醫(yī)療文書書寫(醫(yī)學)

醫(yī)療文書的書寫

蘭山區(qū)人民醫(yī)院韓薔2021/4/261病歷的定義是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像資料、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。病歷與病案2021/4/262《侵權責任法》對病歷的規(guī)定共計3條5項內容

-醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2,3項）

-病歷書寫與保管（61條1款）

-患者的病歷和知情權（61條2款）

-患者的病歷隱私權（62條）

2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點證據(jù)2021/4/263醫(yī)療中引起醫(yī)療糾紛常見原因1、病歷涂改、刀刮、粘貼無法鑒定2、醫(yī)生模仿簽名3、病人請假期間仍書寫病歷4、手術名稱左右寫錯，手術后不做病理5、病歷記錄不詳細，時間觀缺陷6、護理記錄與醫(yī)生病程記錄內容不一致7、未按時完成病歷（空項）8、未取得資質、未注冊非法行醫(yī)9、泄露患者隱私10、告知（輸血）、溝通不到位11、病歷丟失難舉證（單頁丟失，重要檢查單丟失）12、檢驗報告結果無分析處理，失去早診斷早治療的機會13、過度醫(yī)療……2021/4/264十四項醫(yī)療核心制度對病歷的規(guī)定1、首診負責制

2、三級醫(yī)師查房制

3、疑難病例討論制度

4、術前病例討論制度

5、死亡病例討論制度

6、危重病人搶救制度

7、會診制度

8、病歷書寫規(guī)范與管理制度

9、手術分級管理制度

10、醫(yī)患溝通制度

11、交接班記錄2021/4/265病歷的價值1、醫(yī)療方面2、教學方面3、科研方面4、醫(yī)院管理方面5、在法律證據(jù)方面6、醫(yī)療保險方面2021/4/266病歷書寫意義1、是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑2、是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一2021/4/267病歷的分類病歷的分類

1、按種類：門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷

2、按時間：運行病歷和出院病歷2021/4/268病歷的組成一、門（急）診病歷的組成

1、病歷首頁（手冊封面）

2、病歷記錄

3、化驗單

4、醫(yī)學影像檢查資料二、住院病歷的組成

1、住院病歷首頁

2、入院記錄

3、病程記錄

4、知情同意書

5、醫(yī)囑單

6、體溫單

7、輔助檢查報告單2021/4/269病歷書寫原則及基本要求一、原則:客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范二、基本要求1、按照規(guī)定的格式和內容在規(guī)定的時限內由符合資質的相應醫(yī)務人員書寫2、文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確3、使用中文和醫(yī)學術語通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:27PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3病歷書寫時限

在規(guī)定時間內完成（包括上級醫(yī)師修改）門急診病歷：患者就診時及時完成搶救急?；颊撸簱尵冉Y束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。首次病程記錄：8小時危重至少一天病重至少2天日常病程記錄病情穩(wěn)定的3天入院記錄、出院記錄（死亡記錄）、24小時入出院記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄、輔助檢查資料等檢查結果：24小時上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天死亡病例討論記錄：一周內階段小結：每個月2021/4/2612

病歷書寫基本要求

4、語句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字，時間采取24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時急診病歷、危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至秒記錄方式：兩種:2011-05-12,14:00

或2011.05.12.14:00

取消am、pm記錄方式

2021/4/2613病歷書寫基本要求5、用筆：病歷書寫：藍黑墨水、碳素墨水；需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆取消醫(yī)囑：紅墨水筆標“取消”并簽名過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫

門（急）診病歷：藍黑墨水、碳素墨水;不能使用藍或黑色油水的圓珠筆2021/4/2614病歷書寫基本要求6、修改：

1）均用雙平行線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名

2）重要字不得修改，如“左、右、良、惡”等

3）不得涂、刮、粘等

4）本人：用同色筆－－藍黑墨水

5）上級醫(yī)師簽名：不用紅筆2021/4/2615病歷書寫基本要求7、病歷應按規(guī)定由相應醫(yī)務人員簽名。

1、試用期醫(yī)務人員、實習醫(yī)生書寫的病歷應由經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

