必要時(shí)給予抗過(guò)敏藥物或激素治療。

2、輸液用具作好去除熱源的處理。63輸液反應(yīng)之循環(huán)負(fù)荷過(guò)重

肺水腫是由于輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重而引起。癥狀：病人突然出現(xiàn)呼吸困難，氣促、咳嗽，泡沫痰或血性泡沫痰，嚴(yán)重時(shí)稀痰液可從口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕啰音。64輸液反應(yīng)之靜脈炎65靜脈炎是由于長(zhǎng)期輸注濃度過(guò)高、剌激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時(shí)間太長(zhǎng)，而旨起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)，也可因在輸液過(guò)程中，無(wú)菌操作不嚴(yán)，引起局部靜脈的感染。66癥狀：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。預(yù)防：以避免感染，減少對(duì)血管壁的剌激務(wù)原則。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)血管有剌激性的藥物如四環(huán)素，氫化可的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外，同時(shí)，要有計(jì)劃地更換注射部位，以保護(hù)靜脈。67治療：1、患肢抬高并制動(dòng)，局部用95%的酒精或50%的硫酸鎂行熱濕敷。2、超短波治療。3、用中藥如意金黃散外敷。用大黃、黃柏、姜黃、白芷各150g，天南星、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、甘草各60g，天花粉300g,將藥研成細(xì)末，用醋調(diào)成糊狀，局部外敷，每日2次。（本方有清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫作用外敷后病人有清涼舒適感，起止痛、消炎作用）。4、如有合并感染，視病情給抗生素治療。68輸液反應(yīng)之空氣栓塞空氣栓塞是輸液時(shí)空氣未排盡，橡膠管連接不緊有漏縫（冬季輸液）或加壓輸液輸血無(wú)人在旁看守時(shí)，可能發(fā)生的危險(xiǎn)并發(fā)癥。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室，如空氣量少，則被右心室壓入肺動(dòng)脈，并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，引起嚴(yán)重缺氧，可立即導(dǎo)致死亡。癥狀：病人感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，聽診心前區(qū)，可聞及響亮地的、持續(xù)的“水泡聲”。預(yù)防：輸液時(shí)避孕藥須反空氣排盡。如需加壓輸液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人。治療：1、立即置病人于左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時(shí)可增加肺內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈。左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移動(dòng)右心室，壁開肺動(dòng)脈入口，由于心臟跳動(dòng)，分次少量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)。2、氧氣吸入。69注意

?輸液反應(yīng)如果早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，一般不會(huì)導(dǎo)致患者死亡。但是，如果患者合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，可以導(dǎo)致患者死亡，應(yīng)引起高度注意。

?輸液反應(yīng)可以出現(xiàn)在輸液時(shí)，也可以出現(xiàn)在輸液后數(shù)小時(shí)。臨床表現(xiàn)一般以畏寒、發(fā)熱為主，也有以惡心、嘔吐為主，這樣就容易形成誤診。70甲亢是引起發(fā)熱的原因之一，它的機(jī)理就是基礎(chǔ)代謝率的升高。71甲狀腺腫大的分度Ⅰ°：看不到摸得到；Ⅱ°：看得到也摸得到但腫大的范圍在胸鎖乳突肌內(nèi)緣以內(nèi)；Ⅲ°：腫大的甲狀腺超過(guò)了胸鎖乳突肌外緣。72甲亢危象的誘發(fā)因素應(yīng)激刺激如急性感染、精神刺激、外傷手術(shù)、急性心肌（或其他內(nèi)臟）梗死、糖尿病酮癥酸中毒等，碘放射治療甲亢及手術(shù)擠壓甲狀腺也是常見(jiàn)誘發(fā)因素之一。73甲亢危象的定義74病例1女，36歲。因發(fā)熱3天而就診。自訴3天前無(wú)明顯原因下突然發(fā)熱，無(wú)鼻涕、流淚、咽癢、咳嗽等癥狀，無(wú)腹痛、腹瀉、惡心，大便干燥難解2天。心悸，神疲乏力，無(wú)食欲。自訴一年前在廣州白云區(qū)打工時(shí)也突然出現(xiàn)過(guò)高熱40.6℃，治療后痊愈，具體用藥不詳。既往有甲亢病史。就診前未服用任何藥物。查：T：40.8℃，R：32次/分，P：136次/分，Bp:130/92mmHg。急性痛苦面容，氣粗貌。未見(jiàn)突眼，甲狀腺Ⅱ°腫大，雙側(cè)頸動(dòng)脈明顯搏動(dòng)，無(wú)頸靜脈怒張。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音。心音強(qiáng)健，節(jié)律整齊，無(wú)雜音。腹平軟無(wú)壓痛，肝腎未觸及，莫非氏陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查。75本病例提示1、哺乳的正確姿勢(shì)；2、甲亢、重癥甲亢、甲亢性心臟病、甲亢危象、甲亢的不同主訴、急性左心衰的病程演變；3、心理行為因素是疾病演變的重要因素；76不要誤診為感冒發(fā)燒！77使用一般解熱措施無(wú)效。

