腹部損傷教學(xué)課件

外科學(xué)

腹部損傷2021/7/91重點(diǎn)內(nèi)容1腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要臨床特征是什么?

2腹腔空腔臟器損傷的主要臨床特征是什么?

3臨床上有哪些情況出現(xiàn)要考慮腹內(nèi)臟器傷?

4未確定是否有臟傷,主要觀察什么內(nèi)容?

5剖腹探查指征是什么?6各臟器傷特點(diǎn)及處理原則是什么?2021/7/92第一節(jié)概論2021/7/93什么叫腹部損傷？腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙稱為Abdominalinjury2021/7/94

腹部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時和平時均較常見戰(zhàn)時平時發(fā)生率死亡率發(fā)生率死亡率一次世界大戰(zhàn)5-8%53.3%0.4-1.8%10-20％二次世界大戰(zhàn)25%朝鮮戰(zhàn)爭12%越南戰(zhàn)爭10%2021/7/95★主要危險：1腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血2空腔臟器破裂造成腹腔感染★降低死亡率關(guān)鍵:早期正確診斷和及時的適當(dāng)處理2021/7/96貫通傷穿透傷盲管傷開放性非穿透傷腹部損傷單純腹壁傷閉合性腹腔臟器傷醫(yī)源性病因及分類2021/7/97

腹腔臟器受傷機(jī)會%穿透傷鈍性傷肝37脾26.2小腸26腎24.2

結(jié)腸16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大網(wǎng)膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5

腎5

胰3.5十二指腸2.5

其它

2021/7/98

嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素:1暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。?、速度硬度、著力部位和方向2解剖特點(diǎn)3內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)2021/7/99

臨床表現(xiàn)1單純腹壁損傷2實(shí)質(zhì)性臟器損傷3空腔臟器損傷4空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:30:00PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911

診斷（步驟）一有無內(nèi)臟傷?詳細(xì)了解受傷史觀察生命體征變化，并注意有無休克全面而重點(diǎn)的體格檢查必要的化驗(yàn)檢查2021/7/912★有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷1早期出現(xiàn)休克2持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀3明顯的腹膜剌激征4嘔血、便血和血尿5有氣腹6腹部有移動性濁音7直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血2021/7/913二哪類臟器損傷？1首先確定哪一類臟器損傷？實(shí)質(zhì)器官損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主2021/7/914

2什么臟器損傷？(1)有惡心嘔吐、便血?dú)飧拐叨酁槲改c損傷，再結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位(2)排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷(3)有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器尤其肝脾破裂多見(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)骨盆骨折2021/7/915三是否有多發(fā)性損傷？(1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2)腹內(nèi)有一個以上臟器損傷(3)合并腹部以外臟器損傷(4)腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器

診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生2021/7/916四診斷有困難?1實(shí)驗(yàn)室檢查2B超3X線4CT5放射性核素6診斷性腹腔穿刺和灌洗7腹腔鏡2021/7/917

診斷性腹腔灌洗術(shù)：

A灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液B顯微鏡下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi單位,灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。2021/7/918五不能確定有否內(nèi)臟傷?

嚴(yán)密觀察1測BP,P,R1次/15-30分2檢查腹部體征1次/30分3測RBC,HB和紅C壓積1次/30-60分,復(fù)查WBC4必要時重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗

注意事項(xiàng):觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛針不給飲食)2021/7/919觀察期間處理:1擴(kuò)容防休克2廣譜抗菌素防治感染3疑有空腔臟器破裂,明顯腹脹時胃腸減壓2021/7/920六剖腹探查指征

1痛腹,腹膜刺激征加重或范圍括大2腸鳴減少,消失或明顯腹脹3全身情況有惡化趨勢,口渴,煩燥,脈快,T,WBC上升4膈下游離氣體5RBC進(jìn)行性下降6BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降7腹穿陽性8胃腸出血9經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

2021/7/921七腹部損傷處理內(nèi)臟傷處理原則:強(qiáng)調(diào)全局觀念治療順序:心肺復(fù)蘇→控制外出血→處理開放和張力性氣胸→恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克→處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷2021/7/922防治休克是治療中重要環(huán)節(jié):