2、進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病程記錄內容超過半行的，醫(yī)生簽名在第二行，不超過半行的，簽名在同一行。2021/4/2616病歷書寫基本要求8、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全，標注頁碼，排列正確。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2……頁，病程記錄第1、2……頁等。9、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫，不得空項，檢查結果24小時歸入病歷。2021/4/2617病歷書寫基本要求9、知情同意書應當由患者本人簽署不具備完全民事行為能力人，由其法定代理人簽字因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字搶救生命時，法定代理人或被授權人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽字2021/4/2618病歷書寫基本要求10、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。2021/4/2619打印病歷內容及要求1、打印病歷是應指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、WPS文檔等）。2、打印病歷應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。3、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。4、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。2021/4/2620病歷書寫規(guī)范與既往不同之處病歷書寫基本要求方面的不同1、原則中增加了“規(guī)范”2、用筆規(guī)定門（急診）病歷不能使用藍或黑色油水的圓珠筆3、病歷中日期和時間的使用2021/4/2621病歷格式和內容方面的不同一、“住院志”更名為“入院記錄”“住院病歷”（大病歷）更名為“入院病歷”“手術護理記錄”更名為“手術清點記錄”二、新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術前訪視記錄”、“手術安全核查記錄”、“麻醉術后訪視記錄”、“輸血治療知情同意書”、“病危（重）通知書”等病歷內容。三、明確了急診患者留院觀察期間需書寫急診留觀記錄。急診留觀記錄可記錄在門（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。2021/4/2622病歷格式和內容方面的不同四、擴大了病程記錄的范圍。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、手術首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。2021/4/2623五、入院記錄與以往不同之處

格式：１、住址改為出生地

2、男性病人增加了婚育史（從個人史中分出）

3、入院記錄中的輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，每項標注日期。在其他醫(yī)療機構所做檢查，除寫明該機構名稱外，還需寫明檢查編號，單位及編號加括號?？h級以上醫(yī)院實行輔助檢查結果互認。不再標注檢查日期、項目、結果。順序為日期、項目、結果，外單位加機構名稱及編號

3、初步診斷后跟診斷，不挫行。2021/4/26242021/4/26254、對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄修正診斷或補充診斷的內容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等。2021/4/2626首次病程記錄與以往不同之處

一、格式：1、時間頂頭2、數(shù)字不加括弧3、初步診斷后緊跟診斷，每個診斷占一行4、診斷依據(jù)另起行開始寫，數(shù)字和”診“字對齊。5、診療計劃另起行開始寫，數(shù)字和”診“字對齊。二、內容：1、細化了首次病程記錄中病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃的內容。2、增加了“擬診討論”名詞。3、擬診明確者可以不寫鑒別診斷。2021/4/26272021/4/2628三、縮短了日常病程記錄書寫間隔時間，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。四、明確了會診及會診記錄完成的時間。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。外院醫(yī)師會診者需注明會診醫(yī)師所在的醫(yī)療機構名稱。五、所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙方簽名。2021/4/2629六、術前小結中增加了術前手術者查看患者的相關情況記錄。七、手術記錄中增加了手術指導者欄目；明確要求手術者只能有一人；手術同意書、手術記錄必須有手術者簽名（包括外請專家手術時）。一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。八、取消了一般患者護理記錄，只對病情（病危）患者書寫“病重（病危）患者護理記錄”2021/4/2630知情同意書與以往不同之處

1、規(guī)定了簽署書面知情同意書的醫(yī)療活動范圍和告知內容。即在實施手術前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時，醫(yī)務人員應當及時向患方說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書。2、明確了知情同意書上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序?；挤讲粌H簽名，而且需簽署意見。手術同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術者簽名。3、增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內容。（110-112頁）2021/4/2631規(guī)范了產科病歷的書寫格式和內容