由于高熱、快心率，呼吸也會(huì)相應(yīng)加快，甚至可以見(jiàn)到重癥哮喘——心源性哮喘。這是患者的瀕（bin)死狀態(tài)，患者有瀕死感，極度恐慌，咯粉紅色泡沫樣痰，雙肺底濕性啰音。78病例2

女，24歲。因自殺未遂后3小時(shí)就診。自訴3小時(shí)前突然出現(xiàn)幻覺(jué)，有人叫她跳樓自殺。就在她猶豫時(shí)男朋友突然回來(lái)而得以制止。之后在男朋友的陪伴下前來(lái)就診。既往不敢獨(dú)居，有自殺未遂史、甲亢史。查：T：40.3℃，P：129次/分，R：28次/分，BP：128/90mmHg。急性潮紅面容，易激動(dòng)。甲狀腺Ⅱ°腫大。雙肺呼吸音增粗，心率：129次/分，心音強(qiáng)健，節(jié)律整齊。給于轉(zhuǎn)診。7980818283正確診斷84治療85868788899091929394關(guān)于平喘1、要不要平喘？經(jīng)退熱、減慢心率、吸氧、強(qiáng)心等處理后重新對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。2、怎樣平喘？茶堿類藥物有強(qiáng)心利尿作用，確實(shí)需要平喘就選用霧化給藥。95容易忽視的問(wèn)題滴速96超高熱危象的處理超高熱和超高熱危象是短暫的臨床表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)處理可能很快恢復(fù)（如中暑、輸液反應(yīng)等），亦可很快死亡。早期診斷與早期處理同預(yù)后有直接關(guān)系。一當(dāng)出現(xiàn)超高熱，應(yīng)以最快的速度降低中心體溫、代謝率，以打斷超高熱，以最快的速度降低體溫、代謝率，阻斷惡性循環(huán)，預(yù)防各種并發(fā)癥。降溫是搶救超高熱危象的主要措施，決定預(yù)后。應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降至38.5℃以內(nèi)。97超高熱危象的預(yù)后超高熱危象若搶救不力，常常于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。98法律免責(zé)1、立即下達(dá)病危通知；2、經(jīng)家屬同意，立即就地?fù)尵?，不要等?20到來(lái)；3、以時(shí)間為核心，做好真實(shí)記錄。995、環(huán)境溫度對(duì)流反應(yīng)5.1、全身溫度對(duì)流：暑熱病5.2、局部溫度對(duì)流：風(fēng)濕病100暑熱癥暑熱癥為嬰幼兒時(shí)期一種特有疾病，臨床以入夏長(zhǎng)期發(fā)熱、口渴多飲、多尿、汗閉或汗少為特征，秋涼后癥狀可自然消退。發(fā)病原因，一般認(rèn)為氣溫炎熱，體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)，汗腺分泌減少或缺乏所致。我國(guó)東南及中南地區(qū)多見(jiàn)，發(fā)病多在6～8月。101

診斷要點(diǎn)

1.有明顯季節(jié)性，多在夏天6～8月發(fā)病。好發(fā)于2～5歲體弱兒童及弱智兒童。

2.高熱可持續(xù)在39～40℃之間，可持續(xù)2～4月之久，當(dāng)外界氣溫下降時(shí)，可暫時(shí)體溫下降，秋涼后多能自愈。次年可復(fù)發(fā)。

