醫(yī)療文書書寫(醫(yī)學(xué))

醫(yī)療文書的書寫

蘭山區(qū)人民醫(yī)院韓薔2021/4/261病歷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像資料、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。病歷與病案2021/4/262《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容

-醫(yī)療過錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2,3項(xiàng)）

-病歷書寫與保管（61條1款）

-患者的病歷和知情權(quán)（61條2款）

-患者的病歷隱私權(quán)（62條）

2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)2021/4/263醫(yī)療中引起醫(yī)療糾紛常見原因1、病歷涂改、刀刮、粘貼無法鑒定2、醫(yī)生模仿簽名3、病人請(qǐng)假期間仍書寫病歷4、手術(shù)名稱左右寫錯(cuò)，手術(shù)后不做病理5、病歷記錄不詳細(xì)，時(shí)間觀缺陷6、護(hù)理記錄與醫(yī)生病程記錄內(nèi)容不一致7、未按時(shí)完成病歷（空項(xiàng)）8、未取得資質(zhì)、未注冊(cè)非法行醫(yī)9、泄露患者隱私10、告知（輸血）、溝通不到位11、病歷丟失難舉證（單頁丟失，重要檢查單丟失）12、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果無分析處理，失去早診斷早治療的機(jī)會(huì)13、過度醫(yī)療……2021/4/264十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度對(duì)病歷的規(guī)定1、首診負(fù)責(zé)制

2、三級(jí)醫(yī)師查房制

3、疑難病例討論制度

4、術(shù)前病例討論制度

5、死亡病例討論制度

6、危重病人搶救制度

7、會(huì)診制度

8、病歷書寫規(guī)范與管理制度

9、手術(shù)分級(jí)管理制度

10、醫(yī)患溝通制度

11、交接班記錄2021/4/265病歷的價(jià)值1、醫(yī)療方面2、教學(xué)方面3、科研方面4、醫(yī)院管理方面5、在法律證據(jù)方面6、醫(yī)療保險(xiǎn)方面2021/4/266病歷書寫意義1、是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑2、是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一2021/4/267病歷的分類病歷的分類

1、按種類：門診病歷、門診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷

2、按時(shí)間：運(yùn)行病歷和出院病歷2021/4/268病歷的組成一、門（急）診病歷的組成

1、病歷首頁（手冊(cè)封面）

2、病歷記錄

3、化驗(yàn)單

4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料二、住院病歷的組成

1、住院病歷首頁

2、入院記錄

3、病程記錄

4、知情同意書

5、醫(yī)囑單

6、體溫單

7、輔助檢查報(bào)告單2021/4/269病歷書寫原則及基本要求一、原則:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范二、基本要求1、按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫2、文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確3、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:27PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3病歷書寫時(shí)限

在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（包括上級(jí)醫(yī)師修改）門急診病歷：患者就診時(shí)及時(shí)完成搶救急危患者：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。首次病程記錄：8小時(shí)危重至少一天病重至少2天日常病程記錄病情穩(wěn)定的3天入院記錄、出院記錄（死亡記錄）、24小時(shí)入出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、輔助檢查資料等檢查結(jié)果：24小時(shí)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天死亡病例討論記錄：一周內(nèi)階段小結(jié)：每個(gè)月2021/4/2612

病歷書寫基本要求

4、語句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采取24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)急診病歷、危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至秒記錄方式：兩種:2011-05-12,14:00

或2011.05.12.14:00

取消am、pm記錄方式

2021/4/2613病歷書寫基本要求5、用筆：病歷書寫：藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆取消醫(yī)囑：紅墨水筆標(biāo)“取消”并簽名過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫

門（急）診病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水;不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆2021/4/2614病歷書寫基本要求6、修改：

1）均用雙平行線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名

2）重要字不得修改，如“左、右、良、惡”等

3）不得涂、刮、粘等

4）本人：用同色筆－－藍(lán)黑墨水

5）上級(jí)醫(yī)師簽名：不用紅筆2021/4/2615病歷書寫基本要求7、病歷應(yīng)按規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

1、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷應(yīng)由經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

