診斷步驟與病歷書寫2

診斷方法與病歷編寫2021/5/71診斷是臨床醫(yī)生的最基本的臨床活動進行分析綜合，邏輯推理的過程只有正確的診斷，才有正確的治療從現(xiàn)在開始，畢生努力完善的過程2021/5/72一、診斷步驟

2021/5/73（一）搜集資料(真實、系統(tǒng)而全面）病史采集：真實、完整體格檢查：邊查邊問、邊想邊查實驗室及特殊檢查：合理選擇、正確判斷2021/5/74（二）綜合資料，初步診斷歸納整理：去粗取精，去偽存真，由表及里分析綜合：

醫(yī)學理論和臨床經驗初步診斷：

進一步診斷的前提，治療的方向

2021/5/75（三）驗證或修正診斷病情發(fā)展、變化新的檢查結果治療效果2021/5/76二、臨床思維方法臨床實踐反復細致的問診、體檢、診療操作科學思維將疾病的一般規(guī)律用于判定特定個體疾病的邏輯推理的過程2021/5/77（一）方法透過現(xiàn)象看本質由癥狀到疾病抓主要矛盾分清主次由一般到特殊客觀全面避免片面、主觀2021/5/78（一）疾病的發(fā)生與發(fā)展是急性或慢性（二）有哪些主要癥狀和異常體征、說明哪些病理和功能變化（三）根據(jù)主要癥狀和體征，判斷疾病發(fā)生在哪一系統(tǒng)與部位及其發(fā)展情況2021/5/79（二）臨床思維的基本原則實事求是“一元論”先考慮常見病多發(fā)病首先考慮器質性疾病先考慮可治性疾病簡化思維程序2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:54PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711（三）常見誤診漏診的原因病史資料不完整、不確切檢驗結果有誤先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，臨床經驗缺乏2021/5/712三、臨床診斷

2021/5/713根據(jù)以上分析判斷，比較典型的疾病往往可以作出診斷對于比較復雜的疾病，列出可能產生這些異?，F(xiàn)象的疾病排除一些證明不足的疾病，找出一個或兩個可能性最大的疾病作出初步診斷，再以此為根據(jù)進行治療并提出進一步檢查的措施2021/5/714（一）建立診斷時應注意的原則1.一元論：最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象，可有兩種或幾種疾病同時存在，但分清主次，先后排列2.診斷疾病時應首先考慮常見病、多發(fā)病或流行病，亦不能忽略少見病3.應首先考慮器質性疾病

2021/5/715（二）分析判斷過程中注意的問題現(xiàn)象與本質

癥狀體征檢查結果都是疾病的臨床現(xiàn)象不同的疾病可有相同的癥狀或體征

同一疾病亦可有不同的癥狀與體征2021/5/7162.局部與整體

一個癥狀或體征既可是局部病變

也可能是系統(tǒng)或全身性病變在局部的表現(xiàn)

兩者可以互相轉變3.共性與個性重視疾病的特殊性，也要重視一般性4.動態(tài)的觀點疾病也以它特定的規(guī)律發(fā)展變化

2021/5/717（三）診斷內容完整的診斷應反映病人全部疾病病因診斷病理形態(tài)診斷病理生理診斷

疾病的分型分期診斷并發(fā)癥診斷伴發(fā)病的診斷2021/5/718多種疾病，則應分清主次、順序排列，主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在后面：本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面在發(fā)病機理上與主病有關的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后；與主病無關而同時存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后2021/5/719例一：1.風濕性心臟病

二尖瓣狹窄及關閉不全

心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ級）

心房纖顫

2.慢性扁桃體炎（雙側）2021/5/720例二：1.慢性支氣管炎

2.阻塞性肺氣腫

3.慢性肺原性心臟病

心力衰竭度（心功能不全級）

4.肺性腦病

5.齲齒

2021/5/721有的疾病一時既查不清病因，這時可以根據(jù)其主要癥狀，暫寫癥狀待查，并注明初步考慮的疾病發(fā)熱等查：腸結核？腸傷寒血尿待查：尿路結石？膀胱腫瘤2021/5/722（四）最后診斷－確診隨著病情的發(fā)展演變，療效的觀察、對疾病的認識應不斷地深入，如病情與初步診斷不符應及時修正或補充診斷