1、對經(jīng)陰道分娩：需有入院記錄、產前觀察表（產婦有、無情況均需添寫）、產程記錄、分娩記錄、產后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書等。2021/4/26322、對于行剖宮產者①若為指征明確的剖宮產(包括社會因素、無并發(fā)癥者)，不需書寫術前討論記錄，其他按一般手術病歷要求書寫住院病歷。②對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產，按手術病歷要求書寫，需書寫術前討論記錄。上述二種剖宮產的病歷不用書寫產程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但手術記錄中必須包含產程記錄中相關胎兒、胎盤情況的記錄。③入院后先試產，后行剖宮產時：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關病歷內容，確定行剖宮產后按①、②二種形式之一書寫。

2021/4/26333、對行引產者：按一般住院病歷格式及內容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。2021/4/2634入院記錄的內容及要求一、主訴1、主訴是患者就診的主要癥狀(或體征）及持續(xù)時間。2、主訴應簡明精煉，一般不超過20個字，應圍繞第一診斷。3、主訴一般用癥狀學名詞，特殊情況（如化療）、醫(yī)學影像檢查、化驗檢查異常結果也可作為主訴。4、主訴癥狀多于一項時，應按先后順序列出，一般不超過3個。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時間內入院時，主訴時限應以小時、分鐘計算。2021/4/2635二、現(xiàn)病史1、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及病情發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療情況以及睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等2021/4/26362、書寫現(xiàn)病史時應注意1）、現(xiàn)病史描述的內容要與主訴一致。2）、書寫應注意層次清晰，盡可能反應疾病的發(fā)展和演變情況。3）、凡與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。4）對患者提供的藥名、診斷和手術名稱須加引號“”5）發(fā)病來一般情況只包括精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重2021/4/2637三、既往史1、內容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物過敏及藥物過敏史2、書寫既往史時應注意1）、與本次疾病無緊密關系，且不需要治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2）、對患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號“”.3）、手術外傷史應寫明因何種疾病做何手術、手術日期、手術結果，外傷日期、部位、程度、診療及結果等。4）、食物或藥物過敏史應寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。四、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史2021/4/2638

前面四部分實際上就是病史采集。例如：患者男性，40歲，反復上腹部疼痛10年，黑便1天。主訴：反復上腹部疼痛10年，黑便1天?，F(xiàn)病史：（1）根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

A、發(fā)病誘因：是否有飲酒、飽餐、饑餓或受涼等2021/4/2639B、腹痛的部位、性質（脹痛、刺痛、刀割樣）、程度，與進食有無關系，疼痛有無放射C、發(fā)病時的體位D、大便的顏色、性狀、次數(shù)及量E、伴隨癥狀：是否有腹脹、反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血、心慌、頭暈等F、發(fā)病以來的一般情況：精神狀態(tài)、食欲如何、體重有無變化，小便是否正常。2021/4/2640（2）診療經(jīng)過：A、是否到醫(yī)院就診過，是否做過相關的輔助檢查，若做過檢查結果如何？B、是否用藥，如果用藥了，為何種藥物？療效如何？（3）相關病史的詢問：是否服用過非甾體抗炎藥既往史：A、有無藥物過敏史B、既往有無慢性肝膽、胃腸病史等等2021/4/2641五、體格檢查體格檢查中應注意1）按系統(tǒng)順序、查體順序書寫；2）記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征；3）表述要具體、準確:如“淋巴結無腫大”應寫為“淺表淋巴結未捫及腫大”等。4?？茩z查：除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮憣？茩z查。2021/4/2642六、輔助檢查