2、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病程記錄內(nèi)容超過半行的，醫(yī)生簽名在第二行，不超過半行的，簽名在同一行。2021/4/2616病歷書寫基本要求8、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全，標(biāo)注頁碼，排列正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2……頁，病程記錄第1、2……頁等。9、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫，不得空項(xiàng)，檢查結(jié)果24小時(shí)歸入病歷。2021/4/2617病歷書寫基本要求9、知情同意書應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署不具備完全民事行為能力人，由其法定代理人簽字因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字搶救生命時(shí)，法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字2021/4/2618病歷書寫基本要求10、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2021/4/2619打印病歷內(nèi)容及要求1、打印病歷是應(yīng)指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、WPS文檔等）。2、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。4、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。2021/4/2620病歷書寫規(guī)范與既往不同之處病歷書寫基本要求方面的不同1、原則中增加了“規(guī)范”2、用筆規(guī)定門（急診）病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆3、病歷中日期和時(shí)間的使用2021/4/2621病歷格式和內(nèi)容方面的不同一、“住院志”更名為“入院記錄”“住院病歷”（大病歷）更名為“入院病歷”“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”二、新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術(shù)前訪視記錄”、“手術(shù)安全核查記錄”、“麻醉術(shù)后訪視記錄”、“輸血治療知情同意書”、“病危（重）通知書”等病歷內(nèi)容。三、明確了急診患者留院觀察期間需書寫急診留觀記錄。急診留觀記錄可記錄在門（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。2021/4/2622病歷格式和內(nèi)容方面的不同四、擴(kuò)大了病程記錄的范圍。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。2021/4/2623五、入院記錄與以往不同之處

格式：１、住址改為出生地

2、男性病人增加了婚育史（從個(gè)人史中分出）

3、入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，每項(xiàng)標(biāo)注日期。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，除寫明該機(jī)構(gòu)名稱外，還需寫明檢查編號(hào)，單位及編號(hào)加括號(hào)?？h級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。不再標(biāo)注檢查日期、項(xiàng)目、結(jié)果。順序?yàn)槿掌?、?xiàng)目、結(jié)果，外單位加機(jī)構(gòu)名稱及編號(hào)

3、初步診斷后跟診斷，不挫行。2021/4/26242021/4/26254、對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。2021/4/2626首次病程記錄與以往不同之處

一、格式：1、時(shí)間頂頭2、數(shù)字不加括弧3、初步診斷后緊跟診斷，每個(gè)診斷占一行4、診斷依據(jù)另起行開始寫，數(shù)字和”診“字對(duì)齊。5、診療計(jì)劃另起行開始寫，數(shù)字和”診“字對(duì)齊。二、內(nèi)容：1、細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃的內(nèi)容。2、增加了“擬診討論”名詞。3、擬診明確者可以不寫鑒別診斷。2021/4/26272021/4/2628三、縮短了日常病程記錄書寫間隔時(shí)間，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。四、明確了會(huì)診及會(huì)診記錄完成的時(shí)間。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。外院醫(yī)師會(huì)診者需注明會(huì)診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。五、所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙方簽名。2021/4/2629六、術(shù)前小結(jié)中增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。七、手術(shù)記錄中增加了手術(shù)指導(dǎo)者欄目；明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí)）。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。八、取消了一般患者護(hù)理記錄，只對(duì)病情（病危）患者書寫“病重（病危）患者護(hù)理記錄”2021/4/2630知情同意書與以往不同之處

1、規(guī)定了簽署書面知情同意書的醫(yī)療活動(dòng)范圍和告知內(nèi)容。即在實(shí)施手術(shù)前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患方說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書。2、明確了知情同意書上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序。患方不僅簽名，而且需簽署意見。手術(shù)同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。3、增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內(nèi)容。（110-112頁）2021/4/2631規(guī)范了產(chǎn)科病歷的書寫格式和內(nèi)容

1、對(duì)經(jīng)陰道分娩：需有入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需添寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書等。2021/4/26322、對(duì)于行剖宮產(chǎn)者①若為指征明確的剖宮產(chǎn)(包括社會(huì)因素、無并發(fā)癥者)，不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷。②對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，需書寫術(shù)前討論記錄。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。

