消化道穿孔診療指南

消化道潰瘍穿孔診療指南概述】胃十二指腸潰瘍病變向深度發(fā)展，胃腸壁變薄，或加上胃腸腔內(nèi)壓突然增加，可向腹腔穿破，胃和（或）腸內(nèi)容物流人腹腔，稱為急性穿孑L（游離穿孑L），其后果是產(chǎn)生急性彌漫性腹膜炎。胃十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于冬春兩季，可發(fā)生于任何年齡。十二指腸潰瘍比胃潰瘍發(fā)生穿孔者高3?10倍，前者平均年齡33歲，后者平均年齡46歲。該病發(fā)病急，變化快，若不及時(shí)診治，會因腹膜炎的發(fā)展而危及生命。【臨床表現(xiàn)】潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)可分以下三個(gè)階段。1.初期⑴穿孔時(shí)患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，疼痛為持續(xù)性，刀割樣或撕裂樣，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至臍周以至全腹。 （2）常能說清楚發(fā)作的具體時(shí)間、地點(diǎn)及當(dāng)時(shí)的情況。疼痛可向肩背部放射。（3）胃穿孔時(shí)，疼痛常向左肩部放射，十二指腸穿孔時(shí)，疼痛常向右肩部放射。約50%患者伴發(fā)惡心、嘔吐。（4）腹痛常因翻身、咳嗽等動作而加劇，故患者常靜臥不愿動，并常呈卷曲體位。 （5）體檢發(fā)現(xiàn)腹肌高度緊張，甚至呈板狀腹，中上腹與右下腹、甚至全腹壓痛明顯，肝濁音界縮小或消失則提示有氣腹存在。腸鳴音減弱或消失腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。此階段患者可出現(xiàn)休克。2.反應(yīng)期(1)穿孔后1?5小時(shí)，部分患者腔的胃腸內(nèi)容物被稀釋，腹痛可暫時(shí)減輕，患者自覺好轉(zhuǎn)，由于腹腔滲出液增多，流入腹由于腹腔滲出液增多，流入腹脈搏、血壓、面色與呼吸亦稍恢復(fù)常態(tài)。 （2）但患者仍不能作牽涉腹肌的動作，腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱或消失等急性腹膜刺激征象仍繼續(xù)存在。3.腹膜炎期（1）在穿孔8?12小時(shí)后，多轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，臨床表現(xiàn)與其他原因引起的腹膜炎相似。 （2）患者呈急性重病容，發(fā)熱、口干、乏力、呼吸、脈搏加快。（3）腹脹、全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性。 （4）腹腔穿刺可抽出白色或黃色混濁液體。病情嚴(yán)重，搶救不及時(shí)者常因麻痹性腸梗阻、膿毒贏癥或敗血癥、感染中毒性休克而死亡。【診斷要點(diǎn)】1.根據(jù)有潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹，體檢有腹膜刺激征。2.X線檢查約75%?80%的病例在立位或坐位可觀察到膈下有游離氣體，呈新月形透亮區(qū)。3.對高度懷疑游離穿孔，而未觀察到氣腹者，可停留胃管，抽盡胃內(nèi)容物后注人空氣150?300ml作站立X線透視或攝片檢查。4.此外，X線攝平片，還能看出有無麻痹性腸梗阻等征象。5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性白細(xì)胞增多，血細(xì)胞比容增加。治療方案及原則】1.潰瘍穿孔在治療原則上應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療。治療延遲，尤其是超過24小時(shí)者，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，住院時(shí)間延長。2.病情輕，患者一般情況較好，或診斷尚未明確時(shí)，可先行非手術(shù)治療密切觀察。即使有手術(shù)指征也應(yīng)先行一般處理，做好術(shù)前準(zhǔn)備。3.禁食、胃腸減壓，半坐臥位。4.輸液，糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。5.應(yīng)用抗生素和抑酸劑。6.手劑。術(shù)治療指征包括：飽食后穿孔，頑固性潰瘍穿孔，伴有幽門梗阻或出血者；年老，全身情況差或疑有癌變者。經(jīng)非手術(shù)治療6?8