無休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑

有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭血壓回升至90mmHg后手術(shù)

積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血,抗休克同時剖腹止血

空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,究正休克前提下手術(shù)

伴感染性休克者,休克不易糾正,糾休克同時手術(shù),并用大量抗生素.2021/7/923

手術(shù)治療基本原則麻醉：氣管插管全麻切口：就近切口便于探察原則:先止血后修補(bǔ)2021/7/924

腹腔內(nèi)出血探查順序參考點(diǎn)1根據(jù)受傷史和體征確定2凝血塊集中處3猛烈出血,一時無法判明出血來源而失血危及生命時用手指壓迫主動脈穿過膈肌處,暫時控制出血,爭得時間補(bǔ)充血容量,再查明原因止血2021/7/925

無腹腔內(nèi)出血探查順：肝脾腎→胃十二指腸1部→小、大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段

處理原則：先止血后修補(bǔ)

2021/7/926

關(guān)腹前注意事項(xiàng)1恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系2徹底清除腹內(nèi)殘留液體3仔細(xì)清器械和紗布4污染重傷口皮下放引流條，污染輕者分層縫合切口2021/7/927第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理

2021/7/928

脾破裂在腹部閉合傷中居首位，占40-50％。中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）分型被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊）真性破裂（實(shí)質(zhì)破裂累及被膜）

延遲性脾破裂（二周以內(nèi)）2021/7/929

脾破裂脾切除脾部份切除脾修補(bǔ)脾移植OveruhelmingpostsplenectomryinfectionOPSI保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定,成人需進(jìn)一步研究手術(shù)方式2021/7/930

肝破裂占腹部損傷15-20％，右>左肝

損傷特點(diǎn)：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯2血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞

手術(shù)目的:

徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流2021/7/931

肝破裂縫合修補(bǔ)肝動脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重手術(shù)方式肝切除術(shù)壓迫填塞止血下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流

2021/7/932

胰腺損傷

占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20%

診斷要點(diǎn)：1上腹部直接暴力史，如急剎車2局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫3腹穿液和尿液淀粉酶升高

小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢查2021/7/933

胰腺損傷

胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲線褥式縫合

體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合腺體，尾則切除。

頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。留置引流，不應(yīng)過早拔除胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN術(shù)式2021/7/934十二指腸損傷

特點(diǎn)：損傷少見，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診

危險性：死亡高達(dá)10-27.8％＜24H手術(shù)死亡率5-11%＞24H手術(shù)死亡率40-50%

2021/7/935

十二指腸損傷

有下述情況者可供給診斷:１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射２上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛３腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化４血清淀粉酶升高５平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展６胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢７直腸指檢時可在砥前捫及捻發(fā)感８手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感2021/7/936十二指腸損傷單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)

十二指腸息室化漿膜切開血腫清除術(shù)(粘膜完整)2021/7/937

胃損傷

胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征胃修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)手術(shù)方式2021/7/938小腸破裂

受傷機(jī)會較大、早期可有腹膜炎

手術(shù)方式1簡單修補(bǔ)2小腸切除吻合：(1).裂口大或挫傷嚴(yán)重(2).腸管多處破裂(3).腸管大部分或完全斷裂(4).腸系膜損傷影響血循環(huán)(5).腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙(6).腸壁或系膜內(nèi)大血腫2021/7/939

結(jié)直腸損傷

腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染右半結(jié)腸：一期切除吻合左半結(jié)腸：修補(bǔ)+結(jié)腸造口關(guān)閉（4w)直腸中上段：修補(bǔ)＋乙狀結(jié)腸造口下段：引流＋乙狀結(jié)腸造口關(guān)閉(２-３M)術(shù)式2021/7/940

腹膜后血腫

損傷器官:

腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管

典型表現(xiàn)：內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎腹穿陽性。2021/7/941

腹膜后血腫處理：1抗休克，抗感染2剖腹探查：血腫進(jìn)行性增大無血腫擴(kuò)大伴有腹膜破損血腫血腫可能來源：如血腫主要在兩腰大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫可來自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指腸損傷，原