由歐美指南看老年高血壓診治策略

從歐美指南的更新

看老年高血壓的診治策略2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2007ESH/ESC歐洲高血壓指南2003ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國(guó)高血壓指南2003JNC7

美國(guó)高血壓指南透過(guò)指南的更新，不難看出高血壓管理中對(duì)特殊人群的特別關(guān)注1由2014JNC8看老年高血壓的管理策略2從指南到實(shí)踐，我國(guó)老年高血壓的管理策略思考3目錄由2013ESH/ESC高血壓管理指南看老年高血壓的管理策略由2013ESH/ESC指南

看老年高血壓的診治策略2013ESH/ESC指南概述從2013ESH/ESC指南看老年高血壓的診治策略老年高血壓的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估老年高血壓的起始降壓時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)合理的降壓目標(biāo)值老年高血壓降壓藥物及聯(lián)合方案的選擇適合老年患者的降壓藥物優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案單片聯(lián)合制劑的優(yōu)勢(shì)2013.6.15意大利米蘭

2013版ESH/ESC高血壓指南發(fā)布于2013年6月15日在意大利米蘭召開(kāi)的第23屆ESH高血壓會(huì)議上公布2012.92013.4撰寫(xiě)階段40位專(zhuān)家2輪審核2013.6.15JHypertensionHypertensionEHJ三本雜志同期刊登審核階段回顧735篇文獻(xiàn)涉及診斷評(píng)估治療隨訪2012.11.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572013ESH/ESC指南特點(diǎn)個(gè)體化、優(yōu)化聯(lián)合治療在降壓達(dá)標(biāo)中的應(yīng)用1234重視無(wú)癥狀靶器官損害的干預(yù)更新降壓目標(biāo)值更注重詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357老年高血壓的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ESH/ESC2013vs.2007

保留了心血管危險(xiǎn)分層的方法,但危險(xiǎn)因素和靶器官損害有變化危險(xiǎn)因素靶器官損害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脈壓(老年患者）≥60mmHg脈壓水平(老年患者)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;Cornell>244mV*ms)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)年齡(男性>55歲;女性>65歲)年齡(男性>55歲;女性>65歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸煙吸煙頸動(dòng)脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動(dòng)脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸－股PWV>12m/s頸－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指數(shù)<0.9踝臂指數(shù)<0.9糖耐量受損糖耐量受損SCr輕度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357更新：需更加關(guān)注無(wú)癥狀性靶器官損害對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療的關(guān)注靶器官損害標(biāo)志物：包括MAU，PWV，LVH和頸動(dòng)脈斑塊MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH：左心室肥大1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007

更強(qiáng)調(diào)要關(guān)注無(wú)癥狀性靶器官損害標(biāo)志物靶器官損害標(biāo)志心血管危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值可用性重復(fù)性成本效益心電圖+++++++++++++++超聲心動(dòng)圖，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜厚度和斑塊++++++++++++動(dòng)脈僵硬度(PWV)+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測(cè)

冠脈鈣化評(píng)分+++++++內(nèi)皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質(zhì)病變+++++++

