中醫(yī)診療方案發(fā)熱常見病因

中醫(yī)診療方案發(fā)熱常見病因發(fā)熱（fever）是邪毒內(nèi)侵，正邪相爭，營衛(wèi)失和，或因飲食、勞倦、七情所傷，以致臟腑功能失常，氣血逆亂，陰陽失調(diào)，陽氣偏盛而反映到臨床的病理癥候。發(fā)熱是許多發(fā)熱性疾病的共有特征，一般來說，熱度高低在一定程度上預(yù)示著疾病的進(jìn)退和預(yù)后，并且是驗(yàn)證治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。常見病因（一） 感染性發(fā)熱1．病毒性感染，如流行性感冒、病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、小兒麻痹癥、麻疹、流行性腮腺炎、水痘等。2．細(xì)菌性感染，如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病、心內(nèi)膜炎，敗血癥、大葉性肺炎、猩紅熱、菌痢、丹毒等。3．支原體感染，如支原體肺炎。4．立克次氏體感染，如斑疹傷寒、恙蟲病。5．螺旋體感染，如鉤體病、回歸熱。6．真菌感染，如放線菌病、念珠菌病、隱球菌病。7．寄生蟲感染，如瘧疾、急性血吸蟲病、阿米巴肝病。（二） 非感染性發(fā)熱1．變態(tài)反應(yīng)與過敏，如風(fēng)濕熱、藥物熱、血清病。2．結(jié)締組織病，如紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎。3．組織壞死與血液吸收，如急性溶血、急性心肌梗塞、內(nèi)出血、肢體壞死、大面積燒傷。4．血液病、惡性腫瘤，如急性白血病、惡性淋巴瘤、癌腫、肉瘤。5．內(nèi)分泌代謝障礙，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、重度脫水。6．體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)，如中暑、重度安眠藥中毒、腦出血、腦震蕩。7．植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如神經(jīng)官能癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外邪是外感發(fā)熱的主要病因，正衰邪盛、營衛(wèi)失和是外感發(fā)熱的主要病機(jī)，由“毒”致熱是外感發(fā)熱的主要病理因素。所以，近年來靜脈滴注益氣養(yǎng)陰、清熱解毒的中藥制劑治療外感熱病，顯示了多相藥理作用的優(yōu)勢(shì)。①通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能打破了激活環(huán)節(jié)；②直接進(jìn)入血液，使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬粒細(xì)胞激活內(nèi)致熱原；③中藥靜脈滴注可直接抑制或殺滅病原體，對(duì)抗其毒素；④能調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)病原體入侵所產(chǎn)生的反應(yīng)，提高機(jī)體免疫反應(yīng)，使過高的體溫降下來；⑤抑制毛細(xì)血管通透性的增高，減少炎性滲出。臨床思維應(yīng)詳細(xì)詢問發(fā)熱過程、發(fā)熱類型與規(guī)律性，是否伴有寒戰(zhàn)或出汗，并了解各系統(tǒng)的癥狀，以及預(yù)防接種史、傳染病接觸史、居住生活史等。還要對(duì)有關(guān)體征的辨認(rèn)和進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。（一）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的辨認(rèn)1．衛(wèi)氣營血發(fā)熱之臨床特點(diǎn)：（1） 衛(wèi)分辨證：屬衛(wèi)氣抗邪階段，機(jī)體內(nèi)發(fā)生各種防御代謝活動(dòng)，沒有出現(xiàn)器官損害和功能障礙。主癥是發(fā)熱，惡風(fēng)寒，少苔，脈浮。（2） 氣分辨證：屬正未虛，抗病力強(qiáng)的階段。機(jī)體對(duì)致病因子呈亢進(jìn)性反應(yīng)，機(jī)體的代謝反應(yīng)尚旺盛，臟器的病變以充血、水腫、變性為主，其中可能是某一組織或臟器的某部分病變突出明顯，但是可逆性的。主癥是高熱而不惡寒，口渴，舌苔黃。（3） 營分辨證：屬臟器受損，功能障礙階段。機(jī)體部分臟器或組織的壞死改變，并能累及神經(jīng)和心血管系統(tǒng)。主癥是發(fā)熱夜甚，口干不甚渴、斑疹隱隱，煩躁，神昏，舌絳，脈細(xì)數(shù)。（4） 血分辨證：屬于神經(jīng)、循環(huán)功能障礙階段，臟器損害進(jìn)一步嚴(yán)重，免疫防御功能遭到破壞可能致心、肝、肺、腎的功能衰竭、DIC、水電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。主癥是高熱，躁擾昏狂，斑疹透露，有出血傾向、舌深絳。2．傷寒高熱之臨床特點(diǎn)：傷寒發(fā)熱除寒邪襲表外，與患者平素的心腎陽虛、脾胃氣弱有密切的關(guān)系。陽虛氣弱則衛(wèi)表不固，易招邪侵，傷寒高熱之特點(diǎn)有四：（1） 傷寒高熱在發(fā)病前多有寒邪外侵的歷史。（2） 即使熱勢(shì)甚熾，仍有畏風(fēng)惡寒證候。（3） 一般無汗或汗出不暢。（4） 脈象多數(shù)，但多見浮軟、虛弱、重按無力，尤以陽虛氣餒的為多。3．內(nèi)傷發(fā)熱之臨床特點(diǎn)：內(nèi)傷發(fā)熱多因飲食、勞倦、七情所傷，以致臟腑功能失常，氣血逆亂，陰陽失調(diào)，造成陽氣偏旺而出現(xiàn)發(fā)熱。其起病較外感發(fā)熱緩慢，病程一般較長，發(fā)展較慢，變化也不多，其證多為虛實(shí)夾雜或多為虛證，多伴有臟腑功能失?