肺動(dòng)脈高壓的分型及診斷貴州博士論壇

肺動(dòng)脈高壓的臨床分型與診斷

肺動(dòng)脈高壓—迅猛發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Πl(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入新型靶向治療藥物不斷開發(fā)大量的循證醫(yī)學(xué)研究不斷開展診治指南、推薦意見不斷推出1998-2013年WHO召開五屆WHO肺動(dòng)脈高壓會(huì)議，發(fā)表更新的肺動(dòng)脈高壓內(nèi)科治療指南需要澄清的問題Pulmonaryhypertension的中文譯名肺高壓？肺高血壓？肺循環(huán)高壓？關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的中文譯名pulmonaryhypertension肺動(dòng)脈高壓pulmonaryarterialhypertension動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓基本概念肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertension,PH）是由已知或未知原因引起肺動(dòng)脈內(nèi)壓力異常升高的疾病或病理生理綜合征，存在肺循環(huán)障礙與右心高負(fù)荷，可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。肺動(dòng)脈高壓在臨床常見，是嚴(yán)重危害人民健康的醫(yī)療保健問題。血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)在海平面、靜息狀態(tài)下，平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25mmHg右心導(dǎo)管檢查為測(cè)定肺動(dòng)脈壓力的參比指標(biāo)（“金標(biāo)準(zhǔn)”），是臨床診斷肺動(dòng)脈高壓的確診依據(jù)絕大多數(shù)多普勒超聲心動(dòng)圖估測(cè)三尖瓣峰流速>3.4m/s或肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg的患者最終可確診為PH診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH）是指病變直接累及肺動(dòng)脈并引起肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異常的肺動(dòng)脈高壓血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：mPAP≥25mmHg，PAWP≤15mmHg，心輸出量正?；蚪档吞匕l(fā)性肺動(dòng)脈高壓（IPAH）是指原因不明的PAH，過去被稱為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH）需要澄清的問題

肺動(dòng)脈高壓是少見??？肺動(dòng)脈高壓是肺血管的癌癥，生存期僅2.8年？肺動(dòng)脈高壓的臨床分類（Danapoint,2008）1.1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

1.2遺傳性肺動(dòng)脈高壓

BMPR2

ALK1,endoglin

unknown1.3藥物或毒素相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓1.4疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓

–

結(jié)締組織疾病

–HIV感染

–

門脈高壓

–

先天性心臟病

–

血吸蟲病

–

慢性溶血性貧血1.5新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜疾病

慢性阻塞性肺疾病

間質(zhì)性肺病

睡眠呼吸障礙

肺泡低通氣綜合征

長(zhǎng)期居住高原環(huán)境肺部發(fā)育異常血液系統(tǒng)疾?。汗撬柙錾惓?、脾切除系統(tǒng)性疾病

結(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增多癥X，肺平滑肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤、血管炎

代謝性疾病

糖原累積癥、高雪病、甲狀腺疾病

其他：腫瘤阻塞、纖維縱隔炎、慢性腎功能衰竭透析治療1.動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓1’.肺靜脈閉塞病、肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥2.左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓3.肺部疾病和/或低氧相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓4.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓5.其他肺動(dòng)脈高壓的分類（DanaPoint,2008）肺動(dòng)脈高壓的新分類（2013年，尼斯）動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓1.1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

1.2遺傳性肺動(dòng)脈高壓

BMPR2

ALK1,ENG，SMAD9，CAV1，KCNK3

unknown1.3藥物或毒素相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓1.4疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓

結(jié)締組織疾病

HIV感染

門脈高壓

先天性心臟病

血吸蟲病1’肺靜脈閉塞病、肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥1〞新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓的新分類（2013年，尼斯）左心疾病相關(guān)性收縮功能不全舒張功能不全瓣膜疾病先天性/獲得性左室流入/流出道梗阻肺部疾病和/或低氧相關(guān)性慢性阻塞性肺疾病

