中國熱射病專家共識醫(yī)學課件

中國熱射病診斷與治療專家共識熱射病

概述診斷治療預防定義熱射病(heatstroke，HS)：

是由于暴露于熱環(huán)境和/或劇烈運動所致的機體產熱與散熱失衡，以核心溫度升高＞40℃和中樞神經系統(tǒng)異常為特征，如精神狀態(tài)改變、抽搐或昏迷，并伴有多器官損害的危及生命的臨床綜合征

散熱產熱經典型熱射病(classicheatstroke，CHS)：主要由于被動暴露于熱環(huán)境引起機體產熱與散熱失衡而發(fā)病。勞力型熱射病(exertionalheatstroke，EHS)：常見于年幼者、孕婦和年老體衰者，或者有慢性基礎疾病或免疫功能受損的個體。熱痙攣：是指在訓練中或訓練后發(fā)生短暫性、間歇性肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失有關；熱暈厥：是指在熱環(huán)境中長時間站立或突然改變姿勢時發(fā)生的直立性頭暈，可能與脫水或自身調節(jié)不良有關；熱衰竭：是指熱應激時液體丟失所致的以有效血容量不足為特征的臨床綜合征。

以上概念均是熱損傷因素作用于機體引起的特定的病理生理表現(xiàn)，或者說是熱致疾病進展過程中特定器官或系統(tǒng)的受損表現(xiàn)，可單獨或合并存在，過于糾結它們之間的概念區(qū)分意義不大，本共識中不再強調上述概念。流行病學CHS在夏季熱浪期間人群發(fā)病率為(17.6~26.5)/10萬，住院病死率為14%~65%，ICU患者病死率＞60%；EHS在勞力型熱致疾病患者中所占比例為8.6%~18%，合并低血壓時病死率＞30%。高溫、高濕的氣候因素和高強度體力活動是導致熱射病最主要的危險因素。熱射病

概述診斷治療預防診斷病史信息：①暴露于高溫、高濕環(huán)境；

②高強度運動。臨床表現(xiàn)：①中樞神經系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)

