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——每人只錯(cuò)一點(diǎn)點(diǎn)第一部分每人只錯(cuò)一點(diǎn)點(diǎn)——“環(huán)大西洋”號(hào)海輪沉船事件
《環(huán)球時(shí)報(bào)》上曾登載過(guò)一篇震撼人心的文章,大意是這樣的:
巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司門前立著一塊高5米寬2米的石頭,上面密密麻麻地刻滿葡萄牙語(yǔ)。那是關(guān)于責(zé)任的、讓人心情沉重的真實(shí)故事。以下的就是石頭上所刻的文字:
當(dāng)巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司派出的救援船到達(dá)出事地點(diǎn)時(shí),“環(huán)大西洋”號(hào)海輪消失了,21名船員不見了,海面上只有一個(gè)救生電臺(tái)有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發(fā)呆,誰(shuí)也想不明白在這片海況極好的海域到底發(fā)生了什么,從而導(dǎo)致這條世界上最先進(jìn)的海船沉沒。
這時(shí)有人發(fā)現(xiàn)電臺(tái)下面綁著一個(gè)密封的瓶子,打開瓶子,里面有一張紙條,21種筆跡,上面這樣寫著:
一水理查德:3月21日,我在奧克蘭港私自買了一個(gè)臺(tái)燈,想給妻子寫信時(shí)照明用。二副瑟曼:我看見理查德拿著臺(tái)燈回船,說(shuō)了句“這個(gè)臺(tái)燈底座輕,船晃時(shí)別讓它倒下來(lái)?!钡珱]有干涉。三副帕蒂:3月21日下午船離港,我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題,就將救生筏綁在架子上。二水戴維斯:離港檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞,用鐵絲將門綁牢。二管輪安特耳:我檢查消防設(shè)施時(shí),發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕,心想還有幾天就到碼頭了,到時(shí)候再換。船長(zhǎng)麥凱姆:起航時(shí),工作繁忙,沒有看甲板部和輪機(jī)部的安全檢查報(bào)告。機(jī)匠丹尼爾:3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)報(bào)警。我和瓦爾特進(jìn)去后,未發(fā)現(xiàn)火苗,判定探頭誤報(bào)警,拆掉交給惠特曼,要求換新的。機(jī)匠瓦爾特:我就是瓦爾特。大管輪惠特曼:我說(shuō)正忙著,等一會(huì)兒拿給你們。服務(wù)生斯科尼:3月23日13點(diǎn)到理查德房間找他,他不在,坐了一會(huì)兒,隨手開了他的臺(tái)燈。大副克姆普:3月23日13點(diǎn)半,帶蘇勒和羅伯特進(jìn)行安全巡視,沒有進(jìn)理查德和蘇勒的房間,說(shuō)了句“你們的房間自己進(jìn)去看看”。一水蘇勒:我笑了笑,也沒有進(jìn)房間,跟在克姆普后面。二水羅伯特:我也沒有進(jìn)房間,跟在蘇勒后面。機(jī)電長(zhǎng)科恩:3月23日14點(diǎn)我發(fā)現(xiàn)跳閘了,因?yàn)檫@是以前也出現(xiàn)過(guò)的現(xiàn)象,沒多想,就將閥合上,沒有查明原因。三管輪馬辛:感到空氣不好,先打電話到廚房,證明沒有問題后,又讓機(jī)艙打開通風(fēng)閥。大廚史若:我接馬辛電話時(shí),開玩笑說(shuō),我們?cè)谶@里能有什么問題?你還不來(lái)幫我們做飯?然后問烏蘇拉:“我們這里都安全吧?”