居民健康檔案表格培訓課件講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121居民健康檔案相關表單填寫規(guī)范居民健康檔案管理服務規(guī)范講座2021/8/122目錄居民健康檔案表單目錄居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表接診記錄表會診記錄表雙向轉(zhuǎn)診表居民健康檔案信息卡填表基本要求居民健康檔案管理服務規(guī)范講座2021/8/123居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務規(guī)范相關表單） 4.10～36個月兒童健康管理記錄表 4.1.1新生兒家庭訪視記錄表 4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表 4.1.43歲兒童健康檢查記錄表居民健康檔案管理服務規(guī)范講座2021/8/124居民健康檔案表單目錄

4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖 4.1.5.1男童年齡別體重 4.1.5.2男童年齡別身長 4.1.5.3女童年齡別體重 4.1.5.4女童年齡別身長4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務記錄表 4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務記錄表 4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表 4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座2021/8/125居民健康檔案表單目錄

4.3預防接種卡 4.4高血壓患者隨訪服務記錄表 4.52型糖尿病患者隨訪服務記錄表 4.6重性精神疾病患者管理記錄表 4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表 4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表 5.1接診記錄表 5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡居民健康檔案管理服務規(guī)范講座2021/8/126居民健康檔案封面城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

編號□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□

居民健康檔案

姓名：.現(xiàn)住址：.

戶籍地址：.

聯(lián)系電話：.

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：.

村（居）委會名稱：.建檔單位：.

建檔人：.

責任醫(yī)生：.

建檔日期：

年

月

日2021/8/127個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座個人基本信息表姓名：住址編號□□□-□□-□□□□-□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關人員4商業(yè)、服務業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他

□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□（下接續(xù)表）2021/8/128個人基本信息表既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他

□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間.□外傷1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間.□輸血1無2有：原因1

時間

/原因2

時間.□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座（接上表）2021/8/129個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。2021/8/1210個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。2021/8/12119、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:49PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。

2021/8/1213個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，沒有列出的請在“.”上寫明?？梢远噙x。2021/8/1214健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座健康體檢表姓名：編號□□□-□□-□□□□-□□體檢日期年月日責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分.□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分.□（下接續(xù)表）2021/8/1215健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他.

□/□職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)

從業(yè)時間

年）毒物種類化學品.防護措施1無2有.

毒物.防護措施1無2有.

射線.防護措施1無2有.

□□□□（下接續(xù)表）（接上表）2021/8/1216健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

.□鞏膜1正常2黃染3充血4其他.

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

.□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常.□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

.□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有.

□□2021/8/1217健康體檢表查體腹部壓痛：1無2有.包塊：1無2有.肝大：1無2有.脾大：1無2有.移動性濁音：1無2有.□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他.□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見異常2異常.□陰道*1未見異常2異常.□宮頸*1未見異常2異常.□宮體*1未見異常2異常.□附件*1未見異常2異常.□其他*城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）2021/8/1218健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂總膽固醇

.mmol/L甘油三酯

.mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L糖化血紅蛋白*%2021/8/1219健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異常

.□心電圖*1正常2異常

.□胸部X線片*1正常2異常

.□B超*1正常2異常

.□宮頸涂片*1正常2異常.□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□2021/8/1220健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他.□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他.□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他.□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他.□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他.

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//2021/8/1221健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)1232021/8/1222健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座（接上表）健康評價1體檢無異?！?有異常異常1.

異常2.

異常3.

異常4.

健康指導1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

）6建議疫苗接種.7其他.填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2021/8/1223健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

2．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。2021/8/1224健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

3．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。2021/8/1225健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

4．臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。5．查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。2021/8/1226健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。 陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。2021/8/1227健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側(cè)分別記錄。6．輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。2021/8/1228健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。 7．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。2021/8/1229健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準》進行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應的健康指導。8．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。9．住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應寫全稱。2021/8/1230健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

10．主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。11．非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應完整準確。2021/8/1231接診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座接診記錄表姓名：編號□□□-□□-□□□□-□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫(yī)生簽字：

接診日期：

年

月

日2021/8/1232接診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座填表說明1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務的具體情況填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5．處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。2021/8/1233會診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座會診記錄表姓名：編號□□□-□□-□□□□-□□會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：

責任醫(yī)生：.

會診日期：

年

月

日醫(yī)療機構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字

2021/8/1234會診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座填表說明1．本表供居民接受會診服務時使用。2．會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。3．會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導意見。4．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。2021/8/1235雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------

存根

患者姓名

性別

年齡

檔案編號.家庭住址

聯(lián)系電話.于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年月日--------------------------------------------------------------------2021/8/1236雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座填表說明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。2021/8/1237雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

存根

患者姓名

性別

年齡

病案號.

家庭住址

聯(lián)系電話.

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日--------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號.

主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年月日------------------------------------------------------------------2021/8/1238雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座填表說明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4．康復建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。2021/8/1239居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號□□□-□□-□□□□-□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh陰性□Rh陽性□不詳慢性病患病情況：□無□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□其他疾病.過敏史：（正面）2021/8/1240居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座（反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機構(gòu)名稱聯(lián)系電話責任醫(yī)生或護士聯(lián)系電話其他說明：居民健康檔案信息卡2021/8/1241居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座填表說明1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內(nèi)容一致。2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。2021/8/1242填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯數(shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯,用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。填表基本要求2021/8/1243填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“□”內(nèi)填寫與相應答案選項編號對應的數(shù)字，如性別為男，應在性別欄“□”內(nèi)填寫與“1男”對應的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內(nèi)容，并在項目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”或者是“異?！边x項編號對應的數(shù)字，如填寫“個人基本信息表”中的既往疾病史時，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項目中應選擇“其他”，