3.口渴、多飲、多尿，每天排尿次數(shù)可達(dá)20次以上，尿液清長(zhǎng)。皮膚干灼無(wú)汗或少汗。患兒一般情況良好，體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊。

4、類似感冒：發(fā)病初期的癥狀類似于感冒，如鼻塞流涕打噴嚏等。

5、體檢沒(méi)有異常：孩子熱燒不退，但到醫(yī)院檢查時(shí)可能沒(méi)有任何異常，或者少數(shù)還是有淋巴細(xì)胞輕度增高。102

辨證分型

1.暑傷肺胃癥狀：發(fā)熱持續(xù)不退，口渴引飲，皮膚灼熱，無(wú)汗或少汗，小便頻數(shù)，色澤淡黃，煩躁不寧，口唇干燥，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈數(shù)。

證候分析：冒受暑氣，蘊(yùn)于肺胃，灼傷陰津，津虧內(nèi)熱熾盛，則長(zhǎng)期壯熱不退，口渴引飲，煩躁不寧，舌質(zhì)紅。熱傷肺津，化源不足冰液不能敷布，則肌膚灼熱無(wú)汗或汗少。氣不化水，多飲而水液下趨，故尿多而色淡。舌苔薄黃，脈數(shù)，均為暑傷肺胃，內(nèi)熱熾盛之象。

103

分型治療

1.暑傷肺胃治則：清暑益氣。

主方：王氏清暑益氣湯加減。

加減：病初壯熱無(wú)汗，加香薷10克、羌活10克；

煩渴引飲，舌苔黃燥，加生石膏30克、鮮生地10克；

納呆食少，加白術(shù)10克、麥芽10克。

主方分析：本方為清暑益氣，養(yǎng)陰生津之要方。

方中西瓜翠衣清熱解暑，西洋參益氣生津?yàn)橹魉?，荷梗、石斛、麥冬清熱生津，黃連、知母、竹葉清熱除煩，粳米、甘草益胃和中。

處方舉例：

西洋參6克（另煎）石斛10克麥冬10克黃連3克竹葉6克知母10克西瓜翠衣10克荷梗10克甘草6克

104

2.下虛上盛癥狀：神萎，虛煩不寧，發(fā)熱日久不退，面色蒼白，下肢欠溫，口渴多飲，尿多清長(zhǎng)，頻數(shù)無(wú)度，大便稀搪，食欲不振，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。

征候分析：發(fā)熱日久，證屬虛實(shí)并見(jiàn)，脾腎兩虛，腎陽(yáng)命火已虧，故面色蒼白，神萎納呆，便溏肢冷，小便清長(zhǎng)。暑氣耗陰，水不濟(jì)火，心火易旺測(cè)虛煩不寧。舌淡苔薄，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，均為下虛上盛，虛實(shí)并見(jiàn)之象。1052.下虛上盛治則：溫下清上。

主方：溫下清上湯加減。

加減：心煩口渴，加蓮子心3克、玄參10克；口渴不止，小便清長(zhǎng)，加金匾腎氣九10克（包煎）；大便稀薄，加山藥10克、扁豆衣6克。

主方分析：本方為虛實(shí)并治，寒熱并用之方。方中附子溫腎陽(yáng)，黃連清心火，磁石潛降浮越之陽(yáng)，補(bǔ)骨脂、菟絲子、覆盆子、桑嫖蛸、蓮須溫腎固澀，天花粉、蛤粉清熱生津止渴。

處方舉例：

附子6克（先煎）黃連1.5克補(bǔ)骨脂10克菟絲子10克覆盆子10克桑嫖蛸10克蓮須6克天花粉10克磁石30克（先煎）玄參10克106體溫降低見(jiàn)于：