心臟核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.ESH/ESC2013

強(qiáng)調(diào)了檢測(cè)無(wú)癥狀OD操作的心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013對(duì)靶器官損害檢查的推薦（一）推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)水平心臟建議所有高血壓患者進(jìn)行心電圖（ECG）檢查，排除左心室肥厚（LVH），左心房擴(kuò)張心律失常或其他共患的心臟疾?、馚建議所有曾發(fā)生或醫(yī)生建議進(jìn)行檢查的主要心律失常類(lèi)型的高血壓患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間ECG監(jiān)測(cè)；若有運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性的心律失常，需進(jìn)行應(yīng)力心電圖測(cè)試ⅡaC當(dāng)需要完善心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，再次明確ECG對(duì)LVH，左心房擴(kuò)張或其他可能存在的心臟共患疾病的診斷時(shí)，進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查ⅡaB對(duì)于有心梗病史的患者，建議進(jìn)行應(yīng)力心電圖測(cè)試；如果可能或結(jié)果模糊，建議進(jìn)行成像應(yīng)力測(cè)試（負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，心臟壓力核磁共振顯像）ⅠC動(dòng)脈需考慮，特別是在老年人中，應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查有無(wú)動(dòng)脈膜有無(wú)增厚或無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的存在ⅡaB考慮進(jìn)行頸-股脈搏波速度（PWV）檢查已確定有無(wú)大動(dòng)脈硬化ⅡaB為檢測(cè)外周動(dòng)脈疾?。≒AD），建議評(píng)估踝臂指數(shù)ⅡaB1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013對(duì)靶器官損害檢查的推薦（二）推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)水平腎臟建議所有高血壓患者檢測(cè)血肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的評(píng)估ⅠB建議所有高血壓患者通過(guò)試紙檢測(cè)尿蛋白ⅠB尿微量白蛋白推薦現(xiàn)場(chǎng)尿液檢查，并評(píng)估與尿肌酐排泄率的關(guān)系ⅠB眼底鏡檢查對(duì)于難以控制或難治性高血壓患者建議進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查，以排除有無(wú)出血、滲出或視乳頭水腫，這些均與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)ⅡaC輕中度且無(wú)糖尿病的高血壓患者不建議做視網(wǎng)膜檢查，年輕患者例外ⅢC腦對(duì)于有認(rèn)知功能障礙的高血壓患者，建議進(jìn)行腦部核磁共振或電腦斷層掃描以排除有無(wú)靜息性腦梗，腔梗，微小出血或腦白質(zhì)病變ⅡbC所有高血壓患者均要進(jìn)行eGFR檢測(cè)和微量白蛋白尿（MAU）檢測(cè)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357整合血壓、危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥

心血管危險(xiǎn)評(píng)估的推薦心血管危險(xiǎn)評(píng)估的推薦推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)對(duì)無(wú)CVD,CKD以及糖尿病的無(wú)癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對(duì)總心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分層是最低限度的要求IB由于有證據(jù)表明：無(wú)癥狀的靶器官損害能夠獨(dú)立于SCORE評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)心血管死亡，應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對(duì)于心血管危險(xiǎn)分層為中危的個(gè)體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據(jù)于起始的總心血管危險(xiǎn)水平IB1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的修訂

對(duì)老年高血壓制定相應(yīng)的干預(yù)策略有重要影響老年高血壓患者理論上具有更高的心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)踐中應(yīng)采取更積極更謹(jǐn)慎的血壓管理策略對(duì)老年患者而言，年齡本身就是一項(xiàng)不可改變的危險(xiǎn)因素，對(duì)決定總體風(fēng)險(xiǎn)有較大權(quán)重結(jié)合老年高血壓的病理生理特點(diǎn)，PWV、頸動(dòng)脈斑塊等在評(píng)估老年患者心血管風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后意義中具有較大價(jià)值老年患者中極少僅有血壓升高而不伴OD或合并臨床疾病者2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823老年高血壓的起始降壓時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)值ESH/ESC2013vs.2007