間質(zhì)性肺病

睡眠呼吸障礙

肺泡低通氣綜合征

長(zhǎng)期居住高原環(huán)境發(fā)育性肺部疾病先天性膈疝支氣管肺發(fā)育不良肺動(dòng)脈高壓的新分類（2013年，尼斯）其他未明或多種機(jī)制導(dǎo)致血液系統(tǒng)疾?。郝匀苎载氀⒐撬柙錾惓?、脾切除系統(tǒng)性疾病

結(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增多癥X，肺平滑肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤、血管炎代謝性疾病

糖原累積癥、高雪病、甲狀腺疾病其他：腫瘤阻塞、纖維縱隔炎、慢性腎功能衰竭透析治療段性PH肺動(dòng)脈高壓的分類

——與治療選擇密切關(guān)聯(lián)肺動(dòng)脈高壓的癥狀肺動(dòng)脈高壓的共同癥狀呼吸困難(最常見的癥狀，勞力性）其它癥狀：胸痛暈厥疲乏咯血聲嘶致肺動(dòng)脈高壓的疾病癥狀先天性心臟?。鹤杂仔呐K雜音易感冒差異性紫紺蹲踞現(xiàn)象等結(jié)締組織病：皮膚粘膜關(guān)節(jié)骨骼等異常栓塞性疾?。红o脈血栓的相關(guān)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾?。郝殬I(yè)史慢性咳、痰、喘病史肺動(dòng)脈高壓的體征呼吸頻率增快、脈搏頻速、細(xì)小右心衰竭時(shí)可見頸靜脈充盈胸骨左下緣有抬舉性搏動(dòng)，反映右心室增大P2亢進(jìn)、分裂、左側(cè)第二肋間可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音胸骨左緣第4-5肋間可聞及三尖瓣全收縮期反流性雜音肺動(dòng)脈高壓的體征重視致肺動(dòng)脈高壓疾病體征的檢查肺部聽診、睡眠呼吸異常等先心病和瓣膜病心臟雜音聽診肝掌、蜘蛛痣杵狀指（趾）、鼻出血等皮膚、關(guān)節(jié)、粘膜、骨骼的變化應(yīng)重視肺動(dòng)脈高壓的早期診斷法國注冊(cè)研究資料顯示從出現(xiàn)癥狀到確診，平均27m75%以上患者診斷時(shí)為NYHA3或4級(jí)1年生存率僅88.4%HumbertM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006,173:1023–30.SitbonO,etal.JAmCollCardiol2002;40:780–788.McLaughlinVV,etal.Circulation2002;106:1477–1482.肺動(dòng)脈高壓的早期診斷如何早期診斷是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)！加強(qiáng)高?；颊叩暮Y查家族肺動(dòng)脈高壓病史結(jié)締組織疾病16%（4.9%-38%）的系統(tǒng)性硬皮病患者合并PHSLE：4.3%-43%的患者合并PH先天性心臟病門脈高壓:1%-6%的門脈高壓患者合并PH應(yīng)用減肥藥物史HumbertM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006,173:1023–30RollaG,etal.JRheumatol2000;27:1693–1698WinslowTM,AmHeartJ1993;125:1117–1122肺動(dòng)脈高壓的早期診斷增強(qiáng)診斷意識(shí)，重視非特異性檢查的提示診斷價(jià)值（癥狀、體征、心電圖、胸片）癥狀：NIH注冊(cè)研究資料：活動(dòng)后呼吸困難是最常見癥狀，見于60%的PPH患者心絞痛樣胸痛：40%暈厥：40%活動(dòng)后呼吸困難，尤其是沒有明顯的心肺疾病征象，或不能完全用基礎(chǔ)心肺疾病解釋；乏力體征：P2增強(qiáng)，三尖瓣區(qū)全收縮期雜音；頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫等；PAH患者，肺部聽診常正常。肺動(dòng)脈高壓的早期診斷仔細(xì)查體，識(shí)別有鑒別診斷意義的體征：心臟雜音——提示先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓、左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓？皮疹、關(guān)節(jié)炎、指端硬化、雷諾現(xiàn)象——結(jié)締組織疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓？肺血管雜音——CTEPH？動(dòng)脈炎？脾大、黃疸、蜘蛛痣——門脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓？肺動(dòng)脈高壓的早期診斷心電圖：反映：右心室肥大或負(fù)荷增加，右房擴(kuò)大；對(duì)于重度PH，其敏感性55%，特異性70%；AhearnGS,etal.Chest2002;122:524–7.肺動(dòng)脈高壓的早期診斷胸片：肺動(dòng)脈主干增寬，右心增大等征象；鑒別并存的其他或基礎(chǔ)疾病肺動(dòng)脈高壓的診斷