1、病人入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。寫明檢查日期。如在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。我省實行輔助檢查結果互認制度，凡被列入全省臨床檢驗“一單通”名單的臨床實驗室被認可專業(yè)的檢驗項目報告，未超出該檢驗項目周期性變化規(guī)律所允許的時間，在不影響正常診斷治療，檢驗單據(jù)或復印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級各類醫(yī)療機構應對其予以認可，檢驗報告復印件可存入病歷作為診療依據(jù)，對于影像學檢查，凡拍攝部位正確、影片質量可靠、達到診斷要求的x線片及CR、CT、MRI、核醫(yī)學成像(PET、SPECT），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應重新拍片，可根據(jù)該影像學資料作出診斷結論，存入病歷。2、順序：1）病理報告單

2）醫(yī)學影像報告單（超聲、X線、CT報告）

3）化驗報告單3、跌瓦式排列，右上方標明時間及項目2021/4/2643七、初步診斷

1、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。不再有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”，如在治療過程中發(fā)現(xiàn)與入院診斷不相符，需要修正及補充者，要在病程記錄中體現(xiàn)

2、書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標準。選擇好第一診斷，分清主次，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關疾病之后，并發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。（如：）2021/4/2644病歷書寫基本要求8、格式內容：患者知情同意書：手術同意書、特殊檢查或特殊治療同意書(手術者或第一助手簽字)醫(yī)患簽名

24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。醫(yī)囑：醫(yī)護親筆簽名(執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護師)2021/4/2645病歷書寫基本要求9、權限：病歷內容按照規(guī)定由相應醫(yī)務人員書寫簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員：應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱修改并簽名。進修醫(yī)師：應當由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定是否可以書寫，并審閱簽字，以示負責。執(zhí)業(yè)醫(yī)師：2021/4/2646再次或多次入院記錄

同一疾病再次住入同一醫(yī)院特點：

1、主訴：本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間

2、現(xiàn)病史：

3、既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家庭史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”

4、住院號同第一次入院記錄

5、由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在病人入院后24小時內完成。2021/4/264724小時內入出院記錄1、患者入院不足24小時出院，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，病人出院后24小時內完成。入院超過8小時出院的，需書寫首次病程記錄2、內容包括患者姓名、性、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、別入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等2021/4/264824小時內入院死亡記錄1、患者入院不足24小時死亡的，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，病人死亡后24小時內完成，入院超過8小時出院的，需書寫首次病程記錄2、內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等注意：1）應寫死亡討論記錄

2）建立死亡病歷討論本

3）死亡病例討論制度2021/4/2649病程記錄：體現(xiàn)病歷內涵質量繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程進行的連續(xù)性記錄。內容包括：（1）患者的病情變化情況；（如體溫變化）（2）重要的輔助檢查結果及臨床意義；（3）上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見；（4）所采取的診療措施及效果；（5）醫(yī)囑更改及理由；（6）向患者及其近親屬告知的重要事項等。2021/4/26501）首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）在患者入院后8小時內完成。內容包括：病例特點（包括主要癥狀、體征和有關輔助檢查結果）、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。高度概括，突出特點，不能簡單重復入院記錄的內容。（注意要有病例特點）要有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案2021/4/26512）日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱修改簽名。時限：病危：隨時書寫，至少每天1次。病重：至少2天記錄1次。對病情穩(wěn)定：至少3天記錄1次。病人特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃，切忌記流水帳。三級醫(yī)師查房制度2021/4/2652術后首次病程記錄：由參加手術人員術后即刻完成。手術前一天書寫術前小節(jié)、術后連記三天病程記錄（至少有一次手術者檢查病人的記錄），會診當天、特殊檢查（治療）及侵入性操作后當天及次日、出院前一天或當天應有病程記錄（上級醫(yī)師是否同意出院）2021/4/2653

上級醫(yī)師查房記錄：1、上級醫(yī)師：包括主治、副主任、主任醫(yī)師。2、標記查房醫(yī)師的姓名（全名）+專業(yè)技術職稱，體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。