2021/4/26333、對(duì)行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。2021/4/2634入院記錄的內(nèi)容及要求一、主訴1、主訴是患者就診的主要癥狀(或體征）及持續(xù)時(shí)間。2、主訴應(yīng)簡明精煉，一般不超過20個(gè)字，應(yīng)圍繞第一診斷。3、主訴一般用癥狀學(xué)名詞，特殊情況（如化療）、醫(yī)學(xué)影像檢查、化驗(yàn)檢查異常結(jié)果也可作為主訴。4、主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按先后順序列出，一般不超過3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。2021/4/2635二、現(xiàn)病史1、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及病情發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療情況以及睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等2021/4/26362、書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意1）、現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致。2）、書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反應(yīng)疾病的發(fā)展和演變情況。3）、凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。4）對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱須加引號(hào)“”5）發(fā)病來一般情況只包括精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重2021/4/2637三、既往史1、內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物過敏及藥物過敏史2、書寫既往史時(shí)應(yīng)注意1）、與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需要治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2）、對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號(hào)“”.3）、手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4）、食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。四、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史2021/4/2638

前面四部分實(shí)際上就是病史采集。例如：患者男性，40歲，反復(fù)上腹部疼痛10年，黑便1天。主訴：反復(fù)上腹部疼痛10年，黑便1天?，F(xiàn)病史：（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

A、發(fā)病誘因：是否有飲酒、飽餐、饑餓或受涼等2021/4/2639B、腹痛的部位、性質(zhì)（脹痛、刺痛、刀割樣）、程度，與進(jìn)食有無關(guān)系，疼痛有無放射C、發(fā)病時(shí)的體位D、大便的顏色、性狀、次數(shù)及量E、伴隨癥狀：是否有腹脹、反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血、心慌、頭暈等F、發(fā)病以來的一般情況：精神狀態(tài)、食欲如何、體重有無變化，小便是否正常。2021/4/2640（2）診療經(jīng)過：A、是否到醫(yī)院就診過，是否做過相關(guān)的輔助檢查，若做過檢查結(jié)果如何？B、是否用藥，如果用藥了，為何種藥物？療效如何？（3）相關(guān)病史的詢問：是否服用過非甾體抗炎藥既往史：A、有無藥物過敏史B、既往有無慢性肝膽、胃腸病史等等2021/4/2641五、體格檢查體格檢查中應(yīng)注意1）按系統(tǒng)順序、查體順序書寫；2）記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征；3）表述要具體、準(zhǔn)確:如“淋巴結(jié)無腫大”應(yīng)寫為“淺表淋巴結(jié)未捫及腫大”等。4?？茩z查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫?？茩z查。2021/4/2642六、輔助檢查

1、病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。寫明檢查日期。如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。我省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，凡被列入全省臨床檢驗(yàn)“一單通”名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其予以認(rèn)可，檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，對(duì)于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的x線片及CR、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像(PET、SPECT），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。2、順序：1）病理報(bào)告單

2）醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單（超聲、X線、CT報(bào)告）

3）化驗(yàn)報(bào)告單3、跌瓦式排列，右上方標(biāo)明時(shí)間及項(xiàng)目2021/4/2643七、初步診斷

1、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。不再有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”，如在治療過程中發(fā)現(xiàn)與入院診斷不相符，需要修正及補(bǔ)充者，要在病程記錄中體現(xiàn)

2、書寫診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。選擇好第一診斷，分清主次，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，并發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。（如：）2021/4/2644病歷書寫基本要求8、格式內(nèi)容：患者知情同意書：手術(shù)同意書、特殊檢查或特殊治療同意書(手術(shù)者或第一助手簽字)醫(yī)患簽名

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。醫(yī)囑：醫(yī)護(hù)親筆簽名(執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)師)2021/4/2645病歷書寫基本要求9、權(quán)限：病歷內(nèi)容按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員：應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師：應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定是否可以書寫，并審閱簽字，以示負(fù)責(zé)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師：2021/4/2646再次或多次入院記錄

同一疾病再次住入同一醫(yī)院特點(diǎn)：

1、主訴：本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間

2、現(xiàn)病史：

3、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家庭史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”

4、住院號(hào)同第一次入院記錄

5、由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2021/4/264724小時(shí)內(nèi)入出院記錄1、患者入院不足24小時(shí)出院，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院超過8小時(shí)出院的，需書寫首次病程記錄2、內(nèi)容包括患者姓名、性、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、別入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等2021/4/264824小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，入院超過8小時(shí)出院的，需書寫首次病程記錄2、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等注意：1）應(yīng)寫死亡討論記錄