推薦老年高血壓起始藥物治療時(shí)機(jī)延后建議對(duì)1級(jí)高血壓(包括不合并危險(xiǎn)因素和OD)患者如果非藥物治療措施未奏效即給予藥物治療，對(duì)老年高血壓推薦亦如此。ESH/ESC2007建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)老年SBP≧160mmHg，推薦藥物治療ⅠA低于80歲的老年人若血壓在140-159mmHg，如果可以耐受，也推薦藥物治療ⅡbCESH/ESC20133.。JHypertens2007;25:1105-11871.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357新指南將老年高血壓起始藥物治療時(shí)機(jī)延后主要是基于目前老年高血壓研究中的基線血壓均≥160mmHg研究BP標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)平均血壓SBPDBPSBPDBPEWPHE160-239or90-119183101COOPE/WARRENDER＞170or＞10519699SHEP≥160and＜9017077STOP-1≥180or≥10519594MCR-ELDERLY160-209and＜11518591Syst-Eur160-219and＜9517485Syst-china160-219and＜9517186SCOPE160-179or90-9916690HYVVET160-179and＜11017391JATOS≥160and＜12017189新版歐洲指南強(qiáng)調(diào)降壓獲益證據(jù)主要來(lái)自2級(jí)以上的老年高血壓研究，基線收縮壓<160mmHg者的研究證據(jù)尚待完善；80歲以上高齡患者的降壓研究通常是在軀體和精神狀況較好的患者中進(jìn)行，體質(zhì)衰弱、體位性低血壓的患者被排除ESH-ESC2013納入的老年高血壓研究1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007

老年高血壓降壓目標(biāo)值更趨保守<140/90mmHg如能耐受，降至更低ESH/ESC2007建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)＜80歲的老年人，若血壓≧160mmHg，強(qiáng)烈證據(jù)推薦SBP應(yīng)降至140-150mmHgⅠA＜80歲的

健康老年人SBP也可降至<140mmHg，比較脆弱的老年人應(yīng)考慮到個(gè)體的耐受性ⅡbC80歲以上的老年人若SBP≧160mmHg，若患者有好的身體和精神狀況，可考慮SBP降至140-150mmHgⅠBESH/ESC20132013ESH/ESC：老年人的降壓研究，未有降壓到140mmHg以下的臨床證據(jù)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13573.JHypertens2007;25:1105-1187ESH/ESC2013

老年高血壓治療總體策略適當(dāng)?shù)纳罘绞礁牧际穷A(yù)防和治療高血壓的基礎(chǔ)。限鹽、減重、戒煙限酒、低脂富蔬果飲食和適度運(yùn)動(dòng)等IA級(jí)推薦的措施同樣適用于老年高血壓患者建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)在實(shí)踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體狀況及對(duì)降壓治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)情況決定治療策略，以患者能夠耐受降壓治療為原則ⅠC長(zhǎng)期接受降壓治療且耐受良好的老年患者進(jìn)入80歲以后也應(yīng)該繼續(xù)接受降壓治療ⅡaC利尿劑，β-阻滯劑，CCB，ACEI，ARB均可作為高血壓起始治療和維持治療的藥物，單用或聯(lián)合用藥都可ⅠA1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357老年高血壓降壓藥物及聯(lián)合方案的選擇ESH/ESC2013

切合老年高血壓適應(yīng)癥的降壓藥物建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)所有的抗高血壓藥物都可以用于治療老年高血壓患者ⅠA這一推薦基于對(duì)各類(lèi)降壓藥物在老年高血壓患者中進(jìn)行的RCT和在老年及非老年患者中療效比較的前瞻性薈萃分析的結(jié)果老年高血壓患者合并其他心血管危險(xiǎn)因素，或存在明顯的OD、并存CVD、糖尿病及CKD的情況非常普遍，因此應(yīng)在全面評(píng)估患者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)和篩查OD及并存疾病的基礎(chǔ)上依據(jù)指南的建議結(jié)合具體情況選擇具有相應(yīng)適應(yīng)證的降壓藥物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572013

ESH/ESC指南

在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物

無(wú)癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無(wú)癥狀性動(dòng)脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB

臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動(dòng)脈瘤BB

預(yù)防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類(lèi)CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動(dòng)脈疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCB1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

ARB類(lèi)藥物優(yōu)先適用的情況左心室肥厚微量白蛋白尿腎功能不全既往卒中既往心肌梗死心衰預(yù)防房顫ESRD/蛋白尿代謝綜合征糖尿病不難看出，這些都是老年高血壓患者常見(jiàn)的合并癥1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

