肝性腦病的診療規(guī)范2023

肝性腦病的診療規(guī)范2023一：肝性腦?。℉E）病因：肝硬化型（肝功能衰竭與門體分流同時(shí)存在；急性肝衰竭型（急性2w內(nèi)、亞急性2-12w內(nèi)）；單純門體旁路型（門靜脈分支栓塞及血栓/門靜脈受腫瘤腫瘤壓迫）。二：發(fā)病機(jī)制：①肝功能降低致代謝產(chǎn)生的中樞抑制毒素清除減少和②由于門體分流使毒素直接入血，毒素血濃度增高后突破血腦屏障后對(duì)腦功能產(chǎn)生抑制。1：血氨增多：蛋白質(zhì)在腸細(xì)菌作用下分解產(chǎn)生氨，結(jié)腸內(nèi)PH值＞6時(shí)H+離子減少NH3大量入血經(jīng)血腦屏障到達(dá)中樞產(chǎn)生抑制。（結(jié)腸PH值＜6呈酸性腸道H+增多血液NH3彌散至腸腔形成氨鹽隨糞排出）。2：：血γ-氨基丁酸GABA與內(nèi)源性苯二氮卓（神經(jīng)抑制遞質(zhì)）增多：谷氨酸在腸細(xì)菌谷氨酸脫羧酶作用下產(chǎn)生GABA經(jīng)血腦屏障進(jìn)入中樞激活GABA/BZ受體復(fù)合體（BZ為苯二氮卓）產(chǎn)生中樞抑制，加之內(nèi)源性苯二氮卓增多也激活GABA/BZ受體復(fù)合體抑制中樞。3：血芳香族氨基酸（假神經(jīng)遞質(zhì)）增多：苯丙氨酸、絡(luò)氨酸（芳香族氨基酸）經(jīng)腸菌脫羧酶作用變成苯乙胺和絡(luò)胺；同時(shí)肝硬化失代償血中芳香族氨基酸增多而支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸競(jìng)爭(zhēng)性通過(guò)血腦屏障入中樞取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，使興奮沖動(dòng)不能傳導(dǎo)至大腦皮層出現(xiàn)意識(shí)障礙及昏迷。4：誘發(fā)因素：大多數(shù)肝腦都能找到誘發(fā)因素，①感染：促進(jìn)組織分解代謝增加血氨生成。②消化道出血及一次性大量高蛋白飲食：造成血氨升高。③水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡、低血糖、低氧：低鉀性堿中毒：低鉀后細(xì)胞內(nèi)鉀外移而H+內(nèi)移，NH3增多進(jìn)入血腦屏障，低血容量及低氧及低血糖：低血容量致腎前性氮質(zhì)血癥使血氨增高、缺氧時(shí)腦細(xì)胞將氨合成谷氨酸及谷氨酰胺能力下降、低血糖大腦能量不足導(dǎo)致去氨能力降低。④藥物：麻醉鎮(zhèn)靜催眠藥物直接抑制大腦和呼吸中樞誘發(fā)肝腦。⑤便秘：有利于腸道毒物吸收。三：臨床表現(xiàn)分類：0期輕微肝性腦?。∕HE）：無(wú)精神神經(jīng)表現(xiàn)（數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)和數(shù)字連接試驗(yàn)雙陽(yáng)性）I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變及行為異常。II期（昏迷前期）：意識(shí)錯(cuò)亂、嗜睡、行為異常。III期（昏睡期）：昏睡精神錯(cuò)亂。IV期（昏迷期）：意識(shí)完全喪失。四：診斷：①嚴(yán)重肝病肝功能損害和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)。②有肝性腦病的誘因。③精神紊亂、昏睡、昏迷。④血氨增加：慢性HE尤其伴門體分流腦病血氨增高而急性HE血氨正常；靜脈血氨18-72ummol/l動(dòng)脈血是靜脈血的0.5-2倍。五：治療：一：去除誘因：是重要措施、有的患者只需去除誘因就能改善病情及逆轉(zhuǎn)HE無(wú)需采取進(jìn)一步措施，a：感染及潛在感染是最常見誘發(fā)因素，應(yīng)積極尋找感染源，即使沒(méi)有明顯感染灶由于腸道細(xì)菌易位、內(nèi)毒素水平等升高存在潛在炎癥狀態(tài)，而抗菌藥治療可減少這種炎癥狀態(tài)，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)抗菌治療。b:消化道出血及隱匿性出血及一次性進(jìn)食大量蛋白質(zhì)也是常見因素，出血當(dāng)天或其后幾天均誘發(fā)。c:糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、低血糖、低氧：過(guò)度利尿引起血容量不足造成氮質(zhì)血癥時(shí)血氨增高、低鉀性堿中毒低鉀后細(xì)胞內(nèi)鉀外移而H+內(nèi)移NH3增多進(jìn)入血腦屏障、低血糖大腦能量不足導(dǎo)致去氨能力降低、缺氧時(shí)腦細(xì)胞將氨合成谷氨酸及谷氨酰胺能力下降。d：慎用及禁用鎮(zhèn)靜藥、防治頑固性便秘。二：減少腸道氨生成、清除血氨：1：清潔腸道氨：灌腸導(dǎo)瀉對(duì)消化道出血及便秘引起肝腦給予灌腸及導(dǎo)泄清潔腸道。用生理鹽水及弱酸液灌腸：即可排出積血、也可保持腸道酸性不利于氨的吸收?？诜秋暰彏a劑乳果糖、乳梨醇、25％硫酸鎂；乳果糖從兩方面減少氨的吸收：①在結(jié)腸內(nèi)乳酸菌及厭氧菌分解為乳酸及醋酸保持了腸道的弱酸環(huán)境減少氨的形成及吸收，腸道酸化后促進(jìn)乳酸桿菌大量繁殖抑制產(chǎn)氨細(xì)菌增長(zhǎng)、氨生成減少。②通過(guò)輕瀉作用腸道排出氨。是治療HE的一線藥物，30ml/次，3-4次/日。乳梨醇與乳果糖作用相同。2：減少腸道產(chǎn)氨：調(diào)節(jié)腸道菌群腸道非吸收抗生素：研究表明利福昔明-α晶型腸道不吸收，可廣譜強(qiáng)效的抑制腸道產(chǎn)氨細(xì)菌的生長(zhǎng)，并耐受性好起效快，推薦劑量400mgtid療程8周。微生態(tài)制劑：服用不產(chǎn)尿素酶的益生菌（乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、絡(luò)酸桿菌）抑制產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長(zhǎng)并酸化腸道，可作為一線治療。3：促進(jìn)血液氨的清除：鳥氨酸門冬氨酸混合制劑，提供鳥氨酸及門冬氨酸在殘留肝細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞中增加尿素和谷氨酰胺的生成，清除門脈中的氨，方法：加入葡萄糖液中靜滴20-40g/d。三：拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)：肝腦時(shí)γ氨基丁酸及內(nèi)源性的苯二氮卓增多對(duì)中樞的抑制，用氟馬西尼可給予拮抗。用法：1mg/次靜脈內(nèi)給藥。四：暫時(shí)性肝臟支持：人工肝---分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)清除與白蛋白結(jié)合的毒素和膽紅素，生物性人工肝支持系統(tǒng)提供肝功能支持尚處于試驗(yàn)階段；肝細(xì)胞和骨髓細(xì)胞干細(xì)胞移植已經(jīng)顯示對(duì)急性肝衰竭導(dǎo)致的肝壞死有替代作用可改善生存率是今后的研究方向，尚處于試驗(yàn)階段。五：肝移植：是挽救生命的有效措施，選擇適應(yīng)癥及把握手術(shù)移植時(shí)機(jī)對(duì)長(zhǎng)期生存尤為重要，移植后一年生存率65％。六：對(duì)癥治療（保護(hù)腦細(xì)胞減輕腦水腫）：頭部抬高20-30°；保持低溫32-33°；加強(qiáng)腦細(xì)胞功能保護(hù)給予甘露醇防治腦水腫，III、IV期常見并發(fā)癥腦水腫引起顱高壓導(dǎo)致死亡和不可逆腦損傷，應(yīng)早期識(shí)別處理；必要時(shí)氣管插管以免呼吸驟停。七：營(yíng)養(yǎng)支持治療：大多數(shù)肝硬化患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)時(shí)間限制蛋白飲食會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良程度，引起負(fù)氮平衡，反而會(huì)增加骨骼肌動(dòng)員使血氨增高。故正常攝入蛋白1.2g/kg.d是安全的，對(duì)血氨和肝腦的恢復(fù)沒(méi)有負(fù)面影響。攝入蛋白質(zhì)把握以下原則：①急性期首日禁止蛋白飲食，予以葡萄糖保證能量，昏迷不能進(jìn)食者鼻胃管供食。②慢性肝腦無(wú)禁食必要，蛋白質(zhì)攝入量為1-1.5