二廚烏蘇拉:我回答,我也感覺空氣不好,但覺得我們這里很安全,就繼續(xù)做飯。機(jī)匠努波:我接到馬辛電話后,打開通風(fēng)閥。管事戴思蒙:14點(diǎn)半,我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會(huì)餐。醫(yī)生莫里斯:我沒有巡診。電工荷爾因:晚上我值班時(shí)跑進(jìn)了餐廳。最后是船長(zhǎng)麥凱姆寫的話:19點(diǎn)半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí),理查德和蘇勒房間已經(jīng)燒穿,一切糟糕透了,我們沒有辦法控制火情,而且火越來(lái)越大,直到整條船上都是火。我們每個(gè)人都犯了一點(diǎn)錯(cuò)誤,但釀成了船毀人亡的大錯(cuò)。
3月23日13點(diǎn),服務(wù)生斯科尼在一水理查德的房間里隨手開了臺(tái)燈,而后離去。14點(diǎn),由于海浪引起船身的晃動(dòng),導(dǎo)致臺(tái)燈倒在船上,燈和燈泡被打碎并且短路引燃周圍物質(zhì)。機(jī)電長(zhǎng)科恩“沒多想,就將閥合上”,這時(shí)燃燒的物質(zhì)又把電線燒著,由于這是一條“最先進(jìn)的船”,照明系統(tǒng)必然是電線象蜘蛛網(wǎng)一樣密集而且遍布全船,所以燃燒的電火花立刻遍布全船的照明線路,由于電線一般都要隱藏在裝修材料的里面,而且出于防火考慮,這艘船的裝修材料一定具有相當(dāng)?shù)淖枞夹?,短時(shí)間還不可能起火,但這時(shí)全船的電線已著火了,所以許多船員“感到空氣不好”。此時(shí)三管輪馬辛打電話到廚房,證明沒有問題,又讓機(jī)艙打開了通風(fēng)閥,我們知道起火點(diǎn)在一水理查德的房間,而理查德的房間在甲板以下,并且理查德的房間已有明火燃燒,其它房間雖電線著火,介質(zhì)材料尚未見明火,由于通風(fēng)管道大量空氣的導(dǎo)入,氧氣量的巨增導(dǎo)致理查德的房間火勢(shì)更猛,而其他許多房間也呈現(xiàn)明火。14點(diǎn)起火,14點(diǎn)半在火勢(shì)正在發(fā)展時(shí),管事戴思蒙“召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會(huì)餐”,從而放棄了對(duì)各起火點(diǎn)的監(jiān)控和及時(shí)撲救的機(jī)會(huì)。
19點(diǎn)半,當(dāng)有人向船長(zhǎng)麥凱姆報(bào)告船上起火、船長(zhǎng)知道主要著火點(diǎn)在一水理查德的房間時(shí),發(fā)出第一道命令:關(guān)閉水手區(qū)的通道,以阻擋火勢(shì)發(fā)展到甲板上!當(dāng)幾個(gè)船員趕到水手區(qū)通道門時(shí),發(fā)現(xiàn)戴維斯早已用鐵絲將通道門綁在船體上,濃煙卷著大火迅速通過(guò)水手區(qū)通道門而竄向甲板。當(dāng)?shù)弥獩]能擋住大火時(shí),船長(zhǎng)發(fā)出第二道命令:打開水手區(qū)消防栓,就地滅火!幾個(gè)船員又沖進(jìn)火海,冒著刺鼻的氣味和烈火的熏烤,來(lái)到水手區(qū)消防栓旁,拼盡全力也擰不動(dòng)銹蝕的閥門,這幾個(gè)船員堅(jiān)持了幾十秒鐘后,只好逃出火海向船長(zhǎng)報(bào)告。這時(shí)船長(zhǎng)不斷接到四處著火的報(bào)告,整條船上都是火,而且越來(lái)越大,于是,船長(zhǎng)下了第三道命令:放下救生筏,棄船求生!20多個(gè)船員已經(jīng)渾身是火,近距離都能聞到頭發(fā)、皮膚燒焦的味道,雖然都已傷痕累累,但船長(zhǎng)身邊的幾個(gè)船員還是忠實(shí)地執(zhí)行著船長(zhǎng)的命令??墒?,天啊,到了放救生筏的船舷才發(fā)現(xiàn),由于施放器有問題,救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地綁在架子上,怎么也無(wú)法把救生筏放到海里去,可以想像,全船已是一條火船,再到艙下去拿消防斧、鉗子也來(lái)不及,而且再進(jìn)船艙必將被熊熊大火活活燒死。底艙的火勢(shì)越來(lái)越大,引起了柴油罐的爆炸,四濺的柴油更助長(zhǎng)了火勢(shì),絕望的船員門在船上到處亂竄,這時(shí)船體猛的感到向右傾斜,有經(jīng)驗(yàn)的船長(zhǎng)意識(shí)到,這是右底艙燒漏了海水大量涌入的緣故,船長(zhǎng)意識(shí)到此時(shí)已無(wú)回天之力,絕望地下達(dá)了第四道也是他船長(zhǎng)生涯的最后一道命令:把救生電臺(tái)和寫有21種筆跡的字條拋入茫茫大海之中。不久整條船伴著濃煙大火和刺耳的爆炸嘶鳴聲,帶著駕馭它的21名船員沉入大西洋海底.......第二部分關(guān)于細(xì)節(jié)——沉船的再思索之一世界最先進(jìn)的“環(huán)大西洋”號(hào)沉沒了,痛心之余,讓我們來(lái)審慎地分析一下:是什么環(huán)節(jié)出了問題從而引發(fā)了這場(chǎng)滅頂之災(zāi)?細(xì)節(jié)一:一水理查德,違反船上的安全規(guī)定,把一個(gè)臺(tái)燈帶上了船,成為事故的導(dǎo)火索,無(wú)異于帶了一個(gè)定時(shí)炸彈上船。細(xì)節(jié)二:二副瑟曼雖然指出了“這個(gè)臺(tái)燈底座輕,船晃時(shí)別讓它倒下來(lái)”,但并沒有制止其帶上船,違反了互相監(jiān)督、確保安全的有關(guān)規(guī)定,看到有危險(xiǎn)而不加以制止。瑟曼對(duì)理查德的放縱,毀了整條船,也毀了包括船長(zhǎng)在內(nèi)的21名船員,當(dāng)然也包括他自己。細(xì)節(jié)三:三副帕蒂3月21日下午發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題,違反安全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)規(guī)定,沒有立刻修復(fù),而是把救生筏綁在架子上,以至于55個(gè)小時(shí)后,全體船員指望用救生筏逃生時(shí),卻放不下救生筏,因此而失去了最后的逃生機(jī)會(huì)。事后的結(jié)果證明,帕蒂不僅把救生筏綁在架子上,也把21個(gè)船員的生命綁在了船上。細(xì)節(jié)四:二水戴維斯在離港檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞,用鐵絲將門緊緊綁在船體上,按照安全規(guī)程應(yīng)立即更換閉門器,因?yàn)樗謪^(qū)的門是用來(lái)?yè)鯚煛趸鹕踔炼滤玫?,一旦發(fā)生事故,這是最后一道安全屏障。由于這道門失去了屏障作用,當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時(shí),擋不住火龍,而未能給救火和逃生贏得時(shí)間。細(xì)節(jié)五:當(dāng)二管輪安特耳發(fā)現(xiàn)水手區(qū)消防栓銹蝕,沒有及時(shí)排出故障,以至于無(wú)法用水滅掉水手區(qū)的火。安特耳原想“還有幾天就到碼頭了,到時(shí)候再換”,他做夢(mèng)也沒想到,他的失職使“環(huán)大西洋”號(hào)和他自己永遠(yuǎn)也到不了碼頭了。細(xì)節(jié)六:最大的錯(cuò)誤莫過(guò)于船長(zhǎng)麥凱姆的安全意識(shí)也極差,隨意忽略安檢程序。