②核心溫度超過40℃；

③多器官(≥2個)功能損傷表現(xiàn)④嚴重凝血功能障礙或DIC。由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解釋時，應考慮熱射病的診斷。鑒別診斷中樞神經系統(tǒng)疾?。喝缒X血管意外；腦炎、腦膜炎；癲癇等感染性疾病代謝障礙性疾?。喝绲脱腔杳?、高滲昏迷、肝性腦病、尿毒癥腦病等水電解質平衡紊亂：如運動性低鈉血癥等惡性高熱一、臨床表現(xiàn)經典型熱射病CHS：致熱源主要來自外部環(huán)境(如熱浪)多見于年老、年幼、體弱和有慢性疾病的患者一般為逐漸起病。前驅癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，1~2d癥狀加重出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等，體溫升高達40~42℃，常伴有大小便失禁、心力衰竭、腎衰竭等表現(xiàn)。9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:12PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3勞力型熱射病EHS：見于健康年輕人在高溫高濕環(huán)境下，高強度勞動后出現(xiàn)突感全身不適，如極度疲勞、持續(xù)頭痛、運動不協(xié)調、行為不當、判斷力受損、面色潮紅或蒼白、惡心、嘔吐、暈厥等，可伴有大量出汗或無汗，繼而體溫迅速升高達40℃以上，出現(xiàn)譫妄、癲癇發(fā)作、意識水平下降和昏迷等中樞神經系統(tǒng)嚴重受損表現(xiàn)。也有患者缺乏先兆表現(xiàn)而在運動中突然暈倒或意識喪失而發(fā)病。臨床表現(xiàn)：器官受損表現(xiàn)熱射病通常以神經系統(tǒng)受損表現(xiàn)為主，同時合并其他多個臟器受損表現(xiàn)。但患者的臨床表現(xiàn)可存在較大差異，甚至是不典型表現(xiàn)。EHS常有嚴重的橫紋肌溶解，急性腎損傷、肝損傷和DIC出現(xiàn)更早，甚至在發(fā)病幾小時內即可出現(xiàn)，且進展更快；CHS的表現(xiàn)可與基礎疾病的表現(xiàn)混雜在一起，易引起誤診。器官受損表現(xiàn)----中樞神經系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)功能障礙是熱射病的主要特征，早期即可出現(xiàn)嚴重損害，表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、癲癇發(fā)作、昏迷等；還可出現(xiàn)其他神經系統(tǒng)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、幻覺、角弓反張、去大腦強直等。部分患者后期可遺留長期的中樞神經系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為注意力不集中、記憶力減退、認知障礙、語言障礙、共濟失調等。器官受損表現(xiàn)----凝血功能直接熱損傷和熱相關肝功能異常均會導致凝血功能障礙，臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點、瘀斑及穿刺點出血、結膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、顱內出血等。器官受損表現(xiàn)----肝功能重度肝損傷是EHS的重要特征，與直接熱損傷及低血壓、內臟供血再分配相關。最常見的臨床表現(xiàn)為乏力、納差和鞏膜黃染。血液化驗顯示谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、乳酸脫氫酶在發(fā)病后迅速升高，3~4d達峰值(部分患者也可在2周時達峰)，AST最高可升至9000U/L以上，ALT和LDH最高可升至10000U/L以上，之后隨病情好轉逐漸下降；而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后24~72h開始升高。以間接膽紅素升高為主的進行性黃疸往往提示預后不良。器官受損表現(xiàn)----腎功能熱射病患者多有腎損傷，與直接熱損傷、容量不足導致的腎前性損害、腎灌注不足、橫紋肌溶解及DIC等多種因素有關，表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深(濃茶色或醬油色尿)。25%~35%的EHS患者和5%的CHS患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。器官受損表現(xiàn)----呼吸功能早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，需要機械通氣的患者約占60%，大約10%的患者可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征ARDS。器官受損表現(xiàn)----胃腸功能急性期由于高熱、血容量減少及運動時胃腸道缺血、機體氧化應激、DIC等因素損害，可造成胃腸道黏膜缺血、腸壁水腫、腸腔積液，甚至出血。發(fā)病72h內即可出現(xiàn)胃腸功能紊亂表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、排水樣便，嚴重者可出現(xiàn)消化道出血、穿孔、腹膜炎等。由于腸道內皮損傷，腸道細菌及毒素移位，可誘發(fā)或者加重熱射病的全身炎癥反應、腸源性感染甚至休克，影響熱射病患者預后。器官受損表現(xiàn)----心血管功能心肌損傷在發(fā)病第1天即可出現(xiàn)，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)均呈不同程度升高?；颊咴缙诒憩F(xiàn)為高動力狀態(tài)、心指數(CI)增加及外周血管阻力(SVR)降低，隨著心血管損害加重，逐漸轉變?yōu)榈蛣恿顟B(tài)，CI降低，SVR升高。心血管功能不全的臨床表現(xiàn)以心動過速、低血壓為主，也有少數竇性心動過緩的報道。器官受損表現(xiàn)----橫紋肌溶解橫紋肌溶解是熱射病的嚴重并發(fā)癥，與線粒體異常、糖脂代謝異常、炎性肌病有關，表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬、肌無力、茶色尿、醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹和骨筋膜室綜合征，最終可導致急性腎衰竭。CK升高早期往往并不突出，之后逐漸升高，常在發(fā)病5~7d達到高峰，其峰值最高可達40萬U/L；血肌紅蛋白(Mb)常>1000ng/ml，高者可達70000~80000ng/ml。二、實驗室檢查三、輔助檢查熱射病早期心電圖、胸部X線片、超聲、CT、MRI等檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。但隨著病情進展，臟器損傷進一步加重，可出現(xiàn)與組織器官損傷相關的改變。心電圖：熱射病患者心電圖異?？沙掷m(xù)24h以上超聲檢查：心臟超聲檢查有助于了解心臟腔室形態(tài)、收縮及舒張功能、容量狀況等，有助于鑒別其他原因導致的心肌損傷頭顱CT：發(fā)病早期頭顱CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，2~5d可出現(xiàn)腦實質彌漫性水腫；但也有在發(fā)病之初頭顱CT即表現(xiàn)出腦水腫和灰白質界限不清的報道頭顱MRI：損傷部位廣泛，常見部位為小腦、基底節(jié)區(qū)、下丘腦、邊緣系統(tǒng)；少見部位為脊髓前角運動神經元、大腦皮層、腦干等腦電圖：腦電圖改變多無特異性，往往能夠隨著病情的緩解而完全恢復且無后遺癥。熱射病