仍然堅(jiān)持利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)藥物在2003年JNC7和WHO/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)指南中，利尿劑仍被分類(lèi)為僅有的起始治療的首選藥物近年多項(xiàng)RCT及薈萃分析研究結(jié)果證明利尿劑治療老年高血壓和降低心腦血管終點(diǎn)事件的作用確切，奠定了噻嗪類(lèi)利尿劑在老年高血壓治療中的重要地位從1977年JNC1以及1978年第一次WHO報(bào)告以來(lái)，利尿劑一直是抗高血壓治療的基礎(chǔ)噻嗪類(lèi)利尿劑的降壓機(jī)制主要是改善動(dòng)脈順應(yīng)性和降低總外周血管阻力，這一作用機(jī)制契合老年高血壓和ISH發(fā)生機(jī)制的特點(diǎn)利尿劑是基礎(chǔ)藥物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823ESH-ESC2013同樣指出——藥物治療是老年高血壓降壓的主要措施，且多數(shù)患者需要兩種以上藥物聯(lián)合治療1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

起始聯(lián)合治療，優(yōu)化聯(lián)合方案建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)血壓顯著升高（高于目標(biāo)血壓20/10mmHg）或高危高血壓患者，考慮起始聯(lián)合治療ⅡbC不推薦兩種RAS抑制劑聯(lián)合使用ⅢA其他組合的聯(lián)合用藥對(duì)降低血壓是有益的。然而，更加推薦有臨床證據(jù)的組合。ⅡaC起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達(dá)標(biāo)率高，依從性好。作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng)。1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007聯(lián)合用藥的推薦變化利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滯劑β阻滯劑α阻滯劑其他降壓藥ESH/ESC2013vs.2007：

對(duì)聯(lián)合用藥的推薦級(jí)別更加明確ESH/ESC2007ESH/ESC2013

實(shí)線的推薦程度更高

綠色實(shí)線：最優(yōu)推薦綠色虛線：有效組合（有限制）黑色虛線：可能有用但證據(jù)不足的組合紅色實(shí)線：不推薦ACEI、ARB、CCB與利尿劑的聯(lián)合>利尿劑和β阻滯劑>其他組合(ACEI和ARB聯(lián)合不做推薦)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13573.JHypertens2007;25:1105-1187ARB與利尿劑聯(lián)合用于老年高血壓的優(yōu)勢(shì)ARB利尿劑二者聯(lián)合可干預(yù)腎素血管緊張素系統(tǒng)激活和容量負(fù)荷增加兩大主要升壓機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同降壓效應(yīng),改善血管順應(yīng)性和降低總外周血管阻力，從而在老年患者中發(fā)揮良好的降壓作用臨床研究顯示小劑量氫氯噻嗪能顯著提高ARB的降壓療效，氫氯噻嗪能增強(qiáng)ARB治療的心血管獲益聯(lián)合有利于減輕甚至抵消代謝相關(guān)不良反應(yīng)，在老年高血壓治療中可起到良好降壓和減少低血鉀和糖脂代謝不良反應(yīng)的雙重功效2.張新軍.中華高血壓雜志.2013；21（9）：818-823ESH/ESC2013

繼續(xù)強(qiáng)調(diào)優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)推薦和支持使用固定劑量的復(fù)方單片制劑，因?yàn)闇p少每天服用藥片數(shù)量可以提高依從性，而高血壓患者的依從性通常較低ⅡbB證據(jù)顯示SPC簡(jiǎn)化治療可提高患者依從性和降壓達(dá)標(biāo)率針對(duì)老年患者而言，SPC的重要意義在于減少了每日服藥的數(shù)量和次數(shù)，簡(jiǎn)化治療有助于記憶力和理解力減退的老年患者減少發(fā)生藥物漏服或遺忘的現(xiàn)象。藥物組分和劑量配伍合理的SPC在老年高血壓治療中具有突出的臨床優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)為增強(qiáng)降壓效應(yīng)、提高血壓達(dá)標(biāo)率、改善治療依從性和安全性4.新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012）1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357目前臨床應(yīng)用最廣泛的SPC是ARB和氫氯噻嗪類(lèi)利尿劑組合

安博諾?（厄貝沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪）的優(yōu)勢(shì)2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823孫寧玲主編.高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009厄貝沙坦氫氯噻嗪強(qiáng)效降壓擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量抑制醛固酮釋放促進(jìn)排Na+促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻斷AT1受體安博諾?