起航時(shí),“沒有看甲板部和輪機(jī)部的安全檢查報(bào)告”,假如嚴(yán)格的按程序看了安檢報(bào)告的話,假如及時(shí)排除救生筏施放器的故障,假如及時(shí)排除水手區(qū)閉門器的故障,假如及時(shí)排除水手區(qū)消防栓的故障,至少是能局部滅火。而且擴(kuò)而廣之,其他各環(huán)節(jié)船員的失誤,都與船長(zhǎng)平時(shí)對(duì)安全疏于管理有直接關(guān)系。麥凱姆未看安檢報(bào)告的理由是“工作繁忙”,船離港55個(gè)小時(shí)后,麥凱姆船長(zhǎng)與20名船員連同“環(huán)大西洋”號(hào)一道沉入海底,這回他永遠(yuǎn)的清閑了。細(xì)節(jié)七:在發(fā)生火災(zāi)的前4個(gè)小時(shí),機(jī)匠丹尼爾發(fā)現(xiàn)理查德的房間消防探頭報(bào)警,以為又是誤報(bào),就拆掉了探頭,卻沒及時(shí)換裝新的探頭,以至于4小時(shí)后房間著火時(shí),無(wú)探頭可報(bào)警,延誤了撲火時(shí)間。細(xì)節(jié)八:大管輪惠特曼,由于正在忙別的事情,而沒有及時(shí)拿新探頭給丹尼爾,更沒有跟蹤此事,造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。細(xì)節(jié)九:23日13點(diǎn)服務(wù)生斯科尼在理查德房間,完全忘記了安全條例中的人走燈滅,完全沒有對(duì)電器火災(zāi)的防范意識(shí),而是“隨手開了他的臺(tái)燈”,斯科尼隨手打開的豈是一個(gè)臺(tái)燈開關(guān),而是打開了全船通向地獄的大門。假如斯科尼人離開房間時(shí)關(guān)掉臺(tái)燈,或者撥下臺(tái)燈電源線的插頭,這場(chǎng)災(zāi)難本可以避免。細(xì)節(jié)十一:一水蘇勒沒有執(zhí)行大副克姆普的指示,也未檢查既將起火的房間,如果進(jìn)行例檢,關(guān)掉臺(tái)燈開關(guān),這場(chǎng)災(zāi)難也是可以避免的。細(xì)節(jié)十二:一水羅伯特也沒有執(zhí)行大副的指示,也沒有檢查房間。最后一次避險(xiǎn)的機(jī)會(huì),就這樣擦肩而過(guò)。細(xì)節(jié)十三:當(dāng)14點(diǎn)跳閘時(shí),機(jī)電長(zhǎng)科恩如果認(rèn)真檢查原因,也可發(fā)現(xiàn)打摔短路的臺(tái)燈,從而排除險(xiǎn)情。然而他“沒多想,就將閘合上”,使得引起了大面積火災(zāi)。細(xì)節(jié)十四:三管輪馬辛感到空氣不好時(shí),便問了廚房,證明沒有問題,并沒有向大副克姆普(顯然他是全船的安檢員)報(bào)告,而是讓機(jī)艙打開通風(fēng)艙,從而加速了明火的蔓延。細(xì)節(jié)十五:大廚史若也是個(gè)安全觀念淡薄的人,他在確認(rèn)廚房未起火的同時(shí),沒有提醒三管輪馬辛和大副克姆普檢查船上其它部位,而是要求其他人來(lái)幫助做飯。細(xì)節(jié)十六:二廚烏蘇拉也“感覺到空氣不好”,但覺得廚房很安全,就繼續(xù)做飯,而沒有提醒有關(guān)船員,更沒有向大副和船長(zhǎng)報(bào)告,要求檢查空氣不好的原因。細(xì)節(jié)十七:機(jī)匠努波肯定也聞到全船的焦糊味,但他沒有向有關(guān)人員提出檢查的意見,而是打開通風(fēng)閥,實(shí)際上是向著火區(qū)打開了鼓風(fēng)機(jī)。細(xì)節(jié)十八:管事戴思蒙在14點(diǎn)半火勢(shì)正在蔓延、焦糊味充滿全船的時(shí)刻,也沒引起警惕,不是發(fā)動(dòng)不在崗的人員去查找空氣不好的原因,而是召集所有不在崗人員到廚房幫忙做飯。細(xì)節(jié)十九:醫(yī)生莫里斯假如堅(jiān)持例行巡診,不僅理查德房間著火能夠發(fā)現(xiàn),而且還可以發(fā)現(xiàn)許多艙室在冒煙,然而這最后一次發(fā)現(xiàn)火情的機(jī)會(huì)也喪失了。