概述診斷治療預防治療一、現(xiàn)場急救二、轉運后送三、院內治療一、現(xiàn)場急救重點：①快速、有效、持續(xù)降溫；②迅速補液擴容；③有效控制躁動和抽搐6個關鍵救治步驟1立即脫離熱環(huán)境2快速測量體溫3積極有效降溫4快速液體復蘇5氣道保護與氧療6控制抽搐抽搐、躁動積極有效降溫方法現(xiàn)場降溫目標：核心溫度在30min內迅速降至39.0℃以下，2h內降至38.5℃以下。①蒸發(fā)降溫②冷水浸泡③冰敷降溫④體內降溫⑤不建議藥物降溫。由于熱射病發(fā)病早期多存在體溫調節(jié)中樞功能障礙，因此在現(xiàn)場救治中不建議使用藥物降溫，包括非甾體類藥物及人工冬眠合劑。體內降溫方法1.胃管灌洗：用4~10℃生理鹽水胃管灌洗(1min內經胃管快速注入，總量10ml/kg，放置1min后吸出，可反復多次)；2.直腸灌洗：4~10℃生理鹽水直腸灌洗（深度不小于6cm，以15~20ml/min的速度注入總量200~500ml，放置1~2min后放出，可反復多次）3.靜脈輸注：本共識建議60min內輸注25ml/kg或總量1000~1500ml的4℃生理鹽水?？焖僖后w復蘇方法本共識建議，在現(xiàn)場第1小時輸液量為30ml/kg或總量1500~2000ml(如已啟動冷鹽水降溫，其量應納入總量管理)，之后根據患者反應(如血壓、脈搏和尿量等)調整輸液速度，維持非腎衰竭患者尿量為100~200ml/h，同時避免液體過負荷。應避免早期大量輸注葡萄糖注射液，以免導致血鈉在短時間內快速下降，加重神經損傷。二、轉運后送推薦“邊降溫邊轉運”原則，當降溫與轉運存在沖突時，應遵循“降溫第一，轉運第二”的原則1.轉運后送前評估：中暑或熱射病患者轉運后送需對利益和風險進行評估，當獲益大于風險時，才適合轉運后送。2.轉運途中的管理：①密切監(jiān)測體溫

