肝性腦病的護(hù)理查房精品課件

肝性腦病患者的護(hù)理查房2021/4/2611.病史匯報(bào)2.相關(guān)知識(shí)3.護(hù)理計(jì)劃4.健康教育2021/4/262一般資料床號(hào)：12床姓名：李阿兵性別：男年齡：69歲入院時(shí)間：2016年8月31號(hào)主訴：結(jié)腸MT術(shù)后7年，肝轉(zhuǎn)移多程治療術(shù)后6年余。反復(fù)意識(shí)模糊9個(gè)月余，再發(fā)2天。2021/4/263入院體檢T36.2

P102次/分R18次/分BP122/82mmHg

神志不清呈昏睡狀態(tài)，對(duì)刺激有反應(yīng)，呼之不應(yīng)答，面色晦暗未聞及及肝臭，查體不合作。全身皮膚輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，無(wú)全身淺表淋巴結(jié)腫大。2021/4/264入院體檢鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射正常，頸軟，氣管位置居中，胸廓外形正常，無(wú)胸壁靜脈曲張叩診呈清音，呼吸音為清音，未聞及干濕啰音，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，節(jié)律齊，無(wú)雜音，腹部膨隆，腹圍100CM。雙側(cè)肋緣下及下腹部下中可見陳舊性手術(shù)疤痕，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹輕壓痛，無(wú)腹部反跳痛，肝劍突下及右肋下未觸及，脾左肋下未觸及，Murphy征陰性，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢無(wú)浮腫，因查體不配合，四肢肌力無(wú)法檢查，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射正常，病理征未引出，撲翼樣震顫陽(yáng)性，踝陣攣弱陽(yáng)性。2021/4/265初步診斷1.肝性腦病2.結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移術(shù)后廣泛轉(zhuǎn)移（肝、腹膜、右髂）3.自發(fā)性腹膜炎4.不穩(wěn)定性心絞痛5.肝炎后肝硬化失代償期伴腹水、低蛋白血癥、脾腫大6.門靜脈高壓7.血小板減少癥8.慢性胃炎9.中度貧血2021/4/266診療計(jì)劃1.按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，病危通知，暫禁食，臥床休息，注意觀察神志變化。2.完善入院常規(guī)及相關(guān)檢查.（血常規(guī)、生化全套、凝血象、心電圖等）3.遵囑給予“門冬氨酸鳥氨酸、乳果糖”降血氨、促進(jìn)清醒，“納洛酮”促清醒，“谷胱甘肽”保肝，“奧美拉唑”護(hù)胃，“頭孢曲松鈉”抗感染，“肝安”補(bǔ)充支鏈氨基酸，調(diào)節(jié)腸道菌群、利尿及對(duì)癥等治療。4.告知患者及家屬患者原病情，他們表示知情并積極配合治療。2021/4/267相關(guān)知識(shí)肝性腦病的概念：是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。2021/4/268（一）病因及誘因：1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常見。2.重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。

病因及發(fā)病機(jī)制2021/4/269（二）發(fā)病機(jī)制：肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來(lái)自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。

病因及發(fā)病機(jī)制2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31.氨中毒學(xué)說(shuō)：氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。2.假神經(jīng)遞質(zhì)3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)4.色氨酸5.錳的毒性

病因及發(fā)病機(jī)制2021/4/2612氨中毒學(xué)說(shuō)主要論點(diǎn)：血氨↑，進(jìn)入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙氨對(duì)腦的毒性作用(1)干擾腦細(xì)胞能量代謝(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變(3)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜肝病時(shí)血氨升高的原因：氨的生成過多和代謝清除減少。

病因及發(fā)病機(jī)制2021/4/2613正常血氨的來(lái)源和清除

鳥氨酸循環(huán)尿素

氨基酸分解NH3①尿素

來(lái)源：（1）腸道產(chǎn)NH3（2）腎臟產(chǎn)NH3（3）肌肉產(chǎn)NH3血NH3③腺苷酸25%腎小管上皮細(xì)胞②75%尿素2021/4/26141.血氨增高的原因：NH3的產(chǎn)生NH3的清除ATPNH3NH3尿素鳥氨酸瓜氨酸精氨酸4（1）鳥氨酸循環(huán)障礙肝內(nèi)酶系統(tǒng)受損肝功能肝內(nèi)底物不足ATP鳥氨酸循環(huán)2021/4/26151.血氨增高的原因：NH3的清除（2）門體側(cè)支循環(huán)形成（1）鳥氨酸循環(huán)障礙蛋白質(zhì)NH3NH3尿素腦正常人氨的清除門-體分流蛋白質(zhì)NH3腦NH3尿素血氨NH32021/4/2616