2）建立死亡病歷討論本

3）死亡病例討論制度2021/4/2649病程記錄：體現(xiàn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：（1）患者的病情變化情況；（如體溫變化）（2）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；（3）上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見；（4）所采取的診療措施及效果；（5）醫(yī)囑更改及理由；（6）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2021/4/26501）首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)（包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查結(jié)果）、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。（注意要有病例特點(diǎn)）要有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案2021/4/26512）日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱修改簽名。時(shí)限：病危：隨時(shí)書寫，至少每天1次。病重：至少2天記錄1次。對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄1次。病人特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃，切忌記流水帳。三級(jí)醫(yī)師查房制度2021/4/2652術(shù)后首次病程記錄：由參加手術(shù)人員術(shù)后即刻完成。手術(shù)前一天書寫術(shù)前小節(jié)、術(shù)后連記三天病程記錄（至少有一次手術(shù)者檢查病人的記錄），會(huì)診當(dāng)天、特殊檢查（治療）及侵入性操作后當(dāng)天及次日、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（上級(jí)醫(yī)師是否同意出院）2021/4/2653

上級(jí)醫(yī)師查房記錄：1、上級(jí)醫(yī)師：包括主治、副主任、主任醫(yī)師。2、標(biāo)記查房醫(yī)師的姓名（全名）+專業(yè)技術(shù)職稱，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。

2011-2-22，8：00王海濤副主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。3、上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)要寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃等。4、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限：病?！辽倜刻煲淮?；病重—2-3天一次，一般患者—每周1—2次5、上級(jí)醫(yī)師簽字不用紅筆

2021/4/2654

6、對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，查房內(nèi)容要解決當(dāng)前醫(yī)療疑難問題，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展7、查房記錄應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，要避免使用“某某副主任醫(yī)師同意以上診斷和治療”等無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄2021/4/2655疑難病例討論記錄1、對(duì)確診困難或療效不滿意病例討論。2、由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持3、內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及主持人小結(jié)意見等。4、記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。5、專人記錄，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱簽名。6、疑難病例討論制度7、疑難病例討論本2021/4/2656死亡病例討論記錄患者死亡后1周內(nèi)完成由科主任或副高以上的醫(yī)師主持討論內(nèi)容：主要對(duì)患者疾病診斷和病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析，重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素。討論內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。另起一頁，執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。每一死亡病例都要有死亡討論，根據(jù)病情可簡可繁。死亡病例討論制度死亡病例討論本2021/4/2657交（接）班記錄1、患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行很簡要總結(jié)的記錄。

2、內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

3、交接班制度2021/4/2658交（接）班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之極，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成。接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。2021/4/2659

轉(zhuǎn)科記錄患者住院期間出現(xiàn)他科病情，而本科疾病和治療已告一段落，或他科疾病比本科疾病更為緊急，需要轉(zhuǎn)科診療轉(zhuǎn)科要經(jīng)過轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。2021/4/2660轉(zhuǎn)科記錄

內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。2021/4/2661

階段小結(jié)1、患者住院時(shí)間較長，對(duì)其病情及診療情況所作的總結(jié)。2、由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，每月1次。3、內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。4、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。2021/4/2662搶救記錄1、指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。

2、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施（按時(shí)間順序）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求等。由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師詳細(xì)、如實(shí)書寫。在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間及記錄時(shí)間。死亡病人死亡前必須有搶救記錄。（放棄治療除外）尸檢：病人死亡，應(yīng)記錄患者家屬及代理人對(duì)尸檢的態(tài)度及意見原因有爭議的必須簽署尸檢同意或拒絕協(xié)議書2021/4/2663病危病重通知書1、患者發(fā)生病危應(yīng)立即開病危醫(yī)囑，并立即通知患者親屬。2、講明病危發(fā)生的原因、處理、后果以及親屬應(yīng)做的準(zhǔn)備。

病危通知書：一式兩份，一份歸病歷中保存，另一份交患者家屬

只要醫(yī)囑有，必須開具病危通知書。2021/4/2664會(huì)診記錄

1、內(nèi)容申請(qǐng)會(huì)診記錄：會(huì)診意見記錄：常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

2、會(huì)診當(dāng)天要有病程記錄，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，記錄所采納的會(huì)診意見。

