皮膚性病學課件 2016銀屑病

Psoriasis（銀屑?。刂葆t(yī)科大學附屬第一醫(yī)院李智銘一種常見的慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病也認為是一種系統(tǒng)性疾病典型損害為鱗屑性丘疹或斑塊病程慢性銀屑病

流行病學

銀屑病病因遺傳因素：流行病學、HLA分析、全基因掃描、GWAS以及外顯子測序研究均支持銀屑病患者存在著遺傳缺陷。已發(fā)現(xiàn)的易感基因和位點為PSORS1-9、

LCE3B/3C/3D

、ERAP1ZNF816A、GJB2、IL-12B、IL23R、IL23A、ZNF313、TNFAIP3、TRAF3IP2、NFKBIA、PTPN22等。免疫因素：銀屑病患者皮損處淋巴細胞、單核細胞浸潤明顯，尤其是T淋巴細胞和樹突狀細胞在表皮或真皮的浸潤為銀屑病的重要病理特征。Th1細胞因子、天然免疫細胞因子、Th17細胞因子刺激角質形成細胞增殖，后者釋放血管內皮生長因子、血管生成素等促進血管新生，參與銀屑病的發(fā)展。環(huán)境因素：促發(fā)和加重銀屑病的環(huán)境因素有外傷、感染和藥物等。

銀屑病的組織病理角化不全和角化過度，其間有中性粒細胞聚集而成的Munro膿腫顆粒層減少和消失棘層增厚，表皮突呈棒褪狀向下延展真皮乳頭毛細血管擴張迂曲且一直達到乳頭頂部真皮淺層血管周圍有淋巴細胞及組織細胞浸潤。

銀屑病病理生理特征

基底層細胞的增殖分裂明顯加速，有絲分裂周期從正常的311小時縮短至37.5小時表皮通過時間由正常的28天縮短為3～4天，由于角質形成細胞過快地通過表皮，使它來不及完全分化成熟組織學上出現(xiàn)角化不全，顆粒層消失，臨床上為特征性的鱗屑樣斑塊

銀屑病的主要臨床特征銀屑病可見于各個年齡，初發(fā)年齡以15~45歲居多，男女發(fā)病無大差異。臨床可分為４型:尋常型膿皰型關節(jié)病型紅皮病型

尋常型銀屑病最常見類型基本損害為表面有銀白色鱗屑的皮疹或斑塊部位不同，形態(tài)多樣好發(fā)部位全身均可發(fā)生，但四肢身側和腰骶部多見通常對稱分布很少累及暴光部點滴型銀屑病多見兒童和青少年通常伴有呼吸道感染開始表現(xiàn)谷粒大小丘疹，可發(fā)展成斑塊.多見于軀干地圖狀銀屑病錢幣狀銀屑病蠣殼狀銀屑病鱗屑堆積成圓錐狀，與皮膚粘連類似帽貝蠣殼狀銀屑病——多見于免疫功能低下者類似皮疹常出現(xiàn)在Reiter’ssyndrome蠣殼狀銀屑病合并頑固性糖尿病皺褶部位銀屑病多見于男性鱗屑很少保留皮疹界限清楚，淡紅色好發(fā)腹股溝，腋窩，乳腺和外陰頭皮銀屑病皮疹界清，質硬鱗屑類似石棉糠疹或呈束狀皮疹通常超出發(fā)際陰莖銀屑病包皮未環(huán)切患者，鱗屑很少，但皮疹邊界清楚，仍為炎癥性紅斑包皮環(huán)切患者，皮疹與其他部位類似掌跖銀屑病對稱，邊界清楚鱗屑厚或缺失紅斑不明顯

