預(yù)防腦卒中新思路-有效控制Ｈ型高血壓

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——有效控制H型高血壓22021/4/26我國(guó)腦卒中現(xiàn)狀中國(guó)第三次全國(guó)死因調(diào)查報(bào)告表明，腦血管病已成為我國(guó)首位死亡原因。同時(shí)，我國(guó)缺血性腦卒中仍以每年8.7%的速率增長(zhǎng)，我國(guó)心腦血管病防治的重點(diǎn)是預(yù)防腦卒中。高血壓是腦卒中發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素。包括高血壓在內(nèi)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素不足以解釋中國(guó)腦卒中的高發(fā)病率、高死亡率。同時(shí)，研究也提示單純控制血壓不能很好控制我國(guó)人群的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。32021/4/26我國(guó)腦卒中現(xiàn)狀已有的研究結(jié)果顯示，中國(guó)高血壓患者普遍存在高同型半胱氨酸、低葉酸現(xiàn)象。另外，葉酸代謝過程中的一種關(guān)鍵的調(diào)節(jié)酶：亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR）基因的677TT基因型在中國(guó)人群中頻率高于其他國(guó)家人群，上述因素在血壓增高的同時(shí)會(huì)大大增加腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)。42021/4/26

這份報(bào)告單你看出什么問題了嗎？

52021/4/2662021/4/26這份生化報(bào)告單潛藏的患者問題空腹血糖正常嗎？同型半胱氨酸正常嗎？提示:看生化報(bào)告單不能僅僅看參考值72021/4/26同型半胱氨酸同型半胱氨酸（ｈomocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的一個(gè)重要中間產(chǎn)物。Hcy是心腦血管疾病獨(dú)立的致病因子，它的代謝對(duì)維持體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的平衡亦有很大的影響。82021/4/26高Hcy血癥血漿Hcy>10μmol/L即可診斷為高Hcy血癥。輕度升高：Hcy11～30μmol/L；中度升高：Hcy31～100μmol/L；重度升高：Hcy>100μmol/L。92021/4/26高Hcy血癥的危害病理生理學(xué)研究提示，高Hcy血癥具有多種危害：1、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。2、刺激血管平滑肌增生，參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。3、促進(jìn)血小板激活，增強(qiáng)凝血功能并致血栓形成。4、加重氧化應(yīng)激。5、影響體內(nèi)的轉(zhuǎn)甲基化反應(yīng)，產(chǎn)生基因毒及細(xì)胞毒作用。6、干擾谷胱甘肽合成。102021/4/26高Hcy血癥的危害同時(shí)，有研究表明Hcy水平升高和高血壓的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)：高Hcy通過抑制體內(nèi)內(nèi)源性硫化氫的生成活化血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ作用于血管緊張素１型受體，從而導(dǎo)致血壓的升高及血管增生等一系列病理過程。112021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:58:5916:58:5916:582/3/20234:58:59PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:58:5916:58Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:58:5916:58:5916:58Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:58:5916:58:59February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:58:59下午16:58:592月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:58下午2月-2316:58February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:58:5916:58:5903February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:58:59下午4:58下午16:58:592月-23Ｈ型高血壓的定義伴Hcy升高（血Hcy>10μmmol/L）的高血壓定義為H型高血壓。葉酸缺乏和（或）Hcy／葉酸代謝途徑中關(guān)鍵酶的缺陷或基因突變是導(dǎo)致血Hcy水平升高的主要原因。132021/4/26Ｈ型高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀●一項(xiàng)在中國(guó)６個(gè)城市（北京、沈陽(yáng)、哈爾濱、南京、上海、西安）進(jìn)行的調(diào)查顯示，我國(guó)高血壓患者中H型高血壓的比例高達(dá)75.0%（男性91%、女性60%）?！衽c之類似，中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究（CSPPT）基線數(shù)據(jù)表明，我國(guó)高血壓患者中Ｈ型高血壓比例約為80.3%。142021/4/26Ｈcy水平對(duì)心腦血管病的影響Ｈcy每升高5μmol/L：腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加59%缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加32%Ｈcy每降低3μmol/L：腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)減少24%缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)減少16%152021/4/26H型高血壓對(duì)心腦血管病的影響