①寒冷損傷：突發(fā)事件（野外氣溫驟降、冬季落水）；②疾病的嚴(yán)重階段：冷休克，嚴(yán)重醉酒；③生命終結(jié)時(shí)；④局部體溫降低：凍瘡等。107新生兒寒冷損傷綜合癥簡(jiǎn)稱新生兒冷傷，主要由受寒引起，其臨床特征是低體溫和多器官功能損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚硬腫，此時(shí)又稱新生兒硬腫癥。本病多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)。以出生3日內(nèi)或早產(chǎn)新生兒多見(jiàn)。發(fā)病初用表現(xiàn)體溫降低，吮乳差或拒乳、哭聲弱等癥狀；病情加重時(shí)發(fā)生硬腫和多器官損害體征。108病因和病理生理(一)新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪組成特點(diǎn)：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不足，其特點(diǎn)是：①體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟；②皮膚表面積相對(duì)較大，血流豐富，易于失熱；③能量貯備少，產(chǎn)熱不足，尤以早產(chǎn)兒、低出生體重兒和小于胎齡兒更為明顯、以棕色脂肪組織的化學(xué)產(chǎn)熱方式為主，缺乏寒戰(zhàn)等物理產(chǎn)熱方式。因此，新生兒期易發(fā)生低體溫。新生兒皮下脂肪組織的飽和脂肪酸多，且比未飽和脂肪酸多，前者熔點(diǎn)高，當(dāng)受寒或各種原因引起體溫降低時(shí)，皮脂容易發(fā)生硬化、出現(xiàn)硬腫癥。109“寒主凝滯”的現(xiàn)代意義(二)寒冷損傷：寒冷環(huán)境或保溫不當(dāng)可使新生兒失熱增加，當(dāng)產(chǎn)熱不敷失熱時(shí)，體溫隨即下降，繼而引起外周小血管收縮，皮膚血流量減少，出現(xiàn)肢端發(fā)冷和微循環(huán)障礙，更進(jìn)一步引起心功能低下表現(xiàn)。低體溫和低環(huán)境溫度更導(dǎo)致缺氧、各種能量代謝紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生多器官功能損壞。

110寒冷使皮膚血管收縮、局部皮膚缺血缺氧、代謝失常。久之血管麻痹擴(kuò)張、淤血、血漿滲出引起局部組織水腫、水皰形成、及組織壞死、潰瘍形成。潮濕及風(fēng)速可加速體表散熱，故冬季潮濕多風(fēng)地區(qū)凍瘡發(fā)生率比干燥地區(qū)為高。此外，自主神經(jīng)紊亂、肢端血運(yùn)不良、鞋襪過(guò)緊、手足多汗、缺乏運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及一些慢性疾病常為本病誘因。111(三)其他新生兒嚴(yán)重感染(肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等)、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血和紅細(xì)胞增多癥等時(shí)，也易發(fā)生體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。1122臨床表現(xiàn)不吃、不哭、不動(dòng)、體溫不升、體重不增、反應(yīng)低下（“五不一低下”）。(一)低體溫：體核溫度(肛門內(nèi)5Cm處溫度)常降至<35℃，輕度為30~35℃

，重癥<30℃?？沙霈F(xiàn)四肢或全身冰冷，低體溫時(shí)常伴有心率減慢。低體溫早期，棕色脂肪代償產(chǎn)熱良好時(shí)，腋溫-肛溫差值(腋-肛溫差)為正值或0；重癥、或病程長(zhǎng)，能量貯備耗竭時(shí)，腋-肛溫差變?yōu)樨?fù)值。113分度①輕度：體溫≥35℃，皮膚硬腫范圍＜20％；中度：②體溫＜35℃，皮膚硬腫范圍20％~50％；

③重度：體溫＜30℃，皮膚硬腫范圍＞50％，常伴有器官功能障礙。114(二)硬腫由皮脂硬化和水腫所形成，其特點(diǎn)為皮膚硬腫，緊貼皮下組織，不能移動(dòng)，有水腫者壓之有輕度凹陷。硬腫發(fā)生順序是：小腿→大腿外側(cè)→整個(gè)下肢→臀部→面頰→上肢→全身。硬腫范圍可按：頭頸部20%；雙上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8%；雙下肢26%計(jì)算。115(三)多器官功能損害早期常有心音低鈍、心率緩慢、微循環(huán)障礙表現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)可呈