醫(yī)院管理與醫(yī)療安全

醫(yī)院管理與醫(yī)療安全12021/4/26

醫(yī)院管理

設(shè)置與備案22021/4/26一級(jí)醫(yī)院基本條件第一部分醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)凡以“醫(yī)院”命名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院床位總數(shù)應(yīng)在２０張以上。中醫(yī)醫(yī)院一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院一、床位：住院床位總數(shù)２０至７９張。二、科室設(shè)置：至少設(shè)有三個(gè)中醫(yī)一級(jí)臨床科室和藥房、化驗(yàn)室、Ｘ光室。三、人員：（一）每床至少配有０．７名衛(wèi)生技術(shù)人員；（二）中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員總數(shù)的比例不低于６０％；（三）至少有３名中醫(yī)師，１名中藥士，４名護(hù)士及相應(yīng)的放射、檢驗(yàn)人員；（四）至少有１名具有主治醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)師。

32021/4/26一級(jí)中醫(yī)院基本條件四、房屋：每床建筑面積不少于３０平方米。五、設(shè)備：（一）基本設(shè)備：心電圖機(jī)洗胃機(jī)呼吸球囊吸引器必備手術(shù)刀包顯微鏡離心機(jī)分光光度計(jì)中藥煎藥設(shè)備各類針具紫外線殺菌燈婦科檢查臺(tái)給氧裝置Ｘ光機(jī)針麻儀高壓滅菌設(shè)備電冰箱蒸餾水裝置（42021/4/26一級(jí)中醫(yī)院基本條件二）病房每床單元設(shè)備：床１張被子１.２條褥子１.２條被套２條枕頭２個(gè)床頭柜１個(gè)床墊１.１條床單２條枕套４個(gè)病員服２套（三）有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。六、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。七、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)（藥）行政管理部門確定。52021/4/26南陽(yáng)市中醫(yī)藥管理局關(guān)于

進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置審批及備案管理工作的通知二、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、備案程序按照《河南省中醫(yī)管理局關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置審批備案管理的通知》（豫中醫(yī)業(yè)[2015]64號(hào)）、《南陽(yáng)市衛(wèi)生局南陽(yáng)市中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理的通知》（宛衛(wèi)[2014]179號(hào)）文件要求，我市中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置及備案需提供以下材料：（一）中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置審批材料：1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表；4、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性報(bào)告；5、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖（手術(shù)室和消毒供應(yīng)室平面圖單列）；6、有資質(zhì)的金融部門出具的近3個(gè)月的資信證明或具有開辦經(jīng)濟(jì)實(shí)力的證明；7、法定代表人無犯罪記錄證明和健康證明；

62021/4/26南陽(yáng)市中醫(yī)藥管理局關(guān)于

進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置審批及備案管理工作的通知

8、申辦單位或個(gè)人的基本資料：?jiǎn)挝唬籂I(yíng)業(yè)執(zhí)照（正副本）、法定代表人資格證明及身份證等。個(gè)人：擬任法人基本情況表、簽字表等；9、租房需提交協(xié)議（合同）和房產(chǎn)證；由兩個(gè)以上法人或組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及由兩個(gè)自然人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還須提交由各方共同簽署的協(xié)議書；股份制醫(yī)院提交組織章程；申請(qǐng)非營(yíng)利性還需提交“申請(qǐng)非營(yíng)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書”。上述申請(qǐng)材料A4紙打印或復(fù)印，裝訂成冊(cè)，一式3份。（二）備案材料1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書（附件2）2、當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》或中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置審批情況簡(jiǎn)表（附件3）；3、設(shè)置審批材料復(fù)印件一套，加蓋當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門行政公章。72021/4/26南陽(yáng)市中醫(yī)藥管理局關(guān)于

進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置審批及備案管理工作的通知

4、刊登擬設(shè)置審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示媒體證明（一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市級(jí)媒體公示，公示格式附件4）（三）、備案審核時(shí)限1、市中醫(yī)藥管理局在收到符合規(guī)定的全部備案材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)報(bào)送的備案文件進(jìn)行書面審查，必要時(shí)可以進(jìn)行實(shí)地核查。2、市中醫(yī)藥管理局按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及實(shí)施細(xì)則等要求審查，審查不合格的，依法糾正或者撤銷下級(jí)部門作出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批決定，并下達(dá)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置備案處理意見書》。82021/4/26

醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀重點(diǎn)十八項(xiàng)核心制度92021/4/26浙江中醫(yī)院重大醫(yī)療事故102021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:55:0516:55:0516:552/3/20234:55:05PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:55:0516:55Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:55:0516:55:0516:55Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:55:0516:55:05February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:55:05下午16:55:052月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:55下午2月-2316:55February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:55:0516:55:0503February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:55:05下午4:55下午16:55:052月-23浙江省中醫(yī)院重大醫(yī)療事故【浙江通報(bào)一起重大醫(yī)療事故：交叉感染導(dǎo)致治療者存在感染艾滋病風(fēng)險(xiǎn)】1月26日，浙江中醫(yī)院一名技術(shù)人員違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉污染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機(jī)構(gòu)檢測(cè)，確診5例。目前公安機(jī)關(guān)已立案?jìng)刹椤?22021/4/26《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》解讀

