脂肪肝診治現(xiàn)狀

脂肪肝診治現(xiàn)狀2021/4/261第一節(jié)脂肪肝概述肝內(nèi)脂肪含量超過肝臟濕重的5％肝組織切片HE或脂肪染色，光鏡下每單位面積見1/3以上肝細(xì)胞內(nèi)有脂滴存在發(fā)病率高達(dá)10％主要為脂肪酸及甘油三脂沉積主要病因：肥胖、酗酒、糖尿病、藥物和毒物、家族性代謝病、慢性缺氧等大多數(shù)預(yù)后較好2021/4/262分類按組織學(xué)分類單純性脂肪肝非酒精性脂肪肝脂肪性肝纖維化脂肪性肝硬化2021/4/263分類按肝細(xì)胞內(nèi)脂滴的大小分類小泡性脂肪肝<5um,主要病因大泡性脂肪肝>25um主要病因按病因分類酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝2021/4/264第二節(jié)非酒精性脂肪肝（NAFH）病因：肥胖、糖尿病、高脂血癥發(fā)病機(jī)制：脂質(zhì)攝入異常線粒體功能障礙肝細(xì)胞合成增多VLDL合成或分泌減少二次打擊：胰島素抵抗－－肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積活性氧－－脂質(zhì)過氧化，細(xì)胞因子產(chǎn)生和Fas配體誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化損傷是向NASH發(fā)展的關(guān)鍵2021/4/265

臨床表現(xiàn)

急性小泡性脂肪肝：少見，重癥，肝腦、腎衰、DIC,最后死于腦水腫和腦疝慢性大泡性脂肪肝：起病隱匿，良性經(jīng)過，中老年，男性多，肝大占75％2021/4/266實(shí)驗(yàn)室檢查急性脂肪肝：血糖下降，血氨和FFA顯著升高慢性脂肪肝：轉(zhuǎn)氨酶、ALP、r－GT、CRP輕度升高；轉(zhuǎn)氨酶升高不超過正常的2－4倍，如明顯升高提示并發(fā)NASH；其它2021/4/267B超診斷1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；2.肝內(nèi)管道結(jié)果顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；4.彩色多普勒血流顯像示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。

具備上述第1項(xiàng)及第2~4項(xiàng)中一項(xiàng)為輕度脂肪肝;具備上述第1項(xiàng)及第2~4項(xiàng)中兩項(xiàng)為中度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)及2~4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)為重度脂肪肝2021/4/268CT診斷

輕度:彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1，但大于0.7中度:彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于0.7，但大于0.5重度:彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于0.52021/4/269臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/wk(女性小于70g/wk)；2.除外病毒性肝炎、藥物性肝炎、全胃腸道外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；3.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性征象；4.可有體重超重、內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合相關(guān)組分；5.血清轉(zhuǎn)氨酶和r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常上限），通常以ALT升高為主；6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；7.肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪肝肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:53PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3臨床分型標(biāo)準(zhǔn)非酒精性單純性脂肪肝

凡具備下列第1~2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷：1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1~3項(xiàng)；2.肝功能檢查基本正常；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/2612臨床分型標(biāo)準(zhǔn)非酒精性單純性脂肪肝炎（NASH）凡具備下列第1~3項(xiàng)或第1和第4項(xiàng)者即可診斷1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1~3項(xiàng)；2.存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/2613臨床分型標(biāo)準(zhǔn)NASH相關(guān)肝硬化凡具備下列第1~2項(xiàng)或第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)即可診斷1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1~3項(xiàng)；2.存在多元代謝紊亂和（或）脂肪肝病史；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱匿性肝硬化。2021/4/2614治療一、脂肪肝的防治：尋找并驅(qū)除病因和誘因1.調(diào)整飲食2.控制體重3.改善胰島素抵抗和控制糖尿病4.調(diào)整血脂紊亂5.其他2021/4/2615治療二、阻止慢性肝病發(fā)展1.抗氧化劑：GSH前體、維生素E、水飛薊素、?；撬帷②呰F療法等；2.減少肝臟脂質(zhì)沉積：熊去氧膽酸、吉非羅齊等；3.抗炎治療：甲硝唑、多粘菌素、乳果糖等；4.中醫(yī)中藥三、肝移植治療終末期肝病2021/4/2616第三節(jié)酒精性脂肪性肝病病因：酒精發(fā)病機(jī)制：

1.乙醇的中間代謝產(chǎn)物乙醛有直接肝毒性，而且可作為新抗原誘導(dǎo)細(xì)胞和體液免疫，導(dǎo)致肝細(xì)胞受到免疫性損害；2.乙醇代謝的耗氧過程導(dǎo)致肝小葉中央?yún)^(qū)缺氧；3.乙醇代謝過程消耗NAD而使NADH增加，導(dǎo)致依賴NAD的生化反應(yīng)減弱而依賴NADH的生化反應(yīng)增高，這一肝內(nèi)的代謝紊亂可能與高脂血癥與脂肪肝有關(guān)；4.肝臟微循環(huán)紊亂和低氧血癥導(dǎo)致肝損害進(jìn)一步加重2021/4/2617臨床表現(xiàn)大部分無癥狀；肝臟癥狀（10%）；胃腸道癥狀（35%）；其它癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)；體征可正常，部分可有肝大、黃疸、腹水表現(xiàn)。2021/4/2618實(shí)驗(yàn)室檢查血清AST和ALT：AST增高較ALT明顯，AST/ALT>1；r-GT：70%患者增高，長期酗酒r-GT增高較AST更顯著；戒酒后4周r-GT、AST均降低約50%；肝纖四項(xiàng)：透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、III型前膠原、IV型膠原；肝活檢2021/4/2619診斷酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有長期飲酒史：一般超過5年，折合酒精量男性≥40g/d,女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量男性≥80g/d。酒精量換算公式：g=飲酒量（ml）X酒精含量（%）x0.8

2.臨床癥狀：無特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、乏力、納差黃疸等表現(xiàn)；2021/4/2620診斷酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：3.ALT、AST、GGT、MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)明顯下降，AST/ALT>2有助于診斷；4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)；5.排外嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損害等符合1、2、3和5或1、2、4和5條可診斷酒精性肝病，僅符合1、2和5條可疑診酒精性肝病2021/4/2621診斷---臨床分型診斷輕癥酒精性肝?。焊闻K生化、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。酒精性肝炎：血清ALT、AST和GGT升高，可有TBIL增高。酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊，可根據(jù)飲酒史、血清纖維化指標(biāo)、GGT等聯(lián)合檢測，病理學(xué)檢查有纖維化表現(xiàn)。酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)、血清生化指標(biāo)及影像學(xué)的改變，病理學(xué)檢查有肝硬化表現(xiàn)。2021/4/2622治療及早發(fā)現(xiàn)酒精中毒征象戒酒營養(yǎng)支持治療糖皮質(zhì)激素美他多辛多烯磷脂酰膽堿秋水仙堿2021/4/2623治療抗氧化劑已酮可可堿丙硫氧嘧啶抗內(nèi)毒素制劑肝移植2021/4/2624臨床與預(yù)后影響因素：

是否繼續(xù)飲酒；大腦、胰腺等肝外器官受累程度；是否發(fā)展為肝硬化；是否合并HBV和或HCV感染。2021/4/26259、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:53PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2