中風(fēng)的預(yù)兆與預(yù)防

中風(fēng)的預(yù)兆與預(yù)防蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科薛群腦血管疾?。–VD）是指由于各種腦血管病變所引起的腦部疾病。腦卒中是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能損害征象的腦血管性臨床事件。腦血管病變分類根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)時(shí)間分：TIA、腦卒中根據(jù)病情嚴(yán)重程度分：大卒中、小卒中、靜息性卒中根據(jù)病理分：缺血性卒中（腦梗死含血栓形成性腦梗死和腦栓塞）、出血性卒中（含腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）CVD發(fā)病率100~300/10萬,患病率500~~740/10萬，死亡率50~100/10萬，是人類疾病的三大死亡原因之一。發(fā)病率男：女約為（1.3~1.7）：1。發(fā)病率、患病率、死亡率45多以上明顯增多，腦卒中的發(fā)病與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、氣候等有關(guān)。腦血管病

我國(guó)居民健康第二大殺手17.66%20.36%2006年全國(guó)人口死亡原因統(tǒng)計(jì)：城市和農(nóng)村人口死亡原因第二位均為腦血管病城市人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)的%農(nóng)村人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)的%中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2007年腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重全國(guó)每年用于腦血管病的直接治療費(fèi)用

＞100億每年因腦血管病的支出

≥200億終于安心了高額的醫(yī)療費(fèi)用高致殘率卒中后抑郁人群

>1/3腦卒中是腦血管病最主要的類型1991-2000年北京、上海初發(fā)卒中及其亞型的趨勢(shì)腦卒中顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血未分類卒中北京上海中國(guó)卒中雜志。2006；8：599-602.各型卒中發(fā)病情況（每10萬人年）缺血性腦卒中約占全部腦血管病的

60%~80%血栓形成是腦卒中的主要病因缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。中風(fēng)的前兆在中風(fēng)發(fā)生前的２周左右，中風(fēng)發(fā)作有一些前兆:１．臉部、手臂或腿部麻木，尤其是身體單側(cè)。２．說話困難或理解困難。３．不明原因的劇烈頭痛，呈持續(xù)性。４．單眼或雙眼視力出現(xiàn)問題，看不清物體。５．行走困難，原因不明跌跤,頭暈眼花，失去平衡或協(xié)調(diào)能力差。

中風(fēng)的前兆6、哈欠不斷——如果無疲倦、睡眠不足等原因，出現(xiàn)連續(xù)的打哈欠，這可能是由于腦動(dòng)脈硬化、缺血，引起腦組織慢性缺血缺氧的表現(xiàn)7、精神改變——如嗜睡，中老年人一旦出現(xiàn)原因不明困倦嗜睡現(xiàn)象，性格一反常態(tài)，如變得沉默寡言，或多語急躁，或出現(xiàn)短暫智力衰退8、流鼻血——中老年人排除外傷、炎癥因素，高血壓病人在反復(fù)鼻出血,可能會(huì)發(fā)生腦溢血。鼻出血不少是由血壓不穩(wěn)定引起的，不加預(yù)防則會(huì)增加中風(fēng)的機(jī)會(huì)。腦卒中的識(shí)別

癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難吞咽困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐腦卒中的院前處理現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車上的處理和急救：收集信息監(jiān)測(cè)和維持生命體征保持呼吸道通暢昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位對(duì)癥處理盡可能采集血液標(biāo)本提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救缺血性腦卒中急性期的治療急性期的治療原則①超早期治療：首先要提高全民的急救意識(shí)，力爭(zhēng)超早期溶栓治療；②針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療③要采取個(gè)體化治療原則④整體化觀念：腦部病變是整體的一部分，要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要積極防治并發(fā)癥，采取對(duì)癥支持療法，并進(jìn)行早期康復(fù)治療；⑤對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù)措施。最終達(dá)到挽救生命、降低病殘及預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。缺血性腦卒中急性期的治療1.溶栓治療（缺血性卒中發(fā)病<3～4.5小時(shí)無禁忌證者考慮）2.抗血小板聚集治療3.卒中單元4．抗凝治療5．降纖治療6．腦保護(hù)治療7.其他：神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑,中醫(yī)藥治療8．外科治療9．一般治療包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。10.康復(fù)治療11．預(yù)防性治療缺血性腦卒中急性期的治療阿司匹林是急性期

抗血小板治療的基本用藥對(duì)于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該使用阿司匹林，初始劑量為150一325mg/d《缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)》溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24h后使用阿司匹林，劑量為100一300mg/d如阿司匹林使用有禁忌證或療效欠佳，可考慮使用氯吡格雷、培達(dá)等出血性腦卒中急性期的治療原則:挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。1.內(nèi)科治療:保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位。有意識(shí)障礙、消化道出血宜禁食24—48小時(shí)后酌情安放胃管。水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)：出血性腦卒中急性期的治療控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)：控制高血壓：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)：控制高血壓：并發(fā)癥的防治:①感染②應(yīng)激性潰瘍③抗利尿激素分泌異常綜合征④癇性發(fā)作⑤中樞性高熱⑥下肢深靜脈血栓形成2.外科治療什么是二級(jí)預(yù)防？缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防是指發(fā)病初期就盡可能的早期診斷、早期治療,以阻止或延緩病程的進(jìn)展,預(yù)防復(fù)發(fā)早期診斷早期發(fā)現(xiàn)早期治療防止卒中復(fù)發(fā)是二級(jí)預(yù)防

的主要目的卒中復(fù)發(fā)神經(jīng)功能障礙加重死亡率明顯增加首次卒中后6個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段，所以在卒中首次發(fā)病后必須盡早開展二級(jí)預(yù)防工作腦卒中的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)危險(xiǎn)因素年齡性別種族家族遺傳性可干預(yù)危險(xiǎn)因素吸煙、酗酒其他不良生活方式高血壓心臟病糖尿病血脂異常頸動(dòng)脈狹窄二級(jí)預(yù)防措施