面部銀屑病不常出現(xiàn)，表現(xiàn)為點滴狀浸潤性紅斑、丘疹或脂溢性皮炎樣提示病情加重，治療抵抗甲改變10-50%的患者累及點狀凹陷甲板增厚甲下過度增厚甲分離尋常型銀屑病三個臨床特征現(xiàn)象蠟滴現(xiàn)象：輕輕搔刮，可出現(xiàn)成層的鱗屑，尤如輕刮滴在桌面上的蠟燭薄膜現(xiàn)象：刮去鱗屑可見半透明薄膜點狀出血現(xiàn)象(Ausptizsign)：再刮去薄膜則出現(xiàn)小的出血點，是刮破真皮乳頭頂部的小血管所致。

尋常型銀屑病的病程分期進行期：不斷有新出皮疹，皮損色潮紅，可見同形反應靜止期：病情穩(wěn)定，基本上無新出疹，原有皮損緩慢發(fā)展，皮疹不斷擴大，較厚，鱗屑較多退行期：皮疹數(shù)目日漸減少，縮小變平，有的皮損中央消退而呈環(huán)狀，鱗屑較少，且易被刮去。皮疹消退后可遺留淺色斑。下肢，腰骶部及頭皮的皮損消退常較遲同形反應Koebnersign外來刺激損傷到皮膚乳頭層→產(chǎn)生銀屑病樣的皮損還可見于扁平苔蘚，扁平疣，毛發(fā)紅糠疹，白癜風等意義：提示病情活動關節(jié)病型銀屑病

常在尋常型銀屑病的基礎上發(fā)生，可晚于或早于銀屑病任何關節(jié)均可受累，主要表現(xiàn)為非對稱性外周小關節(jié)炎，特別是指（趾）未端關節(jié)多見早期關節(jié)紅腫疼痛，活動受限，長期病變后可發(fā)生關節(jié)變形，伴明顯的功能障礙展RF多為陰性。X線顯示軟骨消失、骨質疏松、關節(jié)腔狹窄伴不同程度的關節(jié)侵蝕和軟組織腫脹紅皮病型銀屑病本型多因治療不當，特別在尋常型銀屑病的進行期應用刺激性較強的外用藥，或長期大量服用皮質類固醇或MTX的過程中，驟然停藥或減量方法不當所致。此外，PUVA治療后反應以及膿皰型銀屑病在膿皰消退后亦可出現(xiàn)紅皮病臨床上初起時在原有銀屑病皮損部位出現(xiàn)潮紅，迅速擴延成大片，最后全身呈現(xiàn)彌漫性潮紅浸潤，其中可有片狀正?！捌u”。指甲（趾）混濁變厚變形并可脫落常伴有發(fā)熱畏寒等全身不適病程長，愈后出現(xiàn)尋常型銀屑病皮損膿皰型銀屑病泛發(fā)性膿皰型銀屑病

可一開始就表現(xiàn)本病，也可在原有銀屑病的基礎上發(fā)生。銀屑病患者在內服或肌注皮質類固醇制劑或免疫抑制劑的過程中，若驟然停藥易誘發(fā)本?。蝗敉庥昧司哂写碳ば缘乃幬?，尤其是急性點滴性銀屑病患者，若外用藥不當，也可以誘發(fā)本病。

掌跖膿皰病

皮疹限于手掌及足面，在大小魚際或足弓部可見多數(shù)淡黃色針頭至粟粒大小膿皰，基底潮紅。周期性慢性病程，經(jīng)久不愈。指甲常被累及。一般無全身不適。延續(xù)性肢端皮炎

局限性膿皰型銀屑病罕見類型。銀屑病發(fā)生在指端，也可發(fā)生在腳趾。膿皰消退后可見鱗屑和痂，甲床也可有膿皰，甲板可能會脫落。膿皰型銀屑病泛發(fā)性膿皰型銀屑病是銀屑病中最重的一型，臨床少見?；颊咭灾星嗄昃佣?。發(fā)病急驟，有全身不適和弛張性高熱。皮損初發(fā)為急性炎性紅斑，表面有多數(shù)密集針頭至粟粒大小黃色無菌淺在性小膿皰，膿皰常融合，成為片狀膿湖，并不斷擴大。皮疹常全身泛發(fā)。在四肢屈側,腹股溝,腋窩及其它皺壁部，常因摩擦而出現(xiàn)擦爛，結癡。粘膜上也可見小膿皰，舌面常有較深的溝紋，稱為溝紋舌?；颊叱０殛P節(jié)腫脹及疼痛。末梢血象白細胞總數(shù)增高，患者血鈣常偏低。

