肝郁與抑郁-希德講課

抑郁與肝郁海軍總醫(yī)院中醫(yī)科李秀玉2015-7-152正常狀態(tài)下——陽光、色彩……3抑郁狀態(tài)下……懶憂（憂愁）、慮（多慮）、變（變化）、呆（被動）、懶（懶惰）34

世衛(wèi)組織：就疾病的負擔(dān)而言，抑郁癥目前已經(jīng)成為世界第四大疾患，預(yù)計到2020年抑郁癥可能成為僅次于心臟病的第二大疾患。預(yù)計到2030年:抑郁癥仍可能成為僅次于心臟病的第二大疾患5一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病患病率不同人群抑郁癥的患病率WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.6在高醫(yī)療資源利用者中*：40.0%——抑郁障礙患者21.8%——廣泛性焦慮障礙患者12.0%——驚恐障礙患者特點：癥狀多多，頻繁就診，反復(fù)檢查，療效欠佳*吳文源,孫學(xué)禮,施慎遜,等.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.6(1):3（前言）.共計73.8%7一級10家二級7家三級6家7448例篩查工具一般健康問卷（GHQ-12）分層隨機確定每家醫(yī)院抽取樣本數(shù)門診內(nèi)科中醫(yī)科沈陽23家綜合醫(yī)院門診抑郁障礙現(xiàn)患率內(nèi)科：11.01%中醫(yī)：16.22%結(jié)論：中醫(yī)科高于內(nèi)科秦曉霞,李岳玲,艾麗,等.綜合醫(yī)院內(nèi)科與中醫(yī)科門診抑郁障礙患病率比較.中國心理衛(wèi)生雜志.2007,21(6):395-399.2]78內(nèi)科48.3%（29/60）中醫(yī)科陽性率75.0%（42/56）調(diào)查工具：HADSAS、SDS中醫(yī)：56例內(nèi)科：60例中醫(yī)科住院患者自貢2家三甲醫(yī)院中醫(yī)科住院患者焦慮抑郁障礙發(fā)生率高于內(nèi)科童建明,楊正春,龍赟,等.臨床心身疾病雜志.2007,13(6):490-492;49989

其次可以出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌異常：下丘腦——垂體——腎上腺軸功能亢進下丘腦——垂體——甲狀腺軸功能不足抑郁癥的主要發(fā)病機制及病理改變主要病理改變[1]：

主要矛盾中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)特別是5-羥色胺(T-HT)去甲腎上腺素(NE)多巴胺（DA）

神經(jīng)影像學(xué)：腦顳葉皮層特別是海馬部位密度下降神經(jīng)元的樹突減少和神經(jīng)元的壞死[1]周東豐.抑郁癥是一種可以治療的疾病.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2003，18（13）：19.功能減退神經(jīng)遞質(zhì)：是在神經(jīng)細胞間傳遞信息的化學(xué)物質(zhì)傳遞速度快、作用強、選擇性高10正常狀態(tài)抑郁癥

很多生理功能通過神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)

抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞下降突觸后膜發(fā)生適應(yīng)性改變抑郁癥抑郁癥發(fā)病的生物基礎(chǔ)11美國標準——DSM-V：《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版修訂版》A:連續(xù)2周，表現(xiàn)出下列9個癥狀中的5個以上，且包括癥狀（１）或（２）3.顯著的體重下降或增加；

4.失眠或嗜睡；

5.精神躁動或遲滯；

6.疲勞或精力不足；

7.感覺沒有價值或過度自責(zé)；

8.思考能力減弱；

9.反復(fù)想到死亡。B.這些癥狀產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損；C.這些癥狀并非由于某種物質(zhì)或由于一般軀體性疾病所導(dǎo)致（直接）生理效應(yīng)；D:排除標準……E:排除標準……1.每天大多數(shù)時間存在心境抑郁；2.明顯的喪失興趣或樂趣；美國歷時14年2013.5.18出版12國際標準—ICD-10：國際疾病分類第10版——精神與行為障礙分類