2021/5/723第二十章病歷書寫病歷是記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸和診療經過的醫(yī)療記錄。包括入院病歷、入院記錄、病程記錄、手術記錄、轉科記錄和出院記錄等2021/5/724一、病歷的重要性醫(yī)療教學科研的原始資料，也是法律文件診斷、治療、預后判斷及預防的重要依據(jù)再患病時協(xié)助診斷和治療的重要參考資料病歷編寫是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)生最主要的基本功之一2021/5/725二、病歷書寫要求和注意事項真實客觀格式規(guī)范語言精煉，用詞準確，條理清晰全面系統(tǒng)2021/5/726注意事項：一律用藍墨水鋼筆書寫，字體端正清楚，不得隨意涂改、偽造、撕毀、挖補、剪貼2021/5/727三、病歷書寫的內容及格式入院病歷入院記錄病程記錄交接班記錄會診記錄手術記錄門診病歷各種輔助檢查及治療的記錄（如化驗記錄單、手術記錄單、治療單等）轉出或轉入記錄出院記錄死亡記錄2021/5/728（一）入院病歷

姓名單位

性別職業(yè)（工種）

年齡住址

婚姻入院日期

籍貫（省、市、縣）記錄日期

民族病史敘述者

2021/5/729

主訴：主要癥狀+時間現(xiàn)病史：主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展變化過去史：健康狀況，曾患疾病，藥物過敏及手術外傷史

系統(tǒng)復習

傳染病史××××××××××

呼吸系統(tǒng)×××××××××2021/5/730個人史婚育史月經史家族史2021/5/731體格檢查體溫脈搏呼吸血壓一般狀況皮膚粘膜淺表淋巴結頭顱及器官頸部胸部肺、心腹部腹腔、肝、膽、脾、腎、膀胱肛門外生殖器脊柱四肢神經系統(tǒng)2021/5/732實驗室及器械檢查2021/5/733小結簡明扼要地綜合病史要點，陽性體檢結果，重要的陰性結果及有關的化驗及特殊檢查結果————診斷依據(jù)2021/5/734

診療計劃初步診斷

1.××××1.(本科主要疾病)

2.××××2.(本科次要疾病)

3.××××3.(他科疾病)

住院醫(yī)師簽名/實習醫(yī)師簽名

最后診斷

1.(本科主要疾病)

2.(本科次要疾病)

3.(他科疾病)

住院醫(yī)師簽名/實習醫(yī)師簽名2021/5/735（二）入院記錄首次病程記錄書寫要求1.摘要記述一般資料2.主訴3.簡要現(xiàn)病史、重要的既往史4.體檢5.診斷及簡要診療計劃2021/5/736（三）病程記錄書寫要求（1）自覺癥狀，病情變化，體檢及化驗的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進行情況及對病情的分析（2）中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥變換，中醫(yī)的觀察分析等2021/5/737

（3）新診斷或原診斷修改的根據(jù)，病情特殊變化的判斷，處理及后果（4）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師查房巡診或會診時意見，應詳細如實的加以記錄（5）行政領導的重要指示，患者家屬或單位負責人所提供的重要事項

2021/5/738

（6）一切手術診療記錄，應有術前小結（討論）手術記錄（包括手術步驟、手術的主要所見、病人術中情況）及術后（7）每一階段檢查或治療后的小結，交接班記錄（8）患者出院、轉院或死亡時，應總結入院后的病情演變，診療工作的經驗教訓，記錄出院時情況，最后診斷及囑咐2021/5/739（四）病史小結（階段小結）對住院時間達一個月的病人，要定期做出階段小結，包括階段病情和診治情況，目前病人的情況及診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃

2021/5/740（六）交接班記錄

交接班記錄應簡明扼要介紹入院情況，目前的主要病情及診療中注意事項，計劃進行而未能完成的診療計劃接班記錄緊接交班記錄后書寫，要向患者直接了解病情，復習病歷及治療情況，進行體格檢查，病情演變，診療中存在問題，診療計劃2021/5/741（七）轉科記錄內容包括：一般項目：姓名、性別、年齡等）入院情況：簡要病史、重要體征、檢查結果初步診斷：治療經過、病情變化、轉科理由轉科診斷：目前病情、治療情況、注意事項2021/5/742（五）門診病歷一般情況過敏史就診時間主訴現(xiàn)病史既往史體檢初步診斷2021/5/743病案分析男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時急診入院。3年前，因勞累，出現(xiàn)咳嗽、氣短，休息后好轉。以后犯得越來越多，癥狀也加重，明顯感到乏力，有時咳嗽伴血絲，色鮮紅。7天前又因勞累，出現(xiàn)寒顫、高熱，咳嗽、呼吸困難癥狀加重，平臥時更明顯，并出現(xiàn)下肢浮腫。2小時前突然煩燥不安，神志模糊，呼之不應，呼吸急促，同時伴有右上下肢活動受限。因生活在農村，以往沒作過系統(tǒng)檢查，病因不清。父母體健，家族中無類似病史。2021/5/744查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg發(fā)育正常,體胖，急性病容，神志不清，被動體位，刺激右側肢體無反應。顏面潮紅，左下瞼結膜有兩個直徑約為1.0mm的出血點。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動彌散，直徑5cm，在第5肋間左鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見搏動。心尖部可捫及舒張期震顫，心濁音界