首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估卒中后的血壓管理抗血小板治療抗凝治療其他心臟病的干預(yù)頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)血脂與血糖的管理健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)腦卒中發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加死亡患者年齡分布首次發(fā)生卒中患者年齡分布隨著年齡的增長(zhǎng)，卒中的發(fā)病率與死亡率呈指數(shù)增加年齡每增加5歲，死亡率增加1倍不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率吸煙、酗酒者的干預(yù)治療建議對(duì)于吸煙者：強(qiáng)烈勸說患者及家屬戒煙。提供忠告，介紹有效的、可行的戒煙方案。對(duì)于酗酒者：提倡適度飲酒。建議不喝酒者不要飲酒。男性每日喝白酒<50ml（1兩），啤酒<1瓶，女性飲酒者量減半。缺乏體育鍛煉者的干預(yù)治療建議每天≥30分鐘的適度體力活動(dòng)適度的運(yùn)動(dòng)：如散步、慢跑、騎腳踏車，或者其他有氧代謝健身活動(dòng)制訂高危患者（如冠心?。┑尼t(yī)療監(jiān)督方案和適合于個(gè)人身體狀況的鍛煉方案不健康飲食的調(diào)整建議全面的健康食譜：控制飲食，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡多吃蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚、豆類、禽和瘦肉減少飽和脂肪和膽固醇的攝入食鹽<8g/d(高血壓者<6g/d)高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素老年腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：收縮壓≥160mmHg，舒張壓＜90mmHg收縮壓每上升10mmHg舒張壓每上升5mmHg腦梗死相對(duì)危險(xiǎn)度增加49%46%血壓水平的定義和分類WHO/ISH，中國(guó)高血壓防治指南各類人群的血壓控制目標(biāo)中國(guó)高血壓防治指南普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以下老年人的收縮壓降至150mmHg以下有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg以下戒煙、限酒：不吸煙，男性每日飲酒<20~30g，女性<15~20g減少膳食脂肪：總脂肪<總熱量的30%，每日食油20~25g防治高血壓的非藥物措施減重：BMI保持在20~24(體重/身高2

kg/cm2)膳食限鹽：每人每日平均食鹽量≤6g增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力治療高血壓的藥物及選用參考高血壓的治療流程血壓未達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg)

(<130/80mmHg糖尿病或慢性腎臟疾病患者)初始藥物選擇

按適應(yīng)癥選擇藥物，如果需要還可選擇其他的降壓藥(利尿劑,ACEI,ARB,BB,CCB)

有強(qiáng)適應(yīng)癥改善生活方式第二步收縮壓>160或舒張壓>100mmHg:多數(shù)需要兩藥聯(lián)合(通常噻嗪類利尿劑和ACEI,orARB,orBB,orCCB)第一步收縮壓140–159或舒張壓90–99mmHg：多數(shù)可選擇噻嗪類利尿劑.還可考慮ACEI,ARB,BB,CCB,或者聯(lián)合用藥無強(qiáng)適應(yīng)癥血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整劑量或者加用其他的藥物直到血壓達(dá)標(biāo)。考慮咨詢專家JNC7藥物治療開始后患者的隨診開始抗高血壓藥物治療高血壓的社區(qū)管理建議加強(qiáng)宣傳教育力度，提高居民預(yù)防腦卒中的意識(shí)監(jiān)測(cè)血壓，≥35歲者至少每年測(cè)量血壓1次，高血壓患者應(yīng)該經(jīng)常測(cè)量血壓（至少每2~3個(gè)月測(cè)量1次），以調(diào)整服藥劑量。對(duì)于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療非藥物治療3個(gè)月效果不佳者應(yīng)使用藥物治療抗血小板藥物

二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)藥物

方案一：阿司匹林75~150mg/QD

方案二：阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑BID

方案三：氯吡格雷75mg/QD糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）中國(guó)糖尿病防治指南2003血糖的控制目標(biāo)亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組口服降糖藥物的選擇內(nèi)科學(xué)血糖的控制流程新診斷2型糖尿病患者超重/肥胖體重正常(非肥胖)飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療2～3個(gè)月血糖控制不滿意二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意兩種口服降糖藥合用：二甲雙胍+格列酮類或α-糖苷酶抑制劑或磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑兩種口服降糖藥合用：磺脲類或格列奈類+格列酮類或磺脲類或格列奈類+雙胍類或α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意胰島素補(bǔ)充治療：一種/兩種口服降糖藥+胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1～2次）血糖控制不滿意胰島素治療：短效、中效或長(zhǎng)效制劑間合用，多次注射腦卒中患者的血糖管理建議

有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)糖尿病防治指南一致。糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉改善生活方式治療2~3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病患者應(yīng)更積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平血脂異常增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)TC>5.72mmol/L>220mg/dlTG>1.70mmol/L>150mg/dlHDL-C:<0.90mmol/L<35mg/dlLDL-C:>3.64mmol/L>140mg/dl腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)度增加40%實(shí)用內(nèi)科學(xué)。1997：2207.血脂的控制目標(biāo)降脂藥物的選擇監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，避免發(fā)生肝臟損害、肌纖維溶解癥血脂異常的處理原則已有卒中或冠心病危險(xiǎn)因素（或病史）的患者及家族型高脂血癥者應(yīng)定期（3~6個(gè)月）檢測(cè)血脂。血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險(xiǎn)因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式。治療性生活方式改變必須貫穿治療的全過程。改變生活方式無效者采用藥物治療。房顫是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素非瓣膜病性房顫患者