②持續(xù)有效降溫三、院內治療1目標溫度管理2氣道管理與呼吸支持3循環(huán)監(jiān)測與管理4凝血功能障礙的治療5中樞神經系統(tǒng)損傷與腦保護6肝功能損傷的治療7胃腸功能保護及治療8橫紋肌溶解綜合征的治療9血液凈化治療1.院內治療----目標溫度管理1.持續(xù)體溫監(jiān)測：本共識建議盡可能使用直腸溫度來監(jiān)測熱射病患者的核心溫度。2.有效控制體溫：①控溫毯：設定為38.5℃、停機溫度37.5℃、毯面溫度4℃。②血管內熱交換降溫③不推薦藥物降溫。臨床常用的非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物(如阿司匹林、吲哚美辛等)不適用于熱射病早期快速降溫，且有可能增加肝臟毒性④連續(xù)性血液凈化治療3.維持目標溫度：本共識建議核心溫度管理的目標是維持直腸溫度在37.0~38.5℃。4.誘導性亞低溫：目前無推薦意見2.院內治療----氣道管理與呼吸支持在積極控制核心溫度的同時，注意保持患者氣道通暢。多數熱射病患者存在意識障礙，需要進行氣道保護，建議早期積極進行氣管插管。不建議早期行氣管切開術。本共識推薦SpO2目標值90%~99%或動脈氧分壓(PaO2)目標值60~100mmHg3.院內治療----循環(huán)監(jiān)測與管理主要表現(xiàn)為血容量不足和心臟功能障礙在現(xiàn)場液體復蘇的基礎上，對住院的熱射病患者進一步評估循環(huán)狀態(tài)和組織灌注情況，根據液體反應性結果決定是否繼續(xù)進行液體復蘇，并在復蘇過程中動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、CVP、ScvO2、Pv-aCO2、尿量、乳酸水平，動態(tài)觀察組織低灌注表現(xiàn)有無改善。既要充分液體復蘇，又要避免液體過負荷。休克患者建議借鑒感染性休克的藥物使用策略4.院內治療----凝血功能障礙的治療1替代治療：補充凝血因子、血小板等2抗凝治療