2011-2-22，8：00王海濤副主任醫(yī)師查房記錄內容：上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。3、上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時要寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱內容：補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及提出有針對性的診療計劃等。4、日常上級醫(yī)師查房記錄時限：病?！辽倜刻煲淮?；病重—2-3天一次，一般患者—每周1—2次5、上級醫(yī)師簽字不用紅筆

2021/4/2654

6、對疑難、危重病例，必須有科主任或副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的查房記錄，查房內容要解決當前醫(yī)療疑難問題，應有教學意識并體現(xiàn)當前國內外醫(yī)學的新進展7、查房記錄應體現(xiàn)上級醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，要避免使用“某某副主任醫(yī)師同意以上診斷和治療”等無實質性內容的記錄2021/4/2655疑難病例討論記錄1、對確診困難或療效不滿意病例討論。2、由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持3、內容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見及主持人小結意見等。4、記錄每個人的具體發(fā)言內容，不能只記綜合意見。5、專人記錄，報告病歷部分的內容可以省略，主持人審閱簽名。6、疑難病例討論制度7、疑難病例討論本2021/4/2656死亡病例討論記錄患者死亡后1周內完成由科主任或副高以上的醫(yī)師主持討論內容：主要對患者疾病診斷和病情發(fā)展、轉歸的分析，重點分析死亡的原因和影響因素。討論內容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。另起一頁，執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。每一死亡病例都要有死亡討論，根據(jù)病情可簡可繁。死亡病例討論制度死亡病例討論本2021/4/2657交（接）班記錄1、患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行很簡要總結的記錄。

2、內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

3、交接班制度2021/4/2658交（接）班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之極，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成。接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時內完成。2021/4/2659

轉科記錄患者住院期間出現(xiàn)他科病情，而本科疾病和治療已告一段落，或他科疾病比本科疾病更為緊急，需要轉科診療轉科要經(jīng)過轉入科室醫(yī)師會診并同意接收。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成；轉入記錄在患者轉入后24小時內完成。2021/4/2660轉科記錄

內容：入院日期、轉出（入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。2021/4/2661

階段小結1、患者住院時間較長，對其病情及診療情況所作的總結。2、由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，每月1次。3、內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。4、交接班記錄、轉科記錄可以代替階段小結。2021/4/2662搶救記錄1、指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。

2、內容包括病情變化情況、搶救時間及措施（按時間順序）、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求等。由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師詳細、如實書寫。在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救時間及記錄時間。死亡病人死亡前必須有搶救記錄。（放棄治療除外）尸檢：病人死亡，應記錄患者家屬及代理人對尸檢的態(tài)度及意見原因有爭議的必須簽署尸檢同意或拒絕協(xié)議書2021/4/2663病危病重通知書1、患者發(fā)生病危應立即開病危醫(yī)囑，并立即通知患者親屬。2、講明病危發(fā)生的原因、處理、后果以及親屬應做的準備。

病危通知書：一式兩份，一份歸病歷中保存，另一份交患者家屬

只要醫(yī)囑有，必須開具病危通知書。2021/4/2664會診記錄

1、內容申請會診記錄：會診意見記錄：常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

2、會診當天要有病程記錄，及時向上級醫(yī)師匯報，記錄所采納的會診意見。

3、會診記錄另頁書寫

4、會診制度2021/4/2665術前小結

1、指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。

2、內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項（術前、中、后），并記錄手術者術前查看患者的相關情況

3、擇期手術必須有術前小結。在術前24小時內完成。急癥手術可免寫術前小結，但相關內容應記錄在首次病程記錄中

2021/4/2666術前討論記錄

1、患者病情較重或手術難度較大都要有術前討論記錄由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，手術前完成。

2、討論主要內容：擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施。記錄內容：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者簽名等。（不能寫“術前準備已完成”）

3、手術者必須參加討論2021/4/26673、術前討論應在術前72小時內完成4、參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加術前討論，主持人應對術前討論記錄審閱修改并簽名。5、術前病例討論制度2021/4/2668麻醉術前訪視記錄1、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視另立單頁。2、麻醉術前訪視記錄內容包括姓名、性別年齡、科別、病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。2021/4/2669麻醉記錄