高血壓與高Hcy在導(dǎo)致腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高方面，具有顯著的協(xié)同作用。美國(guó)數(shù)據(jù)顯示，高血壓與高Hcy同時(shí)存在，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)男性增加11.0倍，女性增加16.3倍。中國(guó)人群高血壓與高Hcy同時(shí)存在，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加11.7倍。162021/4/26補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CSPPT研究：降壓藥物聯(lián)合葉酸降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。馬來酸依那普利葉酸片（10mg+0.8mg）治療組與以依那普利為基礎(chǔ)的單純降壓治療方案相比：主要終點(diǎn)：進(jìn)一步降低21%的首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。次要終點(diǎn)：復(fù)合心血管事件（心血管病死亡、心肌梗死和腦卒中）減少20%，缺血性腦卒中減少24%。172021/4/26補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)HOPE2研究：B族維生素干預(yù)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。每日一片復(fù)合B族維生素制劑（含有2.5mg葉酸、50mg維生素B6和1mg維生素B12）。結(jié)果顯示，復(fù)合B族維生素治療組降低了患者的Hcy水平，顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，在基線Hcy高水平的患者中此獲益可能更明顯。182021/4/26Ｈ型高血壓的診斷

所有高血壓患者都應(yīng)該進(jìn)行血Hcy的檢測(cè)。高Hcy的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血Hcy>10μmol/L

。Ｈ型高血壓患者要評(píng)估合并的其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以制定降壓治療策略。Ｈ型高血壓的精準(zhǔn)危險(xiǎn)分層：對(duì)于Ｈ型高血壓患者而言，另外兩個(gè)因素：血清葉酸水平、MTHFR677TT基因型都可以進(jìn)一步增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，合并因素越多，危險(xiǎn)性越高。192021/4/26Ｈ型高血壓的治療一般治療Ｈ型高血壓患者除進(jìn)行一般的高血壓患者的生活方式干預(yù)外，推薦盡可能多地?cái)z入富含葉酸的食物。富含葉酸的食物包括肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。食物的制備和烹調(diào)會(huì)造成葉酸的流失，尤其在煮沸時(shí)損失更大。正常膳食攝入很難獲?。?.4mg/d的葉酸，歐洲人群攝入葉酸男性僅197～235μg/d，女性僅168～214μg

/d。202021/4/26Ｈ型高血壓的治療藥物治療：雙管齊下——降壓和降Hcy。對(duì)無心腦血管病的高血壓患者，建議在降壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)充葉酸；對(duì)有心腦血管病的患者同樣推薦，因?yàn)闆]有證據(jù)支持補(bǔ)充葉酸有害；從治療依從性以及經(jīng)濟(jì)效益比出發(fā)對(duì)能夠耐受者，推薦含有0.8mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物；如果固定復(fù)方制劑使用后血壓不能達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合使用其他種類降壓藥物，直至血壓達(dá)標(biāo)。212021/4/26Ｈ型高血壓的治療有研究表明ACEI與葉酸在降低心腦血管事件上具有顯著協(xié)同作用。HOPE2研究中，65%患者合并使用了ACEI，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低25%。CSPPT研究，使用了馬來酸依那普利片。222021/4/26

葉酸的劑量與補(bǔ)充的時(shí)間研究提示，0.8mg/d的葉酸具有最佳的降低Hcy的作用。CSPPT研究顯示含有0.8mg葉酸的固定復(fù)方制劑具有預(yù)防腦卒中的有效性及安全性。更大劑量的葉酸長(zhǎng)期使用，是否可以進(jìn)一步提高療效沒有證據(jù)，而且，其安全性值得關(guān)注。對(duì)于補(bǔ)充的時(shí)間，薈萃分析的結(jié)果提示補(bǔ)充＞3年才可以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，而CSPPT患者服用依那普利葉酸片4.5年，顯示出良好的有效性及安全性。232021/4/26患者的隨訪與血Hcy水平的監(jiān)測(cè)Ｈ型高血壓患者因?yàn)楦吣X卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該定期隨訪血壓及Hcy。242021/4/26中國(guó)降壓治療的主要目標(biāo)減少腦卒中收縮壓每降低9mmHg，舒張壓每降低4mmHg：腦卒中降低36%冠心病降低3%252021/4/26心腦血管病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)變化三高高血壓、高血糖、高血脂四高高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸五高高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸（高Hcy）262021/4/26272021/4/26H型高血壓治療策略——綜合管理血壓血脂Hcy尿酸血糖282021/4/26H型高血壓治療策略健康生活方式“六部曲”：

限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，

戒煙限酒心態(tài)平。292021/4/26謝謝聆聽！302021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:58:5916:58:5916:582/3/20234:58:59PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:58:5916:58Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:58:5916:58:5916:58Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:58:5916:58:59February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234: