中國心力衰竭指南

中國心力衰竭指南

-CHF部分亮點解讀12021/4/26心力衰竭的定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損癥狀:

呼吸困難乏力體征:

肺部濕羅音頸靜脈壓力升高外周水腫引起心衰的主要病因：

冠心病高血壓病心臟瓣膜病心肌疾病22021/4/26心衰的分類-依據(jù)發(fā)生速度、嚴(yán)重程度慢性心衰穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）緩解↑↓惡化急性心衰

急性失代償性新發(fā)心衰32021/4/26心衰的分類-依據(jù)LVEF分類EF（％）描

述1.射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）≤40收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實2.射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）≥45舒張性HF。有效的治療尚未明確a.HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相似b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亞組過去曾有HF-REF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的42021/4/26防治關(guān)口前移-慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段心衰的階段定義患病人群階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者52021/4/26心臟病性質(zhì)及程度判斷1、病史、癥狀及體征2、常規(guī)檢查：1）ECG、UCG、24h-ECG、X-ray2）生化和蛋白標(biāo)記物3、特殊檢查：CMI、CAG、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像、負(fù)荷超聲心動圖、經(jīng)食道心臟超聲、心肌活檢、心肺運動試驗、基因檢測等心衰患者的臨床評估治療效果的評估1．NYHA心功能分級2．6分鐘步行試驗3.超聲心動圖4.BNP/NT-proBNP的測定5.生活質(zhì)量評估預(yù)后的評估LVEF、腎功能低鈉、低血壓

BNP/NT-proBNP進(jìn)展的評估癥狀、治療改變再住院、死亡62021/4/26蛋白標(biāo)記物的應(yīng)用BNP和NT-proBNP測定：用于急性呼吸困難患者的診斷和鑒別，BNP＜35pg/ml，NT-proBNP<125pg/ml時不支持CHF診斷（I類，A級）評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級）心肌損傷：肌鈣蛋白可用于診斷原發(fā)病如AMI，亦可以對心衰患者作進(jìn)一步的危險分層（I類，A級）其他生物學(xué)標(biāo)志物：其他如纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重塑的標(biāo)記物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于評價心衰的預(yù)后在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息72021/4/26BNP和NT-proBNP診斷和鑒別診斷：評價嚴(yán)重程度和預(yù)后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)8急性心衰慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)診斷排除不支持BNP>100pg/ml<100pg/ml<35pg/mlNT-proBNP>300pg/ml<300pg/ml<125pg/ml備注危險分層、治療監(jiān)測和預(yù)后判定2021/4/26慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物治療目標(biāo)改善癥狀:

防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率延長壽命

提高生活質(zhì)量

降低再住院率推薦藥物治療ACEI/ARBβ受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度興奮防止心肌重構(gòu)促進(jìn)心肌逆重構(gòu)92021/4/26Na+-水的管理更新

限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級患者有益心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處102021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:06:2817:06:2817:062/3/20235:06:28PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:06:2817:06Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:06:2817:06:2817:06Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:06:2817:06:28February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:06:28下午17:06:282月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:06下午2月-2317:06February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:06:2817:06:2803February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。5:06:28下午5:06下午17:06:282月-23CHF-REF診治流程圖有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤45%地高辛122021/4/26改善預(yù)后的藥物更新ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題CIBISIII建議ADLO的使用提前至NYHAII級患者ACEI+β-B+ALDO=“金三角”-目前治療的關(guān)鍵部分使用中注意患者的：血壓、血鉀、腎功能先后根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣定盡早合用盡早使用比較2007版強(qiáng)調(diào)“干體重”后開始加用，新指南提出可與利尿劑同時使用132021/4/26ALDO的適應(yīng)證（從 III/IV及擴(kuò)大到II級心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)（I類，A級）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。

改善預(yù)后的藥物ALDO

更新142021/4/26利尿劑的適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級）應(yīng)用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜，

病情控制后以最小有效劑量長期維持

每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)改善癥狀的藥物-利尿劑152021/4/26袢利尿劑：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼適用于有明顯液體潴留