抗凝時機本共識推薦采用凝血分子標志物聯(lián)合TEG等全血功能監(jiān)測設備判斷抗凝時機。如凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)、D-二聚體(DD)、纖維蛋白降解產物(FDP)和纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物(PIC)顯著升高，全血功能監(jiān)測結果顯示顯著低凝，同時合并顯著臟器功能損害的情況下，即可在啟動目標導向替代治療的同時啟動抗凝治療?？鼓^程中需動態(tài)監(jiān)測凝血功能，評估抗凝效度和出血風險抗凝藥物的選擇與劑量①普通肝素(UFH)。建議首選UFH治療，選擇1~8U/(kg.h)的維持劑量②低分子肝素。建議在急性凝血功能障礙緩解后作為肝素的替代選擇繼續(xù)抗凝治療，起始劑量一般建議1mg/kg，2次/d，靜脈注射或皮下注射③阿加曲班?；颊邔Ω嗡剡^敏或出現(xiàn)HIT時可以選擇阿加曲班抗凝。推薦起始劑量0.2~0.5μg/(kg.min)靜脈滴注④比伐盧定?？蓱糜贖IT或懷疑HIT的患者。起始劑量為0.05mg/(kg.h)⑤rAT和rTM。目前日本指南推薦使用rAT和rTM治療DIC，我國尚無此類藥品。使用過程中注意監(jiān)測凝血功能，隨時調整藥物劑量或種類抗凝藥物停藥時機當凝血功能基本糾正，具體表現(xiàn)為PLT可自行維持在正常水平，TAT、DD、FDP、PIC等凝血指標基本正常，全血監(jiān)測檢驗結果基本正常即可停用抗凝藥物。停藥后需監(jiān)測凝血功能變化，如有凝血功能再次紊亂，需評估原因及再次啟動抗凝治療的指征?；颊呷绻喜⑸铎o脈血栓，需持續(xù)抗凝治療至少3個月。5院內治療----中樞神經系統(tǒng)損傷與腦保護具體機制仍不完全清楚，目前認為與以下機制有關：①高熱直接損傷。最易受累的部位是小腦和大腦皮層，尤以小腦受損最為突出。②繼發(fā)性缺氧。熱射病患者抽搐、誤吸、窒息均易導致大腦缺氧。③缺血性壞死。繼發(fā)性顱內壓升高和腦血流減少引起的微血栓形成，導致廣泛的缺血性腦損傷。④繼發(fā)性出血。嚴重的凝血功能紊亂或不恰當的抗凝治療可導致腦出血。主要措施包括：①快速有效降溫②氣管插管保護氣道③有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜④甘露醇脫水治療：在腦灌注保證的前提下使用⑤高壓氧治療⑥其他治療：如過度通氣、CRRT、激素治療、神經營養(yǎng)，目前無法給出建議6院內治療----肝功能損傷的治療肝臟損傷是熱射病常見的并發(fā)癥，也是導致患者死亡的重要原因之一。肝臟是熱打擊的前哨器官，發(fā)病數小時內即可出現(xiàn)肝損傷證據。低磷血癥可作為預測生物標志物如果在發(fā)病初期使用退熱藥(如對乙酰氨基酚)治療熱射病，可能會明顯增加肝衰竭的風險AST、ALT和LDH在發(fā)病數小時內即迅速升高，3~4d達峰值；而膽紅素通常在發(fā)病24~72h開始升高。目前尚無循證學證據證實有特效的保肝藥物，最有效的措施仍是早期快速降溫和支持治療。病情輕者應臥床休息，吸氧，保持內環(huán)境的穩(wěn)定，嚴密觀察肝功能指標的變化?？煽紤]使用以下藥物：還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、多烯磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸針等。對于膽紅素迅速升高且合并DIC的重癥患者，應盡早行人工肝治療。對于某些肝衰竭的熱射病患者，也可考慮肝移植7院內治療----胃腸功能保護及治療早期有效降溫和積極液體復蘇是減輕或防止胃腸損傷的最重要措施。在胃腸功能保護方面，臨床上的主要措施是早期腸內營養(yǎng)。在血流動力學不穩(wěn)定及疾病早期(72h內)不主張給予腸內營養(yǎng)及補充益生菌。72h后，如患者血流動力學及內環(huán)境穩(wěn)定且無消化道出血和麻痹性腸梗阻，應盡早給予腸內營養(yǎng)胃腸功能障礙者應從短肽制劑逐漸過渡到整蛋白制劑。對于病情危重的患者，應選擇低熱卡喂養(yǎng)，20~25kcal/(kg.d)為宜。8院內治療----橫紋肌溶解綜合征的診斷臨床表現(xiàn)以“肌痛、無力和深色尿”為特征診斷：①CK顯著增高＞正常峰值5倍或＞1000U/L。②血、尿肌紅蛋白水平明顯增高。③尿潛血試驗陽性而鏡下未見紅細胞。CK可能是目前診斷RM最敏感的指標，入院后48hCK值的變化可作為判斷預后的有效指標。橫紋肌溶解綜合征的治療積極降低患者核心溫度及控制肌肉抽搐是防止肌肉持續(xù)損傷的關鍵。(1)液體治療及堿化尿液：保持尿量(非腎損傷患者)在200~300ml/h；輸注5%NaHCO3注射液以維持尿液pH在6.5以上，但動脈血氣pH不應＞7.5。(2)利尿劑的應用：本共識無推薦意見(3)CBP：對于難治性高鈣血癥、嚴重高鉀血癥、代謝性酸中毒和無尿患者建議血液凈化治療。對于尿量充分的患者，不建議預防性血液凈化治療或單純用于清除肌紅蛋白為目的9院內治療----血液凈化血液凈化指征：如有以下兩條或兩條以上者應立即行CBP：①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃＞2h；②血鉀＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h，出現(xiàn)AKI表現(xiàn)；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤SCr每日遞增值＞44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂。停用血液凈化指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK＜1000U/L；③水、電解質和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500ml/d或腎功能恢復正常熱射病

概述診斷治療預防預防熱射病的發(fā)生與環(huán)境因素、個體因素及訓練因素(體力活動)均密切相關，因而熱射病的預防也要從這三個方面考慮。CHS的預防主要強調環(huán)境因素和個體因素；EHS的預防主要強調訓練因素。謝謝！53精品PPT2021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:06:12PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**F