1、主要記錄麻醉經(jīng)過及處理措施。麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫，完成時間同患者離開手術室時間。

2、內容：

3、麻醉記錄單：單獨一頁。除一些由手術者兼行的局部麻醉外，凡實行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。

4、術中改變麻醉方式時，需重新告知，簽署新的知情同意書，并記錄理由。2021/4/2670手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核查的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。2021/4/2671麻醉術后訪視記錄1、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。2、麻醉術后訪視可另立單頁，住院患者離開PACU之后的48小時內至少隨訪一次。3、麻醉術后訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管導管等。如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。2021/4/2672手術記錄1、指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。術后24小時內完成，另頁書寫。2、手術者書寫，僅限1人。特殊情況下第一助手書寫時，必須有手術者簽名。(外院醫(yī)師為指導者)注明時間。3、一臺手術需由多個科室、多名手術者完成時，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能有一名手術者全部書寫。4、內容：嚴格按照《臨床技術操作規(guī)范》進行手術和記錄5、如術中改變原手術方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。6、術中使用特殊物品——植入物、說明書貼在手術記錄中7、手術切除物一定要送病理。2021/4/2673術后首次病程記錄1、參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容：包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。與手術記錄一致。

2、術后要求有連記三天的病程記錄.2021/4/2674出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結在病人出院后24小時內完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱簽名內容：主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。單獨一頁，一式兩份，原始件放入病歷，復印件交患者或家屬。2021/4/26755、死亡記錄凡是對死亡患者住院期間，診療和搶救經(jīng)過的記錄內容：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因(直接原因)、死亡診斷(包括死亡前診斷的各種原因)等。在患者死亡后24小時內完成，死亡時間記錄到分鐘單獨一頁，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名2021/4/26763、知情同意書《侵權責任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定因此，在具體的醫(yī)療活動中，認真落實患者的知情同意權，已成為醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的法定責任和義務。2021/4/2677

知情：指患者對病情、診療措施、醫(yī)療風險、費用開支等真實情況的了解、被告知的權利。同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒絕的權利（自主醫(yī)療權）。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知情同意貫穿于整個醫(yī)療活動中。定期醫(yī)患溝通包括：門診溝通、入院溝通、住院溝通、出院溝通2021/4/2678告知的內容

患者入院時告知治療過程中告知創(chuàng)傷性治療中告知改變治療方案之前告知對無行為能力人住院時特別告知其他環(huán)節(jié)告知2021/4/2679

方式：口頭告之，病歷記錄簽署書面知情同意書：手術同意書、麻醉同意書、輸血（血液制品）治療知情同意書、特殊檢查、治療同意書、病危（重）通知書2021/4/2680

意義：發(fā)生醫(yī)療糾紛時，知情同意書是法律責任的重要書證。2021/4/2681書面知情同意書：個體化1、各類手術、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療：2、輸血及血液制品：輸血前化驗項（每位患者都要查，拒絕者簽字）3、實施麻醉4、開展新業(yè)務、新技術：準入5、開展臨床實驗性治療6、術中冰凍切片快速病理檢查7、對患者實施化療、放療、抗癆治療等2021/4/2682書面知情同意書：8、醫(yī)?；颊呤褂米再M藥品及材料9、使用貴重藥品及用品等10、急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方或親屬要求終止治療、出院、轉院的。11、尸檢：同意、拒絕12、特殊患者（如精神異?；颊撸┨貏e告知13、拒絕特殊檢查、治療等2021/4/2683手術知情同意書指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。形式：個體化格式化：病種、手術方式、手術大小、手術急緩2021/4/2684特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。形式：檢查、治療的種類：胃鏡、纖支鏡病種：急淋、肺結核

