原發(fā)性腦干損傷

原發(fā)性腦干損傷2021/5/71解剖

受傷機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

主要內(nèi)容2021/5/72一、解剖腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中位于脊髓和間腦的結(jié)構(gòu)，自下而上依次為延髓、腦橋及中腦。延髓和腦橋前靠后顱凹的斜坡，背面與小腦相連，它們之間的腔室為四腦室；四腦室向下與脊髓的中央管相續(xù)，向上通于中腦的導(dǎo)水管。（一）腦干的外形2021/5/732021/5/74（二）腦干的功能1、從解剖上位于大腦深部，小腦前面，連接脊髓，是身體各部與大腦皮質(zhì)間傳遞訊息的連接站；2、發(fā)出了除嗅神經(jīng)、視神經(jīng)外的十對(duì)顱神經(jīng)；3、含有上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，維持人體的覺(jué)醒狀態(tài)；4、是呼吸、心跳的中樞，又稱生命中樞。呼吸功能：呼吸頻率中樞位于腦橋，呼吸運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓，循環(huán)中樞位于延髓2021/5/75二、受傷機(jī)制由于腦干在顱腔位置較深，其周圍有顱骨及其他腦組織的保護(hù)，原發(fā)性腦干損傷的機(jī)會(huì)較小，但一旦損傷將是一種嚴(yán)重的腦損傷，常常危及患者的生命。一、直接暴力（1）銳器的直接穿入造成腦干損傷；（2）加速、減速或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腦組織在顱腔內(nèi)急劇碰撞和扭曲，致腦干損傷；（3）剪切力所致腦干損傷，較為多見(jiàn)。當(dāng)暴力作用時(shí)，因腦組織各結(jié)構(gòu)之間所負(fù)荷的慣性力、旋轉(zhuǎn)加速度不同，故而產(chǎn)生剪切力，引起彌漫性軸索損傷（DAI）。臨床上單純的原發(fā)性腦干損傷少見(jiàn)，一般多合并嚴(yán)重的腦挫裂傷；且大多數(shù)原發(fā)性腦干損傷伴有不同程度的DAI。2021/5/76二、間接暴力（1）揮鞭樣損傷：由于身體在快速運(yùn)動(dòng)中突然停止或靜止情況下急速運(yùn)動(dòng)，繼而使其頭顱產(chǎn)生的強(qiáng)力的過(guò)度伸展或過(guò)度屈曲，產(chǎn)生類似揮鞭樣運(yùn)動(dòng)；（2）傳遞樣損傷：多因患者自高處墜落時(shí)下肢或臀部著地，暴力沿脊柱向上傳導(dǎo)至顱底及顱頸交界處，引起枕骨大孔區(qū)環(huán)形陷入骨折，常直接損傷延髓，甚至腦橋，患者往往當(dāng)場(chǎng)斃命。2021/5/77三、臨床表現(xiàn)1、意識(shí)障礙患者受傷后多呈持續(xù)性昏迷，無(wú)中間清醒期，時(shí)間長(zhǎng)短不一，可達(dá)數(shù)日、數(shù)周甚至長(zhǎng)期昏迷。與中腦和腦橋的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損傷有關(guān)；2、瞳孔和眼球活動(dòng)異常眼球的運(yùn)動(dòng)和瞳孔的調(diào)節(jié)受動(dòng)眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核和展神經(jīng)核支配管理，均位于腦干內(nèi)。因此，腦干損傷后可表現(xiàn)瞳孔時(shí)大時(shí)小或雙側(cè)不等大，及光反射消失；眼球位置異常，可表現(xiàn)為眼球分離，雙眼偏斜或凝視麻痹。2021/5/783、去大腦強(qiáng)直主要表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸直，頸后仰，呈角弓反張，原因?yàn)槟X干網(wǎng)狀系統(tǒng)含有下行抑制系統(tǒng)，可降低四肢肌張力。一般將去大腦強(qiáng)直作為腦干損傷，特別是中腦損傷的特征性臨床表現(xiàn)。去皮層強(qiáng)直典型臨床表現(xiàn)：雙上肢屈曲，雙下肢伸直，一般系大腦皮層功能喪失，而皮質(zhì)以下功能正常，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，可有無(wú)意識(shí)的吞咽動(dòng)作，存在睡眠—覺(jué)醒周期。2021/5/794、生命體征的變化(1)呼吸功能紊亂：腦干損傷常在傷后立即出現(xiàn)呼吸功能紊亂。當(dāng)中腦下端和腦橋上端的呼吸調(diào)節(jié)中樞受損時(shí)，出現(xiàn)呼吸節(jié)律的紊亂，如陳-施呼吸;當(dāng)腦橋中下部的長(zhǎng)吸中樞受損時(shí)，可出現(xiàn)抽泣樣呼吸;當(dāng)延髓的吸氣和呼氣中樞受損時(shí)，則發(fā)生呼吸停止。在腦干繼發(fā)性損害的初期，如小腦幕切跡疝的形成時(shí)，先出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，陳-施呼吸，在腦疝的晚期顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，小腦扁桃體疝出現(xiàn)，壓迫延髓，呼吸即先停止。