診斷步驟肺動(dòng)脈高壓的篩查

病因診斷血流動(dòng)力學(xué)診斷

嚴(yán)重程度評(píng)估

肺動(dòng)脈高壓的診斷

肺動(dòng)脈高壓的篩查——心臟超聲

影像：右心房和右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬和順應(yīng)性下降，三尖瓣反流，室間隔平直或反常運(yùn)動(dòng)，心包積液，卵圓孔重新開放等心臟聲學(xué)造影:對(duì)先心病、卵圓孔重新開放具診斷價(jià)值三尖瓣反流速度<2.8m/s或sPAP<36mmHg，可排除PH三尖瓣反流速度>3.4m/s或sPAP>50mmHg，可診斷PH當(dāng)三尖瓣反流速度在2.8～3.4m/s或sPAP介于36～50mmHg之間時(shí)，需進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈高壓的診斷

肺動(dòng)脈高壓的病因診斷血液學(xué)及免疫學(xué)檢查血常規(guī)血沉CRP動(dòng)脈血?dú)夥治瞿δ苎遄陨砜贵w甲狀腺功能肝腎功能肝炎標(biāo)記物HIV抗體肺功能除外肺病病變所致肺動(dòng)脈高壓PAH患者一般呈輕度限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙肺動(dòng)脈高壓的診斷

肺動(dòng)脈高壓的病因診斷肺灌注/通氣顯像呈肺段分布的灌注缺損與通氣顯像不匹配，提示CTEPH完全正?？沙釩TEPH亞段分布或“斑片狀”灌注缺損或完全正常應(yīng)考慮PAH注意假陽性表現(xiàn)肺動(dòng)脈肉瘤、大動(dòng)脈炎（肺型）、肺靜脈閉塞病和血管外壓等同樣可見肺灌注/通氣不匹配的現(xiàn)象，需要進(jìn)一步鑒別肺動(dòng)脈高壓的診斷

肺動(dòng)脈高壓的病因診斷

CT檢查

HRCT對(duì)肺部疾病的診斷價(jià)值間質(zhì)性肺病、肺氣腫，淋巴結(jié)疾病、胸膜陰影、胸腔積液對(duì)腫瘤、纖維素性縱隔炎等引起的PH也有較高的診斷價(jià)值CTPA對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷價(jià)值可觀察到肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子情況及病變程度可提示PH的存在肺動(dòng)脈高壓的診斷

肺動(dòng)脈高壓的病因診斷

核磁共振檢查（MRI）評(píng)價(jià)心肺循環(huán)的病理和功能改變，評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度肺動(dòng)脈造影鑒別肺血管腫瘤、肺血管炎和肺動(dòng)靜脈畸形CTEPH常規(guī)術(shù)前檢查多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)明確是否存在睡眠呼吸障礙腹部超聲除外肝硬化和/或門靜脈高壓肺動(dòng)脈高壓的診斷

肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)檢查檢查目的明確診斷和量化PH，評(píng)價(jià)患者的嚴(yán)重程度，考慮使用PAH靶向藥物治療或評(píng)價(jià)藥物治療效果先天性心臟病術(shù)前檢查和評(píng)估進(jìn)行急性血管藥物反應(yīng)試驗(yàn)右心導(dǎo)管檢查需要監(jiān)測(cè)的參數(shù)包括心率、血壓RAPPAP（收縮壓、舒張壓、平均壓）PAWPCO（熱稀釋法或Fick法）肺循環(huán)和體循環(huán)血管阻力動(dòng)脈和混合靜脈血氧飽和度經(jīng)典

Swan-Ganz導(dǎo)管（四腔）右心導(dǎo)管檢查的常用路徑PH的血流動(dòng)力學(xué)診斷定義特點(diǎn)臨床分型PHmPAP≥25mmHgall毛細(xì)血管前PHmPAP≥25mmHgPAWP≤15mmHgCO正?；驕p低1.PAH3.肺部疾病致PH4.CTEPH5.多種因素或不明原因PH毛細(xì)血管后PHmPAP≥25mmHgPAWP>15mmHgCO正?；驕p低2.左心疾病致PH急性血管反應(yīng)試驗(yàn)試驗(yàn)?zāi)康脑u(píng)價(jià)肺血管的可擴(kuò)張性篩選對(duì)CCB可能有效的PH患者試驗(yàn)藥物McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34體循環(huán)影響小半衰期短給藥方便易于控制劑量效果確切理想的試驗(yàn)藥物急性血管反應(yīng)試驗(yàn)藥物吸入裝置和濃度檢測(cè)裝置復(fù)雜吸入給藥安全耐受性好需要配合滴定靜脈泵入不良反應(yīng)多靜脈泵入國內(nèi)未上市NO

依前列醇腺苷

伊洛前列環(huán)素?

指南公認(rèn)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)患者選擇PAH患者，主要是IPAH、FPAH患者疾病或危險(xiǎn)因素相關(guān)性PAH患者？不能手術(shù)的CTEPH患者？試驗(yàn)方法右心漂浮導(dǎo)管檢查監(jiān)測(cè)心率、體循環(huán)血壓、氧合、PAP、RAP、CO等參數(shù)，記錄用藥前后變化McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34SitbonO,etal.Circulation,2005,111(23):3105-3111急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)臨床資料顯示只有少數(shù)IPAH、FPAH患者為急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性，<20%疾病或危險(xiǎn)因素相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者（APAH）陽性率更低肺動(dòng)脈高壓的診斷

PAH嚴(yán)重程度評(píng)估

WHO功能分級(jí)分級(jí)

描述Ⅰ級(jí)日常活動(dòng)不受限。一般體力活動(dòng)不會(huì)引起呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥前兆。Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。休息時(shí)無不適，但一般體力活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥前兆。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無不適，但輕微活動(dòng)即可加重呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥。Ⅳ級(jí)不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，即使在休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)右心衰竭的征象。肺動(dòng)脈高壓的診斷

PAH嚴(yán)重程度評(píng)估

6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）通常與Borg呼吸困難評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用主要用于PAH患者活動(dòng)能力和預(yù)后的評(píng)價(jià)MiyamotoS,etal.AmJRespirCritCareMed2000;161:487–92.肺動(dòng)脈高壓的診斷

6MWD缺點(diǎn)：受主觀因素影響HRR1（1分鐘后心率恢復(fù)次數(shù)）與BNP及6WMD相比，HRR1＜16更易于發(fā)現(xiàn)功能分級(jí)2級(jí)或3級(jí)中出現(xiàn)臨床加重的患者提示HRR1可以用來預(yù)測(cè)無癥狀或癥狀輕微的PAH患者預(yù)后情況肺動(dòng)脈高壓的診斷

PAH嚴(yán)重程度評(píng)估

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）不受主觀因素的影響，對(duì)患者的功能狀態(tài)評(píng)價(jià)更為客觀目前更多地用于臨床研究