安博諾?(厄貝沙坦/氫氯噻嗪)強(qiáng)效降壓安博諾?治療單藥未達(dá)標(biāo)老年高血壓患者

療效顯著5.CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36*P<0.001vs.基線第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相對(duì)于基線平均變化(mmHg)-3.8-14.9-23.0≥65歲第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6DBP相對(duì)于基線平均變化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.9≥65歲安博諾?降SBP達(dá)23mmHg安博諾?降DBP達(dá)11mmHg--INCLUSIVE研究亞組分析**安博諾?治療單藥未達(dá)標(biāo)老年高血壓

達(dá)標(biāo)率優(yōu)于年輕患者≥65歲vs.<65歲服用厄貝沙坦/HCTZSBP達(dá)標(biāo)率相當(dāng)≥65歲vs.<65歲服用厄貝沙坦/HCTZDBP達(dá)標(biāo)率顯著更高Irb150/HCTZ12.5mg治療8周后Irb300/HCTZ25mg治療8周后Week10Week18Irb150/HCTZ12.5mg治療8周后Irb300/HCTZ25mg治療8周后Week10Week18P>0.05P>0.05P<0.05P<0.001達(dá)標(biāo)率<65歲≥65歲5.CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36SBP目標(biāo)：<140mmHg;2型糖尿病患者<130mmHg；DBP目標(biāo)：<90mmHg;2型糖尿病患者<80mmHg--INCLUSIVE研究亞組分析安博諾?起始治療中重度老年高血壓

較年輕患者降壓幅度更強(qiáng)應(yīng)用固定劑量厄貝沙坦/氫氯噻嗪300/25mg治療7-8周，評(píng)估不同年齡高血壓患者平均SeSBP的影響a6.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30a數(shù)據(jù)采用協(xié)方差分析：基線年齡，體重指數(shù)(BMI)，2型糖尿病,，性別，種族，膽固醇，靶器官損害，急性冠脈綜合癥縮寫(xiě)：CI，置信區(qū)間；SeSBP，坐位收縮壓安博諾?治療中國(guó)老年高血壓患者

血壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)91％7.謝玉蘭等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2006;34(6):417-9安博諾?降壓持久達(dá)標(biāo)

治療2年后達(dá)標(biāo)率仍超過(guò)80%8.LittlejohnTetal,ClinExpHypertens.1999;21:1273-1295N=1006目前臨床應(yīng)用最廣泛的SPC是ARB和氫氯噻嗪類(lèi)利尿劑組合

安博諾?（厄貝沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪）的優(yōu)勢(shì)2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823腎小球血管收縮炎癥纖維化鈉重吸收腎臟肥大纖維化心臟增生肥大炎癥氧化纖維化血管收縮血管FeedbackloopAT1receptorReninAngIAngiotensinogenAngIIBiologicaleffectsACE9.Adaptedfrom:MüllerDN,LuftFC.ClinJAmSocNephrol2006;1:221–8CV=cardiovascular;RAAS=reninangiotensinaldosteronesystem;

ACE=angiotensinconvertingenzyme;Ang=angiotensinACEIsARBARB全面干預(yù)心血管事件鏈ARB有效降低白蛋白尿MAU降低比例(%)P<0.00110.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg安慰劑(n=201)(n=195)(n=194)目前臨床應(yīng)用最廣泛的SPC是ARB和氫氯噻嗪類(lèi)利尿劑組合