不要用過大劑量噻嗪類氫氯噻嗪<100mg/天適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑

改善癥狀的藥物-利尿劑162021/4/26rhBNP

后負(fù)荷

利尿醛固酮PCWP利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難內(nèi)皮素改善血流動力學(xué)–擴(kuò)血管活性藥物172021/4/26作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向新型利尿劑–托伐普坦

182021/4/26改善心衰伴低鈉血癥患者的生存率SubjectswithBaselineSodium

<130mEq/L(ITTPopulation)OverallCVMortality/Morbidity(ITT)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222安慰劑托伐普坦SubjectswithBaselineSodium

≥130mEq/L(ITTPopulation)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC036912151821242034178414241095844580398235952007174814151090824569394228921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0MonthsinStudyProportionRemaininginStudy192021/4/262014中國和2013美國指南推薦“經(jīng)GDMT治療后仍存在高血容量低血鈉者，建議使用血管加壓素拮抗劑劑托伐普坦。”

-2013年美國ACC/AHA心力衰竭管理指南推薦用于充血性心衰，常規(guī)利尿劑效果不佳，有低鈉血癥和/或有腎功能受損傾向的患者，可改善癥狀-2014年中國心力衰竭診治指南202021/4/26心衰超濾治療

北京哈特凱爾醫(yī)療科技有限公司★中國第一臺，國內(nèi)獨家★自主知識產(chǎn)權(quán)★學(xué)術(shù)界鼎力支持★卓越療效源于循證★2013ACC/AHA指南推薦212021/4/26總超濾量超濾量（按研究中心分層）

研究中心例數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差最小值中位數(shù)最小值最大值所有中心604296.82151.811413973.5114110373阜外醫(yī)院304104.02635.611413074.5114110373新疆中醫(yī)院304489.61548.118714309.518717613222021/4/26適應(yīng)證（Ⅱa類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固

酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半

已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級不應(yīng)用23地高辛的應(yīng)用2021/4/26伊伐布雷定–控制心室率特異性心臟起搏電流(If)抑制劑選擇性特異性的抑制竇房結(jié)起搏電流（If），劑量依賴性，減慢心率，作用效力依心率變化SHIFT研究，主要復(fù)合終點（心血管死亡或心衰住院）相對風(fēng)險下降18%（p<0.0001）4030201000612182430隨訪時間（月）安慰劑組（n=937例）伊伐布雷定組（n=793例）HR=0.82P<0.0001-18%累計事件發(fā)生率（%）月全因死亡患者（%）安慰劑（n=552例）伊伐布雷定（n=503例）HR=0.90(95%CI0.80-1.02),p=0.092降低心血管死亡和心衰惡化入院沒有降低全因死亡率242021/4/26慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展適應(yīng)癥：竇性心律的HF-REF使用ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗劑，已達(dá)推薦劑量或最大耐受量，心率仍>70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHA

II-IV級）（IIa，B級）不能耐受β-B，心率>70次/min的有癥狀患者（IIb，C級）用法：起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日。根據(jù)心率調(diào)整用量，靜息心率宜60次/分，不宜低于55次/分不良反應(yīng)：心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見伊伐布雷定–控制心室率252021/4/26HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常規(guī)起搏指針，預(yù)計心室起搏40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII級LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。LVEF≤35%+房顫,

需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)

2014中國心衰指南特別強(qiáng)調(diào)患者在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療3個月，效果不佳后選擇擴(kuò)大到II級+嚴(yán)格的限定262021/4/26

射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變

(如左室肥厚、左房增大)和/或舒張功能障礙符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”

之間（輔助標(biāo)準(zhǔn)）E/e’比率增加(＞15)，E/A異常（＞2或＜1）（輔助標(biāo)準(zhǔn)）射血分?jǐn)?shù)保留性心衰272021/4/26射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療積極控制血壓

收縮壓＜130/80mmHg（Ⅰ類，A級）

優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類，C級)治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運重建術(shù)（Ⅱa類，C級）