ICD-10規(guī)定的抑郁發(fā)作一般標準有3條：抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周。在病人既往生活中，不存在輕躁狂或躁狂發(fā)作。需除外精神活性物質(zhì)使用及器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大類，即核心癥狀和附加癥狀。附加癥狀有7條：1.自信心喪失和自卑；2.無理由的自責(zé)或過分和不適當(dāng)?shù)淖飷焊校?,反復(fù)出現(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為；4.主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意能力降低，例如猶豫不決或躊躇；5.精神運動性活動改變，表現(xiàn)為激越或遲滯（主觀感受或客觀評價）6.任何類型的睡眠障礙；7.食欲改變（減少或增加），伴有相應(yīng)的體重變化。

核心癥狀3條：1.抑郁心境，對個體來講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時間里，且?guī)缀趺刻烊绱?，基本不受環(huán)境影響，持續(xù)至少2周；2.對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感；3.精力不足或過度疲勞；13中國標準——CCMD-3：中國精神障礙分類與診斷標準

心理學(xué)上的抑郁，是以心境低落為主與處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀某些病例的焦慮與運動性激越很顯著以心境低落為主，并至少有下列9項中的

4項，且持續(xù)2周以上興趣喪失、無愉快感精力減退或疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感聯(lián)想困難或自覺思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多食欲降低或體重明顯減輕性欲減退14抑郁癥引發(fā)的自殺自傷和藥物、酒精依賴問題等的治療／干預(yù)率則更低大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁癥被醫(yī)生忽視大多數(shù)抑郁癥狀未引起患者及家屬的重視上海21％遠低于國外水平15個不同國家或地區(qū)內(nèi)科醫(yī)生55.6％抑郁癥識別率低《中國抑郁障礙防治指南）（WHO的多中心合作研究顯示）江開達.中國抑郁防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,6.平均每診治5個病人，就有一個是抑郁或焦慮癥我們有無漏診、誤診過呢？15綜合醫(yī)院門診患者抑郁癥的患病率第八次全國精神會議論文集（2009-11月）：北京三大綜合醫(yī)院門診調(diào)查抑郁障礙13.4%焦慮障礙7.6%總計21%事實上：80％～90%的抑郁癥患者往往沒有意識到自己患上抑郁癥，首先就診于綜合醫(yī)院，故綜合醫(yī)院應(yīng)重視。16病人：哪兒虛？腎虛氣虛血虛脾胃虛弱中醫(yī)科抑郁癥常見主訴——1：疲乏中醫(yī)辨證：脾氣虧虛陽氣虧虛氣血雙虧腎氣虧虛中醫(yī)術(shù)語：倦怠乏力少氣懶言腰膝酸軟不耐煩勞17中醫(yī)科抑郁癥常見主訴——1：疲乏據(jù)統(tǒng)計，在西方，疲勞是人們前往醫(yī)院就診的五大原因之一。疲勞常見原因：甲狀腺機能減退癥：伴健忘、畏寒、體重增加、便秘等；甲狀腺機能亢進癥：伴怕熱、多汗、體重下降、腹瀉等；糖尿?。撼Ｖ髟V疲乏，伴多飲、多尿、消瘦等；慢性肝病：如肝炎、肝硬化等，常伴肝功異常；惡性腫瘤：可能以疲乏為主訴就診；腦垂體瘤：疲倦、怕冷等精力不足或過度疲勞每天感到疲勞，精力不足精力減退或疲乏感ICD-10DSM-VCCMD-3沒有生物學(xué)化驗檢查指標容易漏診1718中國……張虹等[1]主訴%胸悶58.1心慌54.8乏力45.4頭昏38.7尿頻38.7頭痛35.5胸痛32.3中國香港……Cheung[2]主訴%疲乏90.0疼痛89.0胃腸道/心血管癥狀87.0[1]張虹,季建林.軀體化主訴抑郁癥的比較研究[J].上海精神醫(yī)學(xué),2000,12(2):78～80.[2]CheungFM.PsychologicaesymptomsamongChineseinurbanHongKong[J].SocialScienceandMedicine,2000,16:415-422.中醫(yī)科抑郁癥常見主訴——1：疲乏1919病人：翻來覆去睡不著醒得早，難再睡睡眠淺，時睡時醒惡夢或亂夢紛紜中醫(yī)辨證：肝郁化火，熱擾心神痰熱內(nèi)擾，心神不安陰虛火旺，心腎不交心脾兩虛，血不養(yǎng)心中醫(yī)科抑郁癥常見主訴——2：失眠20DialoguesClinNeurosci.2006;8(2):217-26.我到底怎么了？抑郁癥？失眠？睡眠障礙危險因素主要癥狀抑郁癥中醫(yī)科抑郁癥常見主訴——2：失眠2190%的抑郁癥病人主訴失眠[1]典型癥狀入睡困難夜間覺醒次數(shù)增多早醒睡眠淺，多夢，夜尿多61.8%的抑郁癥患者首發(fā)癥狀為睡眠障礙[2][1]賈永蕊,胡然,庫寶善.幾種常見精神疾患的睡眠障礙.國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊.2003,30(2):111-113.[2]亢明,鄭詠泉,盧月蘭.34例抑郁癥患者睡眠障礙臨床分析.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,1998,8(4):213-214.