3、會(huì)診記錄另頁書寫

4、會(huì)診制度2021/4/2665術(shù)前小結(jié)

1、指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。

2、內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)（術(shù)前、中、后），并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況

3、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。急癥手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中

2021/4/2666術(shù)前討論記錄

1、患者病情較重或手術(shù)難度較大都要有術(shù)前討論記錄由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。

2、討論主要內(nèi)容：擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施。記錄內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。（不能寫“術(shù)前準(zhǔn)備已完成”）

3、手術(shù)者必須參加討論2021/4/26673、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成4、參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論，主持人應(yīng)對(duì)術(shù)前討論記錄審閱修改并簽名。5、術(shù)前病例討論制度2021/4/2668麻醉術(shù)前訪視記錄1、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視另立單頁。2、麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別年齡、科別、病歷號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。2021/4/2669麻醉記錄

1、主要記錄麻醉經(jīng)過及處理措施。麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫，完成時(shí)間同患者離開手術(shù)室時(shí)間。

2、內(nèi)容：

3、麻醉記錄單：單獨(dú)一頁。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。

4、術(shù)中改變麻醉方式時(shí)，需重新告知，簽署新的知情同意書，并記錄理由。2021/4/2670手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核查的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。2021/4/2671麻醉術(shù)后訪視記錄1、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。2、麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，住院患者離開PACU之后的48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次。3、麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管導(dǎo)管等。如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。2021/4/2672手術(shù)記錄1、指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，另頁書寫。2、手術(shù)者書寫，僅限1人。特殊情況下第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。(外院醫(yī)師為指導(dǎo)者)注明時(shí)間。3、一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能有一名手術(shù)者全部書寫。4、內(nèi)容：嚴(yán)格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行手術(shù)和記錄5、如術(shù)中改變?cè)中g(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。6、術(shù)中使用特殊物品——植入物、說明書貼在手術(shù)記錄中7、手術(shù)切除物一定要送病理。2021/4/2673術(shù)后首次病程記錄1、參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。與手術(shù)記錄一致。

2、術(shù)后要求有連記三天的病程記錄.2021/4/2674出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱簽名內(nèi)容：主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。單獨(dú)一頁，一式兩份，原始件放入病歷，復(fù)印件交患者或家屬。2021/4/26755、死亡記錄凡是對(duì)死亡患者住院期間，診療和搶救經(jīng)過的記錄內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因(直接原因)、死亡診斷(包括死亡前診斷的各種原因)等。在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡時(shí)間記錄到分鐘單獨(dú)一頁，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審核簽名2021/4/26763、知情同意書《侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定因此，在具體的醫(yī)療活動(dòng)中，認(rèn)真落實(shí)患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù)。2021/4/2677

知情：指患者對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用開支等真實(shí)情況的了解、被告知的權(quán)利。同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知情同意貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中。定期醫(yī)患溝通包括：門診溝通、入院溝通、住院溝通、出院溝通2021/4/2678告知的內(nèi)容

患者入院時(shí)告知治療過程中告知?jiǎng)?chuàng)傷性治療中告知改變治療方案之前告知對(duì)無行為能力人住院時(shí)特別告知其他環(huán)節(jié)告知2021/4/2679

方式：口頭告之，病歷記錄簽署書面知情同意書：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血（血液制品）治療知情同意書、特殊檢查、治療同意書、病危（重）通知書2021/4/2680

意義：發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，知情同意書是法律責(zé)任的重要書證。2021/4/2681書面知情同意書：個(gè)體化1、各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療：2、輸血及血液制品：輸血前化驗(yàn)項(xiàng)（每位患者都要查，拒絕者簽字）3、實(shí)施麻醉4、開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：準(zhǔn)入5、開展臨床實(shí)驗(yàn)性治療6、術(shù)中冰凍切片快速病理檢查7、對(duì)患者實(shí)施化療、放療、抗癆治療等2021/4/2682書面知情同意書：8、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品及材料9、使用貴重藥品及用品等10、急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的。11、尸檢：同意、拒絕12、特殊患者（如精神異?；颊撸┨貏e告知13、拒絕特殊檢查、治療等2021/4/2683手術(shù)知情同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。形式：個(gè)體化格式化：病種、手術(shù)方式、手術(shù)大小、手術(shù)急緩2021/4/2684特殊檢查、特殊治療同意書指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。形式：檢查、治療的種類：胃鏡、纖支鏡病種：急淋、肺結(jié)核