治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療282021/4/26慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級LVEF≤35%ICD一級預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個月292021/4/26中藥的治療中藥的治療是我國心力衰竭指南的特色關(guān)于中藥目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分，但是已經(jīng)有了一些研究顯示了中藥的良好作用目前尚缺乏有說服力的大型臨床研究，有待于獲得更多的證據(jù)302021/4/26NT-proBNP下降超過30%的比例項目指標(biāo)試驗組對照組下降率超過30%否n(%)127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31.98%)

合計244247兩組比較

P<0.001％(n)31.98%(79例)47.95%(117例)試驗組（244例）對照組（247例）芪藶強(qiáng)心膠囊治療ADHF的研究312021/4/26NT-proBNP下降率(%)（組間比較P<0.001）血清NT-proBNP下降（組間、組內(nèi)比較均P<0.01）（pg/ml）基線訪視4試驗組（244例）對照組（247例）試驗組（244例）對照組（247例）芪藶強(qiáng)心膠囊治療ADHF的研究322021/4/26明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表評分變化趨勢明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表評分相對療前下降率（兩組比較P<0.001）降低明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分（組間、組內(nèi)比較均P＜0.001）試驗組對照組試驗組對照組基線訪視4芪藶強(qiáng)心膠囊治療ADHF的研究332021/4/26路透社健康新聞欄目中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有益于心臟衰竭治療Chinesetraditionalremedymayhelpinheartfailure342021/4/26芪參益氣滴丸(A4)抑制心肌纖維增生。芪參益氣滴丸抑制心肌纖維化無芪參益氣滴丸組：MF心肌纖維增生；E組織水腫芪參益氣滴丸(A4)抑制炎細(xì)胞侵潤（CD68+）。ShamSham+QSYQAASAAS+QSYQ

ShamSham+QSYQAASAAS+QSYQ

352021/4/26芪參益氣滴丸(A4)抑制TGF-β1表達(dá)。芪參益氣滴丸(A4)抑制膠原沉積。芪參益氣滴丸抑制膠原沉積ShamSham+QSYQAASAAS+QSYQ

ShamSham+QSYQAASAAS+QSYQ

362021/4/26能量代謝檢測

結(jié)果顯示：QSYQ+缺血組ADP/ATP和AMP/ATP顯著低于缺血組，ATP5D顯著高于缺血組，P-MLC顯著低于缺血組（P<0.05）；芪參益氣滴丸可以顯著心肌改善能量代謝。芪參益氣滴丸改善能量代謝372021/4/26a心肌斷裂；b組織水腫；c白細(xì)胞侵潤c心肌纖維斷裂；d線粒體腫脹芪參益氣滴丸改善心肌結(jié)構(gòu)a心肌F-肌動蛋白減少心肌纖維斷裂A.心肌組織學(xué)檢測B.F-肌動蛋白染色C.心肌超微結(jié)構(gòu)芪參益氣滴丸抑制心肌斷裂、抑制線粒體腫脹、減少組織間水腫；芪參益氣滴丸可以顯著保護(hù)心肌，改善心肌結(jié)構(gòu)?？瞻捉M芪參益氣滴丸組缺血再灌注組芪參益氣滴丸+缺血再灌注組382021/4/26芪參益氣滴丸對缺血性心肌病心力衰竭及