1.血氨增高的原因：NH3的產(chǎn)生（1）腸道產(chǎn)NH3肝硬化門靜脈回流受阻腸粘膜淤血、水腫蛋白質(zhì)潴留腸道細(xì)菌繁殖產(chǎn)NH3↑血液蛋白被腸道細(xì)菌分解肝硬化晚期合并腎功能障礙氮質(zhì)血癥尿素彌散入腸腔上消化道出血2021/4/2617Cl-CO2HCO3－H＋管周Cap腎小管管腔H2CO3H2OH＋質(zhì)子泵NH4+CA遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞NH3NH3NH3的產(chǎn)生1.血氨增高的原因：（2）腎臟產(chǎn)NH3（1）腸道產(chǎn)NH3通氣過度導(dǎo)致呼堿碳酸酐酶抑制劑排K+類利尿劑NH32021/4/2618NH3的產(chǎn)生1.血氨增高的原因：（1）腸道產(chǎn)NH3（3）肌肉產(chǎn)NH3（2）腎臟產(chǎn)NH3肌肉震顫、抽搐腺苷酸分解↑產(chǎn)NH3↑OH-H+NH4+NH3（4）腸道pH的影響（易吸收）（不吸收）2021/4/2619尿素AANH3NH3NH3尿素NH3腎腦體循環(huán)肝腸側(cè)支循環(huán)鳥氨酸循環(huán)2021/4/2620繼發(fā)性的腦水腫。

病理2021/4/2621根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清楚且較緩慢?？捎袚湟順诱痤潱X電圖多數(shù)正常。歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。

臨床表現(xiàn)2021/4/2622二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

臨床表現(xiàn)2021/4/2623三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。

臨床表現(xiàn)2021/4/2624

臨床表現(xiàn)四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對(duì)疼痛等強(qiáng)刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無(wú)法引出；深昏迷時(shí)，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽(yáng)性。腦電圖明顯異常。2021/4/2625撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng)

2021/4/2626（一）消除病因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：1.飲食：減少或暫時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。2.灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物。3.抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服新霉素或甲硝唑。

處理要點(diǎn)禁用肥皂水灌腸2021/4/2627（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：1.降氨藥物2.糾正氨基酸代謝紊亂藥物3.GABA／BZ復(fù)合體拮抗藥4.減少門體分流5.人工肝

處理要點(diǎn)2021/4/2628（四）對(duì)癥治療：1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：入液總量不超過2500ml／d為宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量。2.保護(hù)腦細(xì)胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。3.保持呼吸道通暢：深昏迷者，應(yīng)做氣管切開排痰給氧。4.防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。

處理要點(diǎn)2021/4/2629常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題2021/4/2630

常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題

感知改變與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)

照顧者角色困難

與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)

缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)

知識(shí)缺乏

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、以及控制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)2021/4/2631護(hù)理措施2021/4/2632護(hù)理措施（一）一般護(hù)理：1.減少飲食中蛋白質(zhì)的供給量飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入2021/4/2633護(hù)理措施2.加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持：絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理，訓(xùn)練病人的定向力，利用電視、收音機(jī)、報(bào)紙、探視者等提供環(huán)境刺激；對(duì)煩躁病人要加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷；安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。2021/4/2634護(hù)理措施（二）病情觀察：肝性腦病的早期征象；觀察病人思維及認(rèn)知的改變；生命體征及瞳孔變化；肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖；原發(fā)肝病的癥狀、體征。2021/4/2635護(hù)理措施（三）去除和避免誘發(fā)因素：避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜藥等；避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉；防治感染；防止大量輸液；保持大便通暢，防止便秘，可采用

灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收；積極預(yù)防和控制上消化道出血；禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。禁用堿性溶液灌腸2021/4/2636護(hù)理措施（四）昏迷病人的護(hù)理：病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給；做好口腔、眼部的護(hù)理用生理鹽水紗布覆蓋眼部；保持床單位干燥、平整，定時(shí)協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡；留置導(dǎo)尿管；給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止血栓和肌肉萎縮。2021/4/2637護(hù)理措施（五）用藥護(hù)理：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。

2021/4/2638護(hù)理措施新霉素：長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。2021/4/2639護(hù)理措施（六）心理護(hù)理：家庭成員負(fù)擔(dān)重；照顧角色緊張；了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難；與照顧者共同制定照顧計(jì)劃；對(duì)清醒的病人提供情感支持。2021/4/2640護(hù)理措施（七）健康指導(dǎo)：1.疾病預(yù)防知識(shí)的指導(dǎo)：介紹疾病有關(guān)知識(shí)，避免肝性腦病的誘發(fā)因素。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，了解藥物的主要副作用，定期隨訪。3.家庭指導(dǎo)：教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療；家屬要給予病人精神支撐和生活照顧；協(xié)助病人提高自我保健，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2021/4/2641小結(jié)1.肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。2.其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。3.肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。4.肝性腦病常見誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。5.氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制；2021/4/2642小結(jié)6.根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：Ⅰ期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為異常；Ⅱ期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常；Ⅲ期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂；Ⅳ（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。7.護(hù)理的重點(diǎn)是去除和避免誘發(fā)因素。2021/4/2643謝謝！2021/4/26449、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:31:05PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