……2021/4/2685知情同意書履行的主體完全民事行為能力人不具備完全民事行為能力人限制性民事行為能力人無民事行為能力人法定代理（監(jiān)護(hù)人）：未成年人，精神病人近親屬擔(dān)當(dāng)知情同意時(shí)必須是完全民事行為能力人2021/4/2686醫(yī)方：項(xiàng)目實(shí)施者親自談話簽名。（誰實(shí)施，誰談話，誰簽字）患方：具備完全民事行為能力：法定代理人因病無法簽字：近親屬—關(guān)系人搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)先征求其家屬的意見，并在病歷中記錄。近親屬—法定代理人或者關(guān)系人2021/4/26876、醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)有由執(zhí)業(yè)醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)書寫（不能護(hù)士轉(zhuǎn)抄）。時(shí)間到分鐘。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士親筆簽名每項(xiàng)醫(yī)囑包含一個(gè)內(nèi)容。不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑取消用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名。長期醫(yī)囑不用“取消”，直接在同一時(shí)間停用2021/4/2688醫(yī)囑所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會(huì)診、病理檢查等。同一時(shí)間同一醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，簽名封兩頭，中間用“:”表示，時(shí)間不封底醫(yī)囑（單）：分長期、臨時(shí)醫(yī)囑（單）輔助檢查“執(zhí)行者簽名”欄由護(hù)士填寫（如心電圖）“定于XX點(diǎn)在硬膜外麻醉下……”“執(zhí)行者簽名”欄由醫(yī)生填寫，術(shù)前準(zhǔn)備“執(zhí)行者簽名”欄由護(hù)士填寫停止醫(yī)囑醫(yī)師簽名簽在醫(yī)囑最后一行2021/4/2689醫(yī)囑一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，搶救危重病人時(shí)需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑時(shí)間：24小時(shí)制2021/4/2690醫(yī)囑藥品及制劑名稱、使用劑量以中國藥典及衛(wèi)生生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫，并注明單位、用法、劑量等。醫(yī)囑頂格寫，如一行寫不完應(yīng)在第二行的行首空一字格書寫2021/4/26917、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容：包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。急危重病人應(yīng)時(shí)間記錄至分鐘。收到報(bào)告單24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。粘貼規(guī)范，標(biāo)記清楚（檢查日期+項(xiàng)目名稱）化驗(yàn)單、特檢單分開粘貼。2021/4/2692８、住院病歷首頁住院病歷首頁（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)）凡項(xiàng)目中有：“口”者，需要在“口”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“一”。門（急）診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）入院診斷：主治醫(yī)師首次查房確定的診斷。出院診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病。其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷2021/4/2693住院病歷首頁按照衛(wèi)生部規(guī)定的格式、內(nèi)容。準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、及時(shí)完成?；颊叱鲈夯蛩劳龊?4小時(shí)內(nèi)完成。一般項(xiàng)目由住院處在患者入院時(shí)填寫，其他各項(xiàng)目由經(jīng)治醫(yī)師填寫，不得遺漏。按照《住院病案首頁填寫說明》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)填寫。2021/4/2694診斷符合情況(住院病歷首頁)符合：所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)相符合。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。不肯定：指疑診或以癥狀、體癥、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的臨床與病理：出院主要診斷為腫瘤：無論病理診斷為良、惡性，為符合。出院主要診斷為炎癥：無論特異性或非特異性感染，為符合搶救：醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù)2021/4/2695門診病歷

（一）門診病歷

1、用筆：藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使藍(lán)或黑色油水圓珠筆

2、完成時(shí)間：就診時(shí)及時(shí)完成

3、門診病歷內(nèi)容：

4、門診病歷首頁：2021/4/26965、初診病歷記錄

6、復(fù)診病歷記錄

7、輔助檢查報(bào)告

8、告知內(nèi)容：

1）向患者及其家屬講的病情及注意事項(xiàng)均應(yīng)記錄在病歷上，必要時(shí)讓其簽字。２）開具了診斷證明，病假證明等要記錄在病歷中。2021/4/2697向患者或家屬交代的病情:1、生活飲食、休息方式、用藥方法幾療程、預(yù)約下次隨診時(shí)間等等２、