一、為什么要制定《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》？

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)，對(duì)當(dāng)前構(gòu)建分級(jí)診療體系等改革措施的落實(shí)和醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。多年來，在黨中央、國(guó)務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步提升的態(tài)勢(shì)。但是，醫(yī)療質(zhì)量管理工作作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作任務(wù)，需要從制度層面進(jìn)一步加強(qiáng)保障和約束，實(shí)現(xiàn)全行業(yè)的統(tǒng)一管理和戰(zhàn)線全覆蓋?！掇k法》旨在通過頂層制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，充分發(fā)揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平,提高不同地區(qū)、不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

132021/4/26醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我委組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，并于2016年7月26日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過頒布，自2016年11月1日起施行。

二、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》主要內(nèi)容是什么？

《辦法》共分8章48條。在高度凝練總結(jié)我國(guó)改革開放以來醫(yī)療質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，充分借鑒國(guó)際先進(jìn)做法，重點(diǎn)進(jìn)行了以下制度設(shè)計(jì):

（一）建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度。

一是建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。確定各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門依托專業(yè)組織開展醫(yī)療質(zhì)量管控的工作機(jī)制，充分發(fā)揮信息化手段在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的重要作用。二是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度。完善評(píng)估機(jī)制和方法，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系。三是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。四是建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系。總結(jié)提煉了18142021/4/26醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行。

（二）明確醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任主體、組織形式、工作機(jī)制和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制，理順工作機(jī)制。對(duì)門診、急診、藥學(xué)、醫(yī)技等重點(diǎn)部門和醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理提出明確要求。

（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理和法律責(zé)任。進(jìn)一步明確各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管責(zé)任，提出醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管的機(jī)制與方法。同時(shí)，在鼓勵(lì)地方建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制的前提下，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員涉及醫(yī)療質(zhì)量問題的法律責(zé)任。

152021/4/2618項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)查房制度3、會(huì)診制度4、分級(jí)護(hù)理制度5、值班和交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對(duì)制度162021/4/2611、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14、危急值報(bào)告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級(jí)管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度等醫(yī)療質(zhì)量管理工具是指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。

172021/4/261、首問負(fù)責(zé)制；2、三級(jí)查房制度182021/4/263、會(huì)診制度；4、疑難病例討論制度；192021/4/265、手術(shù)分級(jí)管理制度；6、術(shù)前討論制度；202021/4/267、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度；8、臨床用血審核制度212021/4/269、抗菌藥物分級(jí)管理；10、查對(duì)制度；222021/4/2611、手術(shù)安全核查制度；12、分級(jí)護(hù)理制度232021/4/2613、危急值報(bào)告制度；14、急危重患者搶救制度；242021/4/2615、不良事件上報(bào)制度；16、死亡病例討論制度252021/4/2617、病歷管理制度；信息安全管理制度262021/4/26二、三類技術(shù)準(zhǔn)入272021/4/26二、三類技術(shù)準(zhǔn)入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求一、血液透淅技術(shù)要求二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展《血液透淅技術(shù)管理辦法》；二、心血管介入技術(shù)要求：心血管疾病介入診療技術(shù)原則上只能在符合條件的三級(jí)醫(yī)院中開展，縣級(jí)以下二級(jí)醫(yī)院暫不允許開展。擬開展心血管疾病介入診療技術(shù)的縣級(jí)以上二級(jí)醫(yī)院除滿足上述要求外，還應(yīng)當(dāng)符合下列條件：共九項(xiàng)。第三項(xiàng)是.通過省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的臨床應(yīng)用能力評(píng)估后，由取得心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)的三級(jí)甲等醫(yī)院派駐取得資質(zhì)人員進(jìn)行長(zhǎng)期技術(shù)幫扶和指導(dǎo)，時(shí)間至少1年；三、二級(jí)以上醫(yī)院可以設(shè)置輸血科（醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）基本要求）（試行）；當(dāng)然要其他各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)也要達(dá)標(biāo)。四、人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)要求：原則上在三級(jí)醫(yī)院開展；符合下列條件的二級(jí)甲等醫(yī)院僅限于開展初次人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)；282021/4/26謝謝大家292021/4/26謝謝觀賞WPS

OfficeMakePresentationmuchmorefun@WPS官方微博@kingsoftwps302021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:55:0516:55:0516:552/3/20234:55:05PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:55:0516:55Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:55:0516:55:0516:55Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:55:0516:55:05February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:55:05下午16:55:052月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:55下午2月-2316:55February3,202316、業(yè)余生活要有意義，