中醫(yī)科抑郁癥常見主訴——2：失眠22病人：肝郁肝火大心煩，煩死了脾氣壞，不開心中醫(yī)辨證：肝氣郁滯肝郁化火氣郁痰凝痰熱擾心中醫(yī)科抑郁癥常見主訴—3：急躁易怒1.人際關(guān)系敏感；2.敵對；3.偏執(zhí)中醫(yī)辨證：肝胃不和肝脾不和脾胃氣滯脾胃虛弱胃失和降脾腎兩虧23病人：胃不舒服，積年累月不愈吃一點就飽脹，或多吃一口就不消化不知道餓不敢吃飯大便不調(diào)，或干或稀中醫(yī)科抑郁癥常見主訴—4：脾胃不和胃腸功能紊亂、功能性消化不良24抑郁癥常見臨床癥狀情緒困擾憂郁不快樂無望感低自尊、內(nèi)疚記憶障礙注意力不集中焦慮憤怒煩躁身體不適頭痛疲乏睡眠障礙頭暈各種疼痛胃腸不適性功能障礙月經(jīng)紊亂江開達.中國抑郁防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,6.情感癥狀軀體癥狀2425四個簡單問題，提示有無抑郁26漢密爾頓抑郁量表（HAMD）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）抑郁自評量表（SDS）焦慮自評量表（SAS）90項癥狀量表（SCL-90)綜合醫(yī)院焦慮/抑郁(HAD)情緒測定表迄今尚無公認的特異性的生物學(xué)指標

診斷途徑臨床表現(xiàn)量表測量診斷標準如何診斷抑郁癥？國際標準（ICD-10）美國標準（DSM-V）中國標準（CCMD－3）27271.我覺得悶悶不樂，情緒低沉

2.我覺得一天之中早晨最好

3.我這一陣總是哭出來或覺得想哭

4.我晚上睡眠不好

5.我吃得跟平常一樣多

6.我與異性親密接觸時和以往一樣感覺愉快7.我發(fā)覺我的體重在下降

8.我有便秘的苦惱

9.我心跳比平時快

10.我無緣無故地感到疲乏

11.我的頭腦跟平常一樣清楚；

12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難

13.我覺得不安而平靜不下來

14.我對將來抱有希望

15.我比平常容易生氣激動

16.我覺得作出決定是容易的

17.我覺得自己是個有用的人，有人需要我

18.我的生活過得很有意思

19.我認為如果我死了別人會生活的好些

20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣1.我覺得比平常容易緊張或著急

2.我無緣無故地感到害怕

3.我容易心里煩亂或覺得驚恐

4.我覺得我可能將要發(fā)瘋

5.我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸

6.我手腳發(fā)抖打顫

7.我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱

8.我感覺容易衰弱和疲乏

9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著

10.我覺得心跳得很快

11.我因為一陣陣頭暈而苦惱

12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的

13.我吸氣呼氣都感到很容易

14.我的手腳麻木和刺痛

15.我因為胃痛和消化不良而苦惱

16.我常常要小便

17.我的手腳常常是干燥溫暖的

18.我臉紅發(fā)熱

19.我容易入睡并且一夜睡得很好

20.我做惡夢抑郁自評量表（SDS）焦慮自評量表（SAS）抑郁自評量表10.我無緣無故地感到疲乏11.我的頭腦沒有平常清楚焦慮自評量表3.我容易心里煩亂或覺得驚恐7.我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱沒有或很少時間小部分時間相當(dāng)多時間絕大部分或全部時間1234粗分：最少20分，最多80分上限為41分，≥42分說明你有抑郁/焦慮癥狀分值越高，抑郁癥狀/焦慮癥狀越嚴重心理科：計算機多項測量診斷系統(tǒng)（科間會診-檢查）舉例說明：2829我感到緊張(或痛苦)(A)我對以往感興趣的事情還是有興趣(D)我感到有點害怕，好象預(yù)感到有什么可怕事要發(fā)生(A)我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)