左心室重構(gòu)的研究2013年1-12月缺血性心衰住院患者240例，隨機(jī)分成兩組，治療12周兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015年1月，第9卷，第1期鄭州人民醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院2013年1-12月缺血性心衰住院患者240例基本信息例數(shù)男性女性年齡治療組120705070.0±7.1對照組120685270.0±6.1心功能心功能II級心功能III級心功能IV級治療治療組106446加用芪參益氣滴丸對照組125652β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑等392021/4/2640療效評價顯著優(yōu)于對照組組別例數(shù)顯效有效無效總有效率治療組1207440695.0%對照組12059421984.2%兩組比較P<0.05心功能進(jìn)行療效評價，芪參益氣滴丸組總有效率優(yōu)于對照組（P<0.05）2021/4/26芪參益氣滴丸6min步行提高和BNP降低顯著優(yōu)于對照組組別時間例數(shù)BNP（pg/ml）6min步行試驗治療組治療前1208637±756260.1±35.6治療后1201412±466ab430.2±33.5ab對照組治療前1208617±547254.3±35.7治療后1202436±493ab333.9±36.7aba治療后與治療前比較P<0.05,b治療后治療組與對照組P<0.05。BNP與6min步行試驗，芪參益氣滴丸組優(yōu)于對照組（P<0.05）412021/4/26射血分?jǐn)?shù)提高與心臟結(jié)構(gòu)變化優(yōu)于對照組組別時間例數(shù)LVEDV（ml）LVESV（ml）LVEDD（mm）LVESD（mm）LVEF治療組治療前120134.8±15.580.2±17.663.4±5.238.7±6.342.7±7.5治療后120108.6±10.6ab71.9±15.553.7±4.9ab34.6±6.155.7±8.7ab對照組治療前120134.6±15.979.9±17.164.0±5.138.5±6.943.2±5.3治療后120123.7±14.8ab75.3±16.358.6±4.8ab37.5±4.747.7±5.1aba治療后與治療前比較P<0.05,b治療后治療組與對照組P<0.05。1.射血分?jǐn)?shù)

芪參益氣滴丸組優(yōu)于對照組（P<0.05）2.左室結(jié)構(gòu)芪參益氣滴丸組優(yōu)于對照組（P<0.05）422021/4/26臨床應(yīng)用覆蓋全國30個省市自治區(qū)，及馬來西亞、印度尼西亞等國，上市10年累計銷售千萬盒，與常規(guī)指南藥物合用安全。2011-2014年中國FDA匯總芪參益氣滴丸不良事件：發(fā)生率0.002%（胃腸道不適、潮紅等），

屬于十分罕見類型。

表明芪參益氣滴丸安全性高。不良事件為胃腸道癥狀、頭痛、潮紅等，均在0.5h-2h自行緩解，無需特殊處理。“試驗期間未見明顯不良反應(yīng)”（——心衰共識推薦）；“芪參益氣滴丸對心梗二級預(yù)防臨床試驗”1年隨訪結(jié)果，安全性尤佳（——心梗共識推薦）不良事件發(fā)生率低432021/4/26即將啟動的芪參益氣滴丸臨床試驗研究目的：證實芪參益氣滴丸治療心衰的有

效性及安全性。研究方法：大規(guī)模隨機(jī)、雙盲、多中心對照

試驗。終點事件：1年死亡率，再住院率。時間范圍：2016-2019442021/4/26促進(jìn)心肌代謝的藥物心肌細(xì)胞代謝障礙是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要原因之一改善心肌代謝的部分藥物已經(jīng)獲得了一些有益的研究結(jié)果然而目前還缺乏一些更有力的大規(guī)模臨床研究證據(jù)452021/4/26有爭議、療效不肯定藥物抗凝和抗血小板藥物：單純擴(kuò)張型心肌病不需應(yīng)用阿司匹林；如有血栓高危因素，視情況使用他汀類藥物腎素受體拮抗劑不推薦藥物：噻唑烷二酮、非甾體類抗炎藥、COX-2抑制劑462021/4/26慢性心衰治療的整體治療一．運動訓(xùn)練

規(guī)律的進(jìn)行有氧運動改善心功能狀態(tài)和癥狀（Ⅰ，A）。

臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療是有益的（Ⅱa，B）二．多學(xué)科管理方案將心臟專科醫(yī)師、基層醫(yī)生、護(hù)士、患者及家人結(jié)合在一起，對患者進(jìn)行整體（包括身體、心理、社會和精神方面）治療，以顯著提高防治效果，改善預(yù)后。應(yīng)建立這樣的項目以降低心衰住院風(fēng)險（I類，A級）472021/4/26加強(qiáng)心力衰竭的院外管理一．一般性隨訪（每1-2個月一次）二．重點隨訪（每3-6個月一次）

注意評估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度（Ⅱa，C級）三．動態(tài)監(jiān)測

主要包括臨床評估和BNP/NTproBNP檢測四．患者及家庭成員的教