安博諾?（厄貝沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪）的優(yōu)勢(shì)2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823安博諾?對(duì)血鉀的影響<0.1mEq/L11.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-805安博諾說(shuō)明書(shū).0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周時(shí)血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的平均變化(mEq/L)使用噻嗪類(lèi)利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥，

但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo)

的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過(guò)阻斷RAAS

系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失安博諾對(duì)高血壓患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改變很少有臨床意義安博諾?說(shuō)明書(shū)提示厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對(duì)血鉀的影響12.ZIHkb,AJ,etal.Hypertension2006;48:219-224△Potassium(mEq/L)△Glucose(mg/dL)TrialArms(n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose LinearTread利尿劑相關(guān)的糖代謝異常

與其引起的低血鉀有關(guān)6.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-3000.40.400.40.4安博諾?治療老年高血壓安全性良好副作用發(fā)生率（%）1由2014JNC8看老年高血壓的管理策略2目錄由2013ESH/ESC高血壓管理指南看老年高血壓的管理策略由2014JNC8看老年高血壓的管理策略JNC8概述由JNC8看老年高血壓的管理策略何時(shí)啟動(dòng)降壓治療？血壓治療的目標(biāo)值應(yīng)該是多少？高血壓起始治療中降壓藥物該如何選擇？13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-202013.12.18JNC8在線發(fā)布《2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》于12月18日在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）成功在線發(fā)布13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JAMA雜志主編：

可預(yù)見(jiàn)的學(xué)界爭(zhēng)論，歡迎探討HowardBauchner,M.D.JAMA雜志主編近年來(lái)，在美國(guó)編寫(xiě)臨床指南越來(lái)越復(fù)雜而且爭(zhēng)議聲越來(lái)越大。今年6月份，NHLBI宣布退出制定臨床指南，轉(zhuǎn)而挑選特定的機(jī)構(gòu)來(lái)編寫(xiě)臨床指南，比如，挑選ACC以及AHA協(xié)會(huì)來(lái)編寫(xiě)臨床指南。JAMA期刊很榮幸可以刊登這份指南，我們可以預(yù)見(jiàn)新指南可能引起的學(xué)界爭(zhēng)論，我們也很歡迎這樣的學(xué)術(shù)探討JNC8VS.JNC7大不同主題JNC7JNC8方法◎由專(zhuān)家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì)◎推薦意見(jiàn)基于共識(shí)◎由專(zhuān)家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問(wèn)題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)◎由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）◎接下來(lái)對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專(zhuān)家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見(jiàn)定義明確了高血壓和高血壓前期沒(méi)有對(duì)高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標(biāo)對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖尿病和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值生活方式推薦基于文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家意見(jiàn)提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議藥物治療◎推薦5類(lèi)藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒(méi)有令人信服的證據(jù)◎?qū)喜⒂袕?qiáng)適應(yīng)癥的患者規(guī)定了特定類(lèi)別的降壓藥物◎給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱(chēng)和常規(guī)劑量范圍◎基于RCT證據(jù)推薦4類(lèi)藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類(lèi)利尿劑）及其劑量◎基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類(lèi)別的降壓藥物◎?qū)＜医M采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格涉及領(lǐng)域基于文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問(wèn)題（血壓測(cè)量方法、患者評(píng)估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問(wèn)題，專(zhuān)家組認(rèn)為這些問(wèn)題有最高優(yōu)先級(jí)別，屬當(dāng)務(wù)之急的問(wèn)題。指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過(guò)程由美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)聯(lián)合39個(gè)主要專(zhuān)業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成由來(lái)自專(zhuān)業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家完成方法：更嚴(yán)格、更客觀治療：數(shù)值優(yōu)化、目標(biāo)簡(jiǎn)化14.Hypertension2003;42:1206-125213.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8精髓回答了三個(gè)問(wèn)題13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8VS.JNC7