膿皰型銀屑病病程慢性，常呈周期性復發(fā)，每次發(fā)作前先有高熱及周身不適。起疹處皮膚有的癢或刺痛感，很快在潮紅的皮膚表面成群出現(xiàn)膿皰，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后可自行緩解，全身泛發(fā)紅斑脫屑，成為紅皮病。如此反復發(fā)作，使患者的全身情況變弱。由于長期大量脫屑，造成低蛋白血癥，預后較差。掌跖膿皰病皮疹限于手掌及足面，在大小魚際或足弓部可見多數(shù)淡黃色針頭至粟粒大小膿皰，基底潮紅。周期性慢性病程，經(jīng)久不愈。指甲常被累及。一般無全身不適延續(xù)性肢端皮炎局限性膿皰型銀屑病罕見類型，常有外傷史部位：指端，也可發(fā)生在腳趾膿皰消退后可見鱗屑和痂，甲床也可有膿皰，甲板可能會脫落診斷與鑒別診斷

依據(jù)皮損特點，好發(fā)部位，慢性經(jīng)過，易于復發(fā)及組織病理學特點等，一般易于診斷。脂溢性皮炎亞急性濕疹神經(jīng)性皮炎類風濕性關節(jié)炎……鑒別診斷

鑒別診斷

鑒別診斷

尋常型銀屑病與玫瑰糠疹鑒別玫瑰糠疹（A）部位：軀干，不超過膝蓋好頸部皮疹：皮疹長軸與皮紋一致，上面覆蓋少許鱗屑尋常型銀屑?。˙）紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別

紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別

尋常型銀屑病與二期梅毒的鑒別二期梅毒疹（A）有不潔性交史有硬下疳血清學實驗陽性銀屑病的治療原則尋常型銀屑病是一個良性的皮膚病變，即便全身泛發(fā)，亦不應輕易采用可能導致嚴重毒副反應的藥物，如類固醇皮質激素或抗腫瘤藥物進行治療對處于進行期的尋常型銀屑病，急性點滴性銀屑病，紅皮病型銀屑病及膿皰型銀屑病的患者，外用治療應溫和，采用具有安撫性質的外用藥，而不能使用具有刺激作用的外用治療。對輕度限局性銀屑病損害，應以局部治療為主。治療方案的制定應根據(jù)患者銀屑病的類型及不同的病期，因人因時而宜，不能千篇一律。

生物制劑如何選擇最佳治療方案第一階梯

保濕洗澡心理治療中藥輔助治療煤焦油外用皮質激素卡泊三醇維A酸乳膏第二階梯光療(UVB)家庭光療(UVB)光化學療法(PUVA)聯(lián)合治療第三階梯對于局部治療和光照療法療效不佳或有治療禁忌癥的重度患者，則可以給予全身性藥物治療常用的有阿維A酸、甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素A和雷公藤多甙等激素：紅皮病型銀屑病、急性關節(jié)型銀屑病和泛發(fā)性膿皰型銀屑病，通常與免疫抑制劑、維A酸類聯(lián)合應用免疫調節(jié)劑：細胞免疫功能低下者通常使用的聯(lián)合治療方法常用聯(lián)合治療有：局部維生素D3衍生物和局部皮質類固醇局部維生素D3衍生物加全身治療；局部維甲酸和光療；局部維生素D3衍生物和光療。應該避免的聯(lián)合治療

下列治療聯(lián)用可以增加毒性，應該避免維甲酸和環(huán)孢菌素A（細胞色素P450）環(huán)孢菌素A和光療(免疫抑制疊加)；甲氨蝶呤和阿維A酸（肝臟毒性疊加）。生物治療靶點：T細胞和細胞因子特點：具有特異性、針對性種類：融合蛋白、抗細胞因子的單抗，例如TNF-a和IL-12/23適應癥：中重度銀屑病和銀屑病關節(jié)炎患者缺點：價格昂貴，可能伴發(fā)潛在的感染。第一代生物制劑Infliximab（英夫利昔）&Etanercept（依那西普）阻斷TNF-alpha62新一代的生物制劑Alefacept(阿法西普)：結合CD2受體，抑制CD45RO+T淋巴細胞并促使凋亡63Raptiva(依法珠單抗)：CD11a單抗，阻斷T細胞活化雙信號，阻止T細胞在皮膚遷移多形紅斑

Erythema

multiforme一種以多形性皮疹和靶形或虹膜樣紅斑為特征的炎癥性皮膚病。常有粘膜損害和全身癥狀。病因復雜，尚未完全明確。感染：單純皰疹病毒是最常見的致病因素藥物：磺胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、苯巴比妥類物理因素：寒冷、日光、外傷、放射線等內臟疾?。航Y締組織病、惡性腫瘤

病因臨床表現(xiàn)有前驅癥狀、皮疹多形性兒童、青年女性多見，春秋多發(fā)臨床上可分：紅斑~丘疹型；水皰~大皰型；重癥型紅斑-丘疹型常見，發(fā)病較輕，全身癥狀不重皮損：虹膜狀或靶形樣水腫性紅斑部位：好發(fā)面頸部、四肢遠端伸側，口腔黏膜較少累及癥狀：微癢、輕度疼痛和灼熱感病程：自限性，2～4周，易復發(fā)典型的虹膜現(xiàn)象發(fā)生于四肢遠端的典型多形紅斑皮損—靶形紅斑虹膜現(xiàn)象——中心血皰水皰-大皰型由紅斑---丘疹型發(fā)展而來皮損：張力性水皰、大皰部位：分布較廣泛，口腔、黏膜有損害癥狀：全身癥狀明顯，可出現(xiàn)蛋白尿或血尿病程：2~3周水皰干涸

發(fā)病急，全身癥狀重，可有高熱皮疹泛發(fā)，為水腫性鮮紅色或暗紅色或紫紅色斑其上有水皰或大皰，常融合成大片尼氏征（+），粘膜損害重內臟器官受累，死亡率相對較高

重癥型—Stevens-Johnson綜合征病理特征質形成細胞壞死，底細胞液化變性，表皮下水皰真皮上部血管水腫，擴張，紅細胞外滲，血管周圍淋巴細胞和嗜酸性細胞浸潤病理特征典型臨床表現(xiàn)皮疹的好發(fā)部位多發(fā)于春秋季節(jié)

診斷及鑒別診斷凍瘡紅斑狼瘡

鑒別診斷

多見于冬季好發(fā)于肢體末端露出部位，如手足、耳輪等處，自覺瘙癢，遇熱明顯境界不清的暗紫紅色水腫性斑或結節(jié)，浸潤明顯，嚴重時表面可發(fā)生水皰、糜爛或潰瘍無靶形紅斑黏膜不受累

凍瘡SLE常出現(xiàn)多形紅斑樣皮損，多見于面、耳、手指等處，易于誤診典型皮疹為蝶形紅斑，有明顯的全身癥狀及實驗室檢查異常，可與其鑒別紅斑狼瘡蝶形紅斑SLE手部的凍瘡樣皮疹積極尋找病因，停用可能致敏藥物及清除感染病灶。外用藥物治療：以消炎、收斂、止癢及防止繼發(fā)感染為原則內用藥物治療：輕癥：口服抗組胺藥物；重癥：早期、足量激素治療，同時加強營養(yǎng)支持治療，加強創(chuàng)面處理，預防繼發(fā)感染。經(jīng)常復發(fā)的HSV相關的患者，給予抗病毒治療6個月

治療

早期應用可有效阻止病情發(fā)展；長期應用激素者可能同時發(fā)生單純皰疹感染與多形紅斑，須停用激素；兒童多形紅斑不主張應用激素治療激素與單純皰疹感染玫瑰糠疹

Pityriasisrosea是一種以覆有糠狀鱗屑的玫瑰色斑疹、斑丘疹為特征性的自限性、炎癥性丘疹鱗屑性皮膚病病因不明，可能與人類皰疹病毒-6、7有關細胞免疫反應可能參與本病的發(fā)生

玫瑰糠疹多見于中青年春秋季節(jié)多發(fā)有不同程度的前驅癥狀初起有母斑，然后出現(xiàn)圓形、橢圓形的玫瑰色子斑，皮疹好發(fā)軀干和四肢近端自覺癥輕：不同程度瘙癢有自限性：病程通常6-8周，愈后一般不復發(fā)臨床表現(xiàn)臨床特征典型的病例有輕微的前驅癥狀，如頭痛，發(fā)熱，關節(jié)痛和全身不適。首先在軀干出現(xiàn)孤立的淡紅色的丘疹或斑疹，幾天內迅速增大，達2-3cm或更大的橢圓形或圓形斑片，其中央色澤鮮艷呈橙紅色，邊緣微隆起呈淡紅色，上覆糠秕樣細薄鱗屑。斑片中央先脫屑有痊愈傾向，留下領圈狀鱗屑性活動性邊緣。此皮損稱為“前驅斑”或“母斑”。子斑：1-2周內，軀干和四肢近端會出現(xiàn)前驅斑相似的皮疹征，直徑一般<2cm，多數(shù)為指甲大的橢圓形斑疹或丘疹，色淡紅，其表面附有細糠樣薄鱗屑或呈細皺紋紙樣，皮疹長軸與皮紋方向一致。軀干部橢圓形皮疹，長軸與皮紋一致與皮紋一致的橢圓形皮疹，表面細糠狀鱗屑玫瑰糠疹特殊類型(1)反向玫瑰糠疹：本型是各種不典型玫瑰糠疹中最引人注目的，皮損主要集中在面部和四肢遠端等外周部位，軀干部受累極少。常見于兒童。如掌跖受累可出現(xiàn)脫皮，也有報告本病開始即為足底和側面的急性水皰發(fā)疹，隨后具有特征性的損害遍布軀干前臂及下肢。

(2)丘疹型玫瑰糠疹：也稱毛囊型。軀干為主，大量紅色毛囊性微小丘疹，1--2㎜，質硬，分布廣泛，仔細觀察丘疹間仍有小的橢圓性紅斑，中央有細小鱗屑，有利于診斷。本型多見于5歲以下的幼兒、孕婦。

(3)紫癜型玫瑰糠疹：成人和兒童發(fā)生率相等，皮膚上出現(xiàn)微小的紫癜，可有小丘疹或紅斑，不一定伴有鱗屑形成。但皮損的長軸與皮紋相平行。皮損組織病理學特征為紅細胞外滲入真皮乳頭層，但無血管炎的證據(jù)，皮損消退后可遺留色素沉著或色素減退。

(4)水皰型玫瑰糠疹：常發(fā)生于兒童及青年人，非洲多見。一般在新發(fā)的皰疹區(qū)域內同時存在或稍后出現(xiàn)典型皮疹，可有滲出及結痂，掌跖可受累，其表現(xiàn)類似汗皰疹或脫皮?？捎袊乐氐酿W。一般在水皰區(qū)域內同時存在或稍后出現(xiàn)典型皮損。(7)復發(fā)性玫瑰糠疹：玫瑰糠疹一般不復發(fā)。復發(fā)性玫瑰糠疹非常少見，約為3%，該類型可能與藥物引起有關。

（6）頓挫型：母斑為本病的僅有表現(xiàn)，之后并無繼發(fā)斑發(fā)生。

(5)蕁麻疹型玫瑰糠疹：發(fā)病的前