我的心中充滿煩惱(A)

我感到愉快(D)我能夠安因而輕松地坐著(A)我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣(D)我有點坐立不安，好象感到非要活動不可(A)

我對一切都是樂觀地向前看(D)我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感(A)我好象感到情緒在漸漸低落(D)我感到有點害怕，好象某個內(nèi)臟器官變壞了(A)

我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目(D)

醫(yī)院焦慮/抑郁量表（HAD）0—7（-）8—10（±）11—21（+）根本沒有0有時1大多數(shù)時候2幾乎所有時候3301975年編制90個項目1.軀體化

2.強迫癥狀3.人際關(guān)系敏感4.抑郁5.焦慮6.敵對7.恐怖8.偏執(zhí)9.精神病性10.其他包括感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等多方面的情況沒有很輕中度偏重嚴重12345總分陽性項目數(shù)因子分90個項目評分之和，能反映其病情嚴重程度90題中，單項分≥2的項目數(shù)各因子的平均分，共10個因子，每一因子反映某一方面的情況篩查陽性標準：總分≥160分陽性項目數(shù)≥43任一因子分≥2分癥狀自評量表（Self-reportingInventory)-90項癥狀清單（SCL-90)抑郁癥是可以治療的疾病；及早治療可以提高治愈率；藥物治療是抑郁癥的主要治療手段；藥物加心理治療可以提高療效；足程（全程）治療對預(yù)防復(fù)發(fā)有著積極的作用。抑郁癥是否需要治療？3132目

標治療目的A.最大限度減少病殘率和自殺率B.減少復(fù)發(fā)風(fēng)險C.提高生存質(zhì)量D.恢復(fù)社會功能E.達到真正意義的治愈，而不僅是癥狀的消失治療輕度抑郁:

心理社會干預(yù)：支持性心理療法，短期精神動力學(xué)心理

治療，認知療法和行為療法輕度抑郁

單純抗抑郁藥中重度抑郁

抗抑郁藥+心理社會干預(yù)(心理療法包括行為認知療法、

人際關(guān)系療法、婚姻和家庭療法)，必要時電休克治療抑郁癥——中國抑郁障礙防治指南33目前臨床新型抗抑郁藥物：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)：“七朵金花？”5-HT/NE再攝取抑制劑(SNRI)：文拉法辛，度洛西汀NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)：米氮平（瑞美隆）褪黑素受體激動劑和5-HT2C受體拮抗劑：阿戈美拉?。?9年）其他：安非他酮、曲唑酮、瑞波西汀等褪黑素受體激動劑和5-HT2C受體拮抗劑抗抑郁藥物發(fā)展史及目前常用抗抑郁藥氟西汀帕羅西汀西酞普蘭艾司西酞普蘭舍曲林氟伏沙明沃替西汀沃替西汀*(vortioxetine）-商品名：Brintellix2013.9.30由FDA批準上市用于成人抑郁癥(MDD)的治療為強效5-HT再攝取抑制劑同時也是：5-HT1A受體激動劑5-HT1B受體部分激動劑5-HT1D、5-HT3

、5-HT7受體拮抗劑沃替西汀治療MDD和預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)療效肯定，且與文拉法辛和度洛西汀相比不良反應(yīng)明顯減少，安全性和耐受性更好，如極少引起性功能障礙，且不影響體重，具有較好的臨床應(yīng)用前景。*范寧，楊甫德.抑郁新藥沃替西汀.中國新藥雜志,2014,23(16):1847-1850.3334主要新型抗抑郁藥的作用機制突觸間隙遞質(zhì)作用于突觸后膜受體NE5-HTNE5-HT15-HT25-HT3SSRIs-↑-+++SNRIs↑↑++++NaSSA米氮平↑↑++--作用及副作用抗抑郁抗抑郁抗焦慮激越不安性功能障礙惡心嘔吐頭痛35