2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:59:17PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711(2)心血管功能紊亂：當(dāng)延髓損傷嚴(yán)重時(shí)，表現(xiàn)為呼吸心跳迅速停止，病人死亡。較高位的腦干損傷時(shí)出現(xiàn)的呼吸循環(huán)紊亂常先有一興奮期，此時(shí)脈搏緩慢有力，血壓升高，呼吸深快或呈喘息樣呼吸，以后轉(zhuǎn)入衰竭，脈搏頻速，血壓下降，呼吸呈潮式，終于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和藥物維持血壓的條件下，心跳仍可維持?jǐn)?shù)天或數(shù)月，最后往往因心力衰竭而死亡。(3)體溫變化：腦干損傷后有時(shí)可出現(xiàn)高熱，這多由于交感神經(jīng)功能受損，出汗功能障礙，影響體熱發(fā)散所致。當(dāng)腦干功能衰竭時(shí)，體溫則可降至正常以下。2021/5/7125、內(nèi)分泌紊亂腦干損傷與內(nèi)分泌改變存在密切關(guān)系，傷后昏迷的時(shí)間和深度與內(nèi)分泌的紊亂呈正相關(guān)，主要表現(xiàn)為血糖升高、胰島素水平降低等一系列改變。2021/5/7136、顱內(nèi)壓增高長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)生都認(rèn)為腦干損傷不會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，但近來(lái)有學(xué)者研究表明，中腦和延髓有大腦血管緊張性調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)，損傷后可引起腦血管緊張度降低，血管擴(kuò)張和腦充血，引起彌漫性腦腫脹，從而產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。2021/5/7147、腦干各平面損傷的特點(diǎn)（1）延髓損傷：主要表現(xiàn)為呼吸功能抑制和循環(huán)紊亂；（2）腦橋損傷：除意識(shí)障礙外，雙瞳孔極度縮小是其特點(diǎn)，病人呼吸、脈搏節(jié)律的紊亂也較突出；（3）中腦損傷：突出的表現(xiàn)是意識(shí)障礙，眼球位置異常和去大腦強(qiáng)直。2021/5/715四、診斷一、受傷史絕大多數(shù)腦干損傷的病人均有意識(shí)障礙，應(yīng)及時(shí)向護(hù)送病人來(lái)院的人員詳細(xì)了解受傷的具體情況，這對(duì)原發(fā)性損傷與繼發(fā)性損害的鑒別有重要的參考價(jià)值，不可忽視。傷史應(yīng)包括：受傷時(shí)間、致傷原因、暴力作用大小、致傷部位、受傷后的表現(xiàn)和病情變化，以及傷后的處理情況。??2021/5/716二、體格檢查對(duì)腦干損傷的病人的檢查應(yīng)簡(jiǎn)捷、迅速、準(zhǔn)確，有目的有重點(diǎn)的進(jìn)行檢查。內(nèi)容主要包括：1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點(diǎn)檢查意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、錐體束征和腦膜刺激征等。2.頭部檢查頭皮傷情況，眼瞼、結(jié)膜和乳突部有無(wú)淤血，耳、鼻、咽部有無(wú)出血和腦脊液流出。3.生命體征重點(diǎn)觀察呼吸、脈搏和血壓變化。4.全身檢查有無(wú)頜面、胸腹臟器、骨盆、脊柱和四肢損傷。有低血壓和休克時(shí)更應(yīng)注意合并傷。2021/5/717三、輔助檢查1、CT檢查：顱后窩CT片偽影干擾較大，分辨率較差，對(duì)腦干損傷診斷較困難。不過(guò)CT檢查雖然不能顯示細(xì)微的腦干挫裂傷改變，但有時(shí)也能看到腦干損傷區(qū)的點(diǎn)片狀高密度影，以及腦干周圍腦池，如環(huán)池和四疊體池變化、第四腦室受壓變形等異常形態(tài)，從而推測(cè)腦干損傷及受壓的情況。2021/5/718

2021/5/7192、MRI檢查急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。但對(duì)病情穩(wěn)定的腦干局灶性挫裂傷灶和小出血灶、彌漫性軸索損傷及等密度亞急性顱內(nèi)血腫等，MRI常優(yōu)于CT掃描。MRI不僅能夠顯示腦干結(jié)構(gòu)的形態(tài)改變，同時(shí)能夠判斷損傷病理的程度。2021/5/720五、治療

1、監(jiān)護(hù)，密切觀察病情；腦干損傷病情重，變化快，病人必須置于嚴(yán)密的觀察之下，對(duì)各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括：意識(shí)變化（GCS評(píng)分），生命體征，血壓飽和度，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，每日計(jì)出入量，生化檢查，及動(dòng)態(tài)的影像學(xué)檢查2、保持呼吸道通暢；3、降低顱內(nèi)壓；4、藥物治療：常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)?、制酸劑、抗生素、普通胰島素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物2021/5/7215、腦保護(hù)治療：有條件給予冬眠藥物及亞低溫治療；6、手術(shù)治療：密切觀察病情，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損傷，積極手術(shù)減壓；7、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防和控制各種并發(fā)癥；8、高壓氧治療：高壓氧有促進(jìn)血液的氧彌散量，使血氧含量升高，促進(jìn)昏迷病人蘇醒和改善機(jī)體活力等作用，有助于腦干的側(cè)支循環(huán)，增加腦干損傷區(qū)的血液供應(yīng)。2021/5/722謝謝2021/5/7239、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:59:17PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-