細(xì)節(jié)二十:電工荷爾因本是晚上值班的,如果他堅(jiān)守崗位,堅(jiān)持巡查,必然會(huì)發(fā)現(xiàn)電線起火,倘若及早斷電,或許還能為撲救火災(zāi)贏得一些時(shí)間,然而事實(shí)上,荷爾因“值班時(shí)跑進(jìn)了餐廳”?!碍h(huán)大西洋”號(hào)就這樣沉沒了!是20個(gè)細(xì)節(jié)失誤的總和導(dǎo)致了這條海船和21名船員沉入海底。所以,我們必須贊同船長(zhǎng)寫在紙條上的話:“我們每個(gè)人都只犯了一點(diǎn)點(diǎn)錯(cuò)誤,但釀成了船毀人亡的大錯(cuò)。”讓我們看看以下三個(gè)簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)算式:0.9×0.9×0.9×0.9×.....=01×1×1×1×0=01×1×1×1×(-1)=-1這幾個(gè)算式告訴我們什么呢?那就是:如果每人只錯(cuò)一點(diǎn)點(diǎn),或者有那么一個(gè)人多那么一點(diǎn)點(diǎn)錯(cuò)的源頭,那么最后結(jié)果等于0。如果其他人都完美執(zhí)行,而一個(gè)人瀆職,那么最后結(jié)果等于0。如果其他人都完美執(zhí)行,而一個(gè)人的嚴(yán)重錯(cuò)誤致使任務(wù)發(fā)生方向性的扭轉(zhuǎn),那么最后結(jié)果是負(fù)數(shù)。細(xì)節(jié)的失誤往往會(huì)造成難以彌補(bǔ)的損失。注重細(xì)節(jié)是一種優(yōu)秀的工作態(tài)度,它要求我們做好每一件責(zé)任范圍內(nèi)的事,它杜絕疏忽和怠慢,它需要我們有嚴(yán)肅的工作態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?、?xì)致的工作思路、周密的工作部署、容忍的工作心態(tài)和務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)。這是每一個(gè)人都應(yīng)該有的一種工作態(tài)度。細(xì)節(jié)十六:二廚烏蘇拉也“感覺到空氣不好”,但覺得廚房很安全,就繼續(xù)做飯,而沒有提醒有關(guān)船員,更沒有向大副和船長(zhǎng)報(bào)告,要求檢查空氣不好的原因。關(guān)于制度——沉船的再思索之二俗話說(shuō),“沒有規(guī)矩,不成方圓”。一個(gè)企業(yè)的平穩(wěn)運(yùn)行,離不開規(guī)章制度的建立和執(zhí)行,規(guī)章制度是一種行為規(guī)范,是企業(yè)管理的基石;是企業(yè)為了維護(hù)正常的生產(chǎn)秩序,依照法律法規(guī)政策制定的具有指導(dǎo)性和約束力的規(guī)則,是法律、政策的具體化,是員工行動(dòng)的準(zhǔn)則和依據(jù)。然而規(guī)章制度的建立只是為企業(yè)的管理提供一個(gè)工作規(guī)范的平臺(tái),制度作用的發(fā)揮更依賴于制度能夠被有效的貫徹執(zhí)行。在實(shí)際工作中,各種問題的產(chǎn)生不是因?yàn)橐?guī)章制度沒有建立健全,而是執(zhí)行力欠佳,有“法”不依,執(zhí)“法”不嚴(yán)的情況時(shí)有發(fā)生。要保障規(guī)章制度執(zhí)行的嚴(yán)肅性。制度不能僅停在紙上,掛在墻上,也就是說(shuō),有了規(guī)章制度并不等于一定能起到應(yīng)有的作用和效果,而能否嚴(yán)格貫徹執(zhí)行制度,往往更為關(guān)鍵。我們可以試想一下:如果這些船員都能夠遵守規(guī)章制度,他們還會(huì)遭到這樣的厄運(yùn)嗎?如果遵守制度,那么水手理查德怎么會(huì)違反規(guī)定私自買臺(tái)燈?