兒童危重病兒基本處理和轉(zhuǎn)運(yùn)方案

兒童危重病兒基本處理和轉(zhuǎn)運(yùn)方案【概述】危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)已成為急診醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，與由外單位轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的被動(dòng)式單程轉(zhuǎn)運(yùn)方式不同，轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)是接收單位主動(dòng)“把流動(dòng)的ICU送到危重兒身邊”的雙程轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，通過(guò)有計(jì)劃、有組織地將基層醫(yī)院產(chǎn)科、兒科與大醫(yī)院ICU聯(lián)系起來(lái)，及時(shí)把基層醫(yī)院中的高?；純恨D(zhuǎn)送回ICU，使患兒得到最好的診療與護(hù)理，從而降低危重患兒病死率與致殘率。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握基本的轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)和技能。【轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)】轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)需一定條件，應(yīng)結(jié)合國(guó)情、地區(qū)的醫(yī)療資源及地域情況因地制宜地開(kāi)展。（一）轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的組成1.求助醫(yī)院基層醫(yī)療單位，包括一、二級(jí)醫(yī)院或未設(shè)立ICU的三級(jí)醫(yī)院。2.接收醫(yī)院接受轉(zhuǎn)運(yùn)危重兒的醫(yī)院，一般是設(shè)有ICU的三級(jí)醫(yī)院，或者是治療某種疾病實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院。3.轉(zhuǎn)運(yùn)人員在發(fā)達(dá)國(guó)家轉(zhuǎn)運(yùn)人員多由訓(xùn)練有素的專(zhuān)職人員擔(dān)任，國(guó)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人員大多由負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的兒科醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任。病情不穩(wěn)定的患者，必須由1名醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運(yùn)；病情穩(wěn)定的重癥患者，可以由受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)士完成。轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命支持、高級(jí)生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識(shí)別與處理等專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。4.轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)以國(guó)內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，接收醫(yī)院一般與周邊10-20所求助醫(yī)院建立聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，距離以100-200km，單程轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間約2h為宜。一家ICU不宜包攬過(guò)多的及距離過(guò)遠(yuǎn)的基層醫(yī)院。若轉(zhuǎn)運(yùn)距離較遠(yuǎn)，宜采用逐級(jí)聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)指征我國(guó)目前尚無(wú)規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，且各地醫(yī)療資源、醫(yī)醫(yī)療水平存在差異，轉(zhuǎn)運(yùn)指征應(yīng)視當(dāng)?shù)蒯t(yī)療情況而定，接收醫(yī)院與求助醫(yī)院應(yīng)定期溝通，制定出符合當(dāng)?shù)厍闆r的轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)運(yùn)指征過(guò)嚴(yán)或過(guò)寬均不利于患兒的救治。（三）轉(zhuǎn)運(yùn)工具包括陸運(yùn)、水運(yùn)和空運(yùn)三種，其中以陸上汽車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)最為常用。若醫(yī)院周?chē)运窞橹鳎瑒t以水上救護(hù)艇轉(zhuǎn)運(yùn)為宜。我國(guó)目前專(zhuān)用救護(hù)飛機(jī)尚不普及，租用直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)價(jià)格十分昂貴。（四）轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥物配置1.重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床除具有普通轉(zhuǎn)運(yùn)床的功能外，還應(yīng)該能夠攜帶監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、儲(chǔ)氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備、藥品等，所有設(shè)備應(yīng)該固定在與患者同一水平面或低于患者水平面。轉(zhuǎn)運(yùn)床應(yīng)與救護(hù)車(chē)上的擔(dān)架系統(tǒng)匹配。小嬰兒需配備專(zhuān)門(mén)的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱。2.儀器配置某些儀器在兒科危重患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)中是必備的，另一些儀器可根據(jù)經(jīng)費(fèi)情況逐漸配置。轉(zhuǎn)運(yùn)儀器總體要體積小、重量輕、能同定于暖箱或升降臺(tái)車(chē)上，有抗震及抗側(cè)傾性能。主要包括呼吸機(jī)、呼吸暫停監(jiān)護(hù)儀、生命體征監(jiān)測(cè)儀、注射輸液泵、微量血糖儀等。3.設(shè)備包括通訊設(shè)備、搶救設(shè)備、輸液設(shè)備等。4.藥物須有明顯的藥物標(biāo)簽，以便識(shí)別，包括復(fù)蘇藥物及常規(guī)藥物等。（五）轉(zhuǎn)運(yùn)表格根據(jù)情況自行設(shè)計(jì)，主要包括：①與求助醫(yī)院的聯(lián)系資料。②患兒一般資料、病史資料、檢查資料。③治療情況與診斷。④轉(zhuǎn)運(yùn)使用設(shè)備。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)中患兒病情與監(jiān)護(hù)情況。⑥轉(zhuǎn)運(yùn)中治療措施。⑦轉(zhuǎn)運(yùn)中故障及排除。⑧轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)?！巨D(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施】（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前工作1.當(dāng)接到求助醫(yī)院醫(yī)生要求轉(zhuǎn)運(yùn)的電話(huà)時(shí)，接收醫(yī)院的負(fù)責(zé)醫(yī)師與委托方醫(yī)師互通信息，了解病情，給予必要的電話(huà)指導(dǎo)，以穩(wěn)定病情，同時(shí)完成轉(zhuǎn)運(yùn)申請(qǐng)單的填寫(xiě)。2.委托求助醫(yī)院告知家長(zhǎng)患兒轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，征得患兒家長(zhǎng)理解和同意后通知接收醫(yī)院，正式啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)程序。3.做好轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作，出發(fā)前需核對(duì)以下事項(xiàng)：①轉(zhuǎn)運(yùn)人員對(duì)病人的了解程度，是否熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)。②是否通知求助醫(yī)院預(yù)計(jì)到達(dá)的時(shí)間，是否做好返回的安排。③必需的設(shè)備、藥品、記錄本冊(cè)有無(wú)遺漏，所有設(shè)備是否能正常工作。④移動(dòng)電話(huà)充電、電話(huà)號(hào)碼、以備急用的現(xiàn)金等有無(wú)遺漏。（二）到達(dá)求助醫(yī)院時(shí)的工作1.參與現(xiàn)場(chǎng)搶救，穩(wěn)定生命體征，這是關(guān)系到轉(zhuǎn)運(yùn)能否成功的重要措施。處理中應(yīng)注意：①氣管插管及機(jī)械通氣指征可放寬，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中插管。對(duì)已氣管插管者要檢查導(dǎo)管型號(hào)、插入深度。②有煩躁者須用鎮(zhèn)靜刺。③如果存在氣胸，應(yīng)行胸腔引流。④風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，轉(zhuǎn)運(yùn)目的是為了使患者獲得更好的診治措施，但轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險(xiǎn)，因此，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)該充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。如果不能達(dá)到上述目的，則應(yīng)重新評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性。通常，在現(xiàn)有條件下積極處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開(kāi)放、通氣及氧合的患者，即使復(fù)蘇成功也不宜轉(zhuǎn)運(yùn)。但需立即外科手術(shù)干預(yù)的急癥，視病情與條件仍可積極轉(zhuǎn)運(yùn)。⑤對(duì)于不穩(wěn)定的長(zhǎng)骨骨折應(yīng)予固定，以保護(hù)血管和神經(jīng)。⑥建立良好的靜脈通道，保持胃管通暢。⑦固定好所有的線(xiàn)路、管道。非常重要的是，在努力提高轉(zhuǎn)運(yùn)速度的同時(shí)，不能忽視準(zhǔn)備工作。因?yàn)檗D(zhuǎn)運(yùn)一旦開(kāi)始，某些并發(fā)癥可能無(wú)法得到處理。2.填寫(xiě)轉(zhuǎn)診記錄單，對(duì)病史、輔助檢查結(jié)果和治療進(jìn)行詳細(xì)登記。3.取得家長(zhǎng)理解與合作，并簽訂危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)，以防不必要的醫(yī)療糾紛。緊急情況下，為搶救患者的生命，在法定監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下(例如挽救生命的緊急轉(zhuǎn)運(yùn))，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。4.轉(zhuǎn)運(yùn)前再次核實(shí)患兒生命體征足否穩(wěn)定，監(jiān)護(hù)、固定等準(zhǔn)工作是否做好，需攜帶的資料有無(wú)遺漏。（三）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的工作1.安全轉(zhuǎn)運(yùn)的原則在轉(zhuǎn)運(yùn)程序中最重要的一環(huán)是穩(wěn)定患兒病情，應(yīng)做好以下幾方面工作。（1）配備有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，全面檢查，反復(fù)評(píng)估病情，病情變化及時(shí)處理，并做好觀察記錄。（2）保持所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備良好的工作狀態(tài)，全面不間斷的監(jiān)護(hù)。（3）及時(shí)與本院聯(lián)系，通知做好相應(yīng)準(zhǔn)備。（4）到達(dá)醫(yī)院，直接交接，完善病歷記錄和審核。2.轉(zhuǎn)運(yùn)途中的危險(xiǎn)不利情況的估計(jì)：重癥病人常存在生理紊亂，尤其在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，其病情更易惡化，因此對(duì)不利情況的發(fā)生要給予充分的估計(jì)，“越快越好”的原則不適于轉(zhuǎn)運(yùn)重癥病人。（四）轉(zhuǎn)運(yùn)交接1.當(dāng)?shù)竭_(dá)接受科室／醫(yī)院后．轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)與接收科室／醫(yī)院負(fù)責(zé)接收的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正式交接以落實(shí)治療的連續(xù)性，交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療經(jīng)過(guò)，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床事件，交接后應(yīng)書(shū)面簽字確認(rèn)。2.清理消毒轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和物品，做好下一次轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。3.進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)價(jià)。4.重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮隨著SARS、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感的爆發(fā)，傳染性疾病重癥患者越來(lái)越多。此類(lèi)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)除遵守上述一般原