商品名：希德?（Sediel?）——5-HT1A受體激動劑（agonist）主要成分：枸櫞酸坦度螺酮（TandospironeCitrate）結(jié)構(gòu)式：(CH2)4OHHNNNNHO—C—COOHCH2COOHCH2COOHON組成：

希德?片坦度螺酮10mg/片希德?片42片/盒包裝：簡明處方資料36主要新型抗抑郁藥的作用機制突觸間隙遞質(zhì)作用于突觸后膜受體NE5-HTNE5-HT15-HT25-HT3SSRIs-↑-+++SNRIs↑↑++++NaSSA米氮平↑↑++--抗抑郁抗抑郁抗焦慮激越不安性功能障礙惡心嘔吐頭痛希德?5-HT1A受體agonist37常用新型抗抑郁藥與5-HT1A受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢聯(lián)合希德：10mg/次，2~3次/日使SSRI/SNRI盡早產(chǎn)生療效減輕SSRI/SNRI的副作用

減少惡心、嘔吐的發(fā)生減少性功能障礙的發(fā)生增強抗抑郁藥的療效（抗抑郁及抗焦慮）38美國抗抑郁藥處方分布抑郁癥≈中醫(yī)“郁證”“百合病”“臟躁”“不寐”“心悸怔忡”《內(nèi)經(jīng)》無郁證病名，但已有相關(guān)描述

“悲”“憂”“不樂”“善太息”“煩冤”金元時代，把“郁證”作為一個獨立的病證加以論述：如《丹溪心法?六郁》已將郁證列為一個專篇提出了氣、血、食、火、痰、濕六郁之說創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑以后代有發(fā)展，不斷完善，漸成體系中醫(yī)治療抑郁癥的歷史源遠流長白居易煩冤寢不得夏夜長于秋39天人合一，道法自然人在結(jié)構(gòu)上不可分割形神相依，相互為用中醫(yī)：“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”——《素問·上古天真論》個體在身體上、精神上、社會功能上的完好狀態(tài)——世界衛(wèi)生組織健康中醫(yī)的整體觀念及健康觀4041外因：外感“六淫”——“疾”（輕，淺）內(nèi)因：內(nèi)傷“七情”——“病”（重，深）不內(nèi)外因：飲食、勞倦、金刃蟲獸所傷……病因分類1.直中臟腑2.傷人于無形3.病情遷延4.隨情緒波動而變化內(nèi)傷七情致病特點中醫(yī)特有的發(fā)病觀——三因?qū)W說喜、怒、憂、思、悲、恐、驚4142“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！薄?朱丹溪“百病皆生于氣也”——《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問?舉痛論》“雜證之中，肝病十居六七。”——清?王旭高“五臟之病，肝氣居多……治病能治肝氣，則思過半矣。”——清?李冠仙七情致病具有普遍性當(dāng)前引起各種疾病的原因中，有70%～80%與心理因素有關(guān)——著名心理學(xué)家王極盛教授43諸葛亮三氣周瑜——《史記》“孔明三氣周瑜而致瑜死?！睋?jù)研究唐太宗李世民是被親生女兒氣死的；人生氣時說：“氣死我了”！著急時會說：“急死我了”；害怕時會說：“嚇死我了”；狒狒實驗：50多天氣出高血壓，60多天氣出冠心病，近90天被氣死9?11事件給美國人帶來“心病”—9?11后的30天里，與之前的30天相比，華盛頓、紐約及密蘇里、芝加哥等地心臟病的發(fā)病率均增加了3倍七情的作用有多大呢？43氣滯血瘀痰凝毒聚

氣機紊亂陰陽失調(diào)氣血失和臟腑失常病理上內(nèi)傷七情肝失疏泄各種內(nèi)傷雜癥調(diào)暢氣機調(diào)暢情志生理上肝主疏泄主管喜條達惡抑郁肝內(nèi)傷七情致病過程44

抑郁癥核心病機——肝郁腎虛肝氣郁結(jié)：悶悶不樂，胸脅苦滿，善太息，或時時悲傷欲哭肝郁化火：急躁易怒，頭痛頭暈，口苦咽干肝火擾心：心煩不安，失眠多夢，心悸怔忡肝脾不和：腹部脹滿，大便稀溏，面色萎黃，或形體瘦削肝胃不和：胃脘脹滿或疼痛，燒心泛酸