二副瑟曼又怎么可能看見臺(tái)燈卻不加干涉?服務(wù)生斯科尼又怎么會(huì)隨手開了臺(tái)燈就放心離開?.......這些行為潛伏了太多的危險(xiǎn)!這些小錯(cuò)積累成了一根根導(dǎo)火線,只要一經(jīng)點(diǎn)燃,就無(wú)法遏止!誰(shuí)都會(huì)問:難道他們作為一名船員,不知道救生筏、消防栓、閉門器是多么重要嗎?他們當(dāng)然知道,但是他們?cè)缫呀?jīng)對(duì)自己的工作感到麻木。他們的一點(diǎn)點(diǎn)拖沓,致使所有人的安全都失去了保障!如果遵守制度,那么進(jìn)行安全巡視的大副怎么會(huì)漏掉理查德和蘇勒的房間?醫(yī)生莫里斯怎么會(huì)不去巡診?電工又怎么會(huì)在該值班的時(shí)候跑進(jìn)了餐廳?機(jī)電長(zhǎng)又怎么可能看見跳閘就將閘合上,根本不想查明原因?......如果遵守制度,管事戴思蒙怎么會(huì)只知道召集人到廚房幫忙做飯?船長(zhǎng)麥凱姆怎么會(huì)不看甲板部和輪機(jī)部的安全檢查報(bào)告?.........正是對(duì)規(guī)章制度的忽視和執(zhí)行不力,最終造成船毀人亡的慘劇。關(guān)于責(zé)任心——沉船的再思索之三中國(guó)有句古訓(xùn):“千里之堤,潰于蟻穴”。注重細(xì)節(jié),把小事做細(xì)、做實(shí)、做好,已經(jīng)越來(lái)越成為人們的共識(shí)。一個(gè)企業(yè)能否避免出現(xiàn)“沉船”的命運(yùn),關(guān)鍵在于企業(yè)從上到下每個(gè)人能否始終如一,認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好身邊的小事,管好身邊的小事,真正杜絕“每人只錯(cuò)一點(diǎn)點(diǎn)”。切實(shí)做到,凡是規(guī)章制度都不折不扣地執(zhí)行;凡事都具備強(qiáng)烈的責(zé)任感,樹立角色責(zé)任意識(shí);凡是工作都真正實(shí)現(xiàn)精細(xì)化操作,自動(dòng)自發(fā),養(yǎng)成一種習(xí)慣,培育一種品格,以謹(jǐn)慎狀態(tài)投入到工作當(dāng)中,以“你漏我堵,你缺我補(bǔ)”的主人翁責(zé)任感處處盯問題,時(shí)時(shí)查隱患,認(rèn)真把好每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)口,確保零違規(guī)零差錯(cuò)。
多么難以想象啊,技術(shù)先進(jìn),海況良好,這艘大船表面上是那么的安全,但就是看似這么安全的大船沉沒了。我們不得不去思考到底是什么讓這么安全的大船沉沒了,船員們每個(gè)人只犯了那么微乎其微的錯(cuò)誤:帶上船一盞臺(tái)燈、沒有巡視、等下再修理報(bào)警裝置、跳閘沒有查明原因、值班時(shí)去了餐廳等。單獨(dú)說(shuō)起來(lái)也許真的不算什么,但這就是讓船沉沒的真正原因,其實(shí),歸納起來(lái)就是“責(zé)任心”。我們可以假設(shè):假如臺(tái)燈沒有被買回來(lái);假如回船后使用臺(tái)燈被人制止;假如服務(wù)生不隨手扭開它的開關(guān);假如安全巡視親自走進(jìn)房間看看;假如電工在發(fā)現(xiàn)跳閘時(shí)檢查一下電路,仔細(xì)找到跳閘的根源;假如機(jī)匠上午發(fā)現(xiàn)誤報(bào)警后立刻安裝上新的消防探頭;如果發(fā)現(xiàn)氣味不對(duì)的馬辛自己走走;假如廚房仔細(xì)檢查一下;假如管事注意督促人們應(yīng)該時(shí)刻堅(jiān)守崗位;假如
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