……2021/4/2685知情同意書履行的主體完全民事行為能力人不具備完全民事行為能力人限制性民事行為能力人無民事行為能力人法定代理（監(jiān)護人）：未成年人，精神病人近親屬擔當知情同意時必須是完全民事行為能力人2021/4/2686醫(yī)方：項目實施者親自談話簽名。（誰實施，誰談話，誰簽字）患方：具備完全民事行為能力：法定代理人因病無法簽字：近親屬—關系人搶救：醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應先征求其家屬的意見，并在病歷中記錄。近親屬—法定代理人或者關系人2021/4/26876、醫(yī)囑醫(yī)囑內容及起始、停止時間應有由執(zhí)業(yè)醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上或輸入微機書寫（不能護士轉抄）。時間到分鐘。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士親筆簽名每項醫(yī)囑包含一個內容。不得涂改。臨時醫(yī)囑取消用紅色墨水標注“取消”并簽名。長期醫(yī)囑不用“取消”，直接在同一時間停用2021/4/2688醫(yī)囑所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。同一時間同一醫(yī)師下達醫(yī)囑，簽名封兩頭，中間用“:”表示，時間不封底醫(yī)囑（單）：分長期、臨時醫(yī)囑（單）輔助檢查“執(zhí)行者簽名”欄由護士填寫（如心電圖）“定于XX點在硬膜外麻醉下……”“執(zhí)行者簽名”欄由醫(yī)生填寫，術前準備“執(zhí)行者簽名”欄由護士填寫停止醫(yī)囑醫(yī)師簽名簽在醫(yī)囑最后一行2021/4/2689醫(yī)囑一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，搶救危重病人時需下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后立即據(jù)實補記醫(yī)囑時間：24小時制2021/4/2690醫(yī)囑藥品及制劑名稱、使用劑量以中國藥典及衛(wèi)生生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標準為準，藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫，并注明單位、用法、劑量等。醫(yī)囑頂格寫，如一行寫不完應在第二行的行首空一字格書寫2021/4/26917、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結果的記錄。內容：包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。急危重病人應時間記錄至分鐘。收到報告單24小時內歸入病歷。粘貼規(guī)范，標記清楚（檢查日期+項目名稱）化驗單、特檢單分開粘貼。2021/4/2692８、住院病歷首頁住院病歷首頁（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號）凡項目中有：“口”者，需要在“口”內填寫適當數(shù)字，欄目中沒有可填內容者，填寫“一”。門（急）診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）入院診斷：主治醫(yī)師首次查房確定的診斷。出院診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷2021/4/2693住院病歷首頁按照衛(wèi)生部規(guī)定的格式、內容。準確、完整、規(guī)范、及時完成?；颊叱鲈夯蛩劳龊?4小時內完成。一般項目由住院處在患者入院時填寫，其他各項目由經(jīng)治醫(yī)師填寫，不得遺漏。按照《住院病案首頁填寫說明》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號填寫。2021/4/2694診斷符合情況(住院病歷首頁)符合：所列主要診斷與相比較診斷的前三個相符合。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。不肯定：指疑診或以癥狀、體癥、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的臨床與病理：出院主要診斷為腫瘤：無論病理診斷為良、惡性，為符合。出院主要診斷為炎癥：無論特異性或非特異性感染，為符合搶救：醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù)2021/4/2695門診病歷

（一）門診病歷

1、用筆：藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可使藍或黑色油水圓珠筆

2、完成時間：就診時及時完成

3、門診病歷內容：

4、門診病歷首頁：2021/4/26965、初診病歷記錄

6、復診病歷記錄

7、輔助檢查報告

8、告知內容：

1）向患者及其家屬講的病情及注意事項均應記錄在病歷上，必要時讓其簽字。２）開具了診斷證明，病假證明等要記錄在病歷中。2021/4/2697向患者或家屬交代的病情:1、生活飲食、休息方式、用藥方法幾療程、預約下次隨診時間等等２、