延遲老年高血壓?jiǎn)?dòng)藥物治療時(shí)機(jī)建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg時(shí)起始藥物治療強(qiáng)烈證據(jù)ASBP為120-139mmHg及DBP為80-89mmHg的個(gè)體需要改善生活方式及預(yù)防CVD；SBP≥140mmHg及或DBP≥90mmHg均需啟動(dòng)降壓治療JNC7JNC813.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252JNC8VS.JNC7

老年高血壓降壓目標(biāo)值更寬松建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg強(qiáng)烈證據(jù)A目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8根據(jù)推薦的延伸建議在≥60歲人群中，當(dāng)藥物治療已導(dǎo)致了較低的收縮壓（例如，＜140mmhg），若治療并未對(duì)其健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，那么治療方案無(wú)需調(diào)整。（專(zhuān)家建議–等級(jí)E）13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252JNC8對(duì)老年高血壓?jiǎn)?dòng)治療時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)的調(diào)整主要是基于RCT的回顧分析歲，mmHg全因死亡心衰卒中冠心病啟動(dòng)降壓≥60，≥160√(HYVET)√(SHEP，HYVET，EWPHE)√(Syst-Eur，SHEP，EWPHE#，HYVET#)√(Syst-Eur，SHEP，EWPHE)≥80，≥160√HYVET——————60-79，≥160X（Syst-Eur，SHEP）√（Syst-china）——————目標(biāo)值≥60，＜150√(HYVET)√(SHEP，HYVET)√(Syst-Eur，SHEP，HYVET)√(Syst-Eur，SHEP)≥80，＜150√(HYVET)——————60-79，＜150X（Syst-Eur，SHEP）——————≥65，＜140X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)≥60歲老年患者，當(dāng)SPB≥160mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療可帶來(lái)心血管獲益，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異≥60歲老年患者，SPB＜150mmHg即可減少心腦血管事件，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異√：支持X：不支持——：未討論13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8VS.JNC7藥物治療

β-受體阻滯劑被剔出5大類(lèi)首選藥物之列建議將噻嗪類(lèi)利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑以及鈣通道阻滯劑作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療JNC8建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑或血管緊張素受體拮抗劑中等推薦B對(duì)一般黑人，初始降壓治療包括噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB。中等推薦B黑人糖尿病患者，初始降壓治療包括噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB。輕度推薦CJNC8JNC7LIFE研究結(jié)果表明，β受體阻滯劑與ARB相比顯著增加心血管死亡、心肌梗死和腦卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)事件。此外，其他臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，β受體阻滯劑的療效與其他藥物類(lèi)似或者是證據(jù)不足以給出明確結(jié)論13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252專(zhuān)家對(duì)JNC8藥物推薦的解讀：

繼續(xù)肯定ARB類(lèi)藥物的重要地位

郭藝芳中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委《中華高血壓雜志》常務(wù)編委與其他種類(lèi)藥物相比，ARB類(lèi)藥物在一些特殊人群的降壓治療中具有獨(dú)特地位。隨著相關(guān)研究證據(jù)的不斷積累，其降壓效果、靶器官保護(hù)作用以及對(duì)高血壓患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后的有益影響均已得到充分論證，加之其良好的安全性與耐受性，在降壓治療藥物方面得到國(guó)內(nèi)外各相關(guān)指南的一致推薦15.[JNC8專(zhuān)家評(píng)]郭藝芳：從指南解析ARB/HCTZ在降壓治療中的地位JNC8沿襲JNC7

繼續(xù)肯定噻嗪類(lèi)利尿劑的首選地位推薦的四種降壓藥物的任何一種對(duì)總體死亡率、心腦血管、腎臟終點(diǎn)有著類(lèi)似的作用，但在改善心衰方面，噻嗪類(lèi)利尿劑比其他三種更有效同時(shí)，JNC8委員會(huì)認(rèn)為，在高血壓起始治療選擇藥物時(shí)需要考慮改善心衰預(yù)后的重要性13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-125215.[JNC8專(zhuān)家評(píng)]郭藝芳：從指南解析