；驌p害的表現(xiàn)。4．辨發(fā)熱之虛實(shí)：（1） 虛熱：多見于內(nèi)傷發(fā)熱，其熱勢(shì)多不甚，且纏綿難愈，常兼見其他虛象，脈多細(xì)數(shù)。（2） 實(shí)熱：多見于外感發(fā)熱，其病情較急，熱勢(shì)較高，發(fā)展變化較速，脈多浮數(shù)。5．辨熱型的不同：壯熱：多見于傷寒陽明病和溫病的氣分階段。潮熱：腑實(shí)性潮熱，癥見身熱汗出蒸蒸，腹脹滿實(shí)拒按，熱勢(shì)至夜加重。虛熱，如肺陰虛之潮熱癥見午后或夜間發(fā)熱，兩顴潮紅，咳嗽咯血，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。寒熱往來：分瘧性寒熱往來、熱入血室寒熱往來和少陽寒熱往來之別。6．辨寒熱之真假：真寒假熱：癥見身雖熱而反欲得衣被，口雖渴但喜熱飲，舌苔黑而潤滑，脈雖數(shù)不鼓手指，按之無力，微細(xì)欲絕。真熱假寒：癥見身雖大寒不欲近衣，口渴而喜飲冷，胸腹灼熱，按之蒸手，舌苔黃燥或黑而干燥，脈浮數(shù)，按之鼓指。有關(guān)體征的辨認(rèn)：1．生命體征的觀察，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔的觀察。2．感覺的辨認(rèn)，包括對(duì)頭、關(guān)節(jié)、胸、腹、腰部感覺及心前區(qū)痛、肢體活動(dòng)或感覺障礙、頸項(xiàng)的抵抗程度的辨認(rèn)。3．發(fā)熱伴黃疽、伴出血的辨認(rèn)。4．發(fā)熱伴斑疹的辨認(rèn)，注意辨別麻疹、水痘、猩紅熱、傷寒、副傷寒、恙蟲病、流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒。5．發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)癥狀者，多見于上呼吸道感染、細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、肺膿腫、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性滲出性胸膜炎。6．發(fā)熱伴腹瀉者，可見于菌痢、急性阿米巴痢、細(xì)菌性食物中毒、潰瘍性結(jié)腸炎。7．必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，特別是病理性神經(jīng)反射的檢查。發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可見于急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、流行性乙型腦炎、惡性瘧疾、某些急性傳染病。8．發(fā)熱伴腹痛：全腹痛：多見于急性腹膜炎、急性胰腺炎等。右上腹痛：多見于膽囊炎、膽石癥、急性化膿性膽管炎、肝膿腫、肝癌、肝炎、右下大葉性肺炎、右側(cè)胸膜炎、右側(cè)隔下膿腫等。右下腹痛：多見于急性闌尾炎、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、美克氏憩室炎等。上腹痛：多見于急性闌尾炎早期、急性胰腺炎。臍周痛：多見于急性闌尾炎早期、局限性腸炎。下腹痛：多見于附件炎、美克氏憩室炎等。（7）左上腹痛：多見于急性胰腺炎、脾周圍炎、脾膿腫、左下大葉性肺炎、左側(cè)隔胸膜炎、左側(cè)隔下膿腫等。（8）左下腹痛：多見于附件炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。9．發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大：（1） 全身性淋巴結(jié)腫大：多見于風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、絲蟲病、梅毒、黑熱病、白血病、淋巴瘤、血清病、幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（2） 局限性淋巴結(jié)腫大：多見于皮膚或粘膜化膿性感染、結(jié)核病、白喉、恙蟲病、各種惡性腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。耳鼻喉疾病引起的發(fā)熱：多見于副鼻竇炎、扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、急性中耳炎、急性乳突炎、化膿性頜下腺炎、腮腺炎、急性喉炎、咽后壁膿腫。發(fā)熱伴肝脾腫大：應(yīng)考慮血液病、風(fēng)濕性疾病和某些感染性疾病，如傳染性單核細(xì)胞增多癥，急性血吸蟲病、瘧疾、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎以及肝膽道感染等。發(fā)熱伴腎區(qū)叩擊痛：結(jié)合泌尿道刺激癥狀，應(yīng)考慮腎盂腎炎，腎周圍炎或腎周膿腫等。發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛：應(yīng)考慮風(fēng)濕熱、敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和局部感染。發(fā)熱伴肌肉疼痛一般無特別診斷意義，但腓腸肌劇痛者常提示為鉤端螺旋體病。發(fā)熱伴多器官損害體征：常為全身性疾病或敗血癥。（三）必要的輔助檢查1．血白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：病毒性感染白細(xì)胞一般無明顯增減，白細(xì)胞增多最常見的原因是細(xì)菌性感染，尤其是化膿性細(xì)菌感染。其他可引起白細(xì)胞增多的原因還包括某些病毒感染如流行性乙型腦炎、流行性出血熱等。白細(xì)胞減少，見于某些革蘭氏陰性桿菌感染，如傷寒、副傷寒、布氏桿菌病、病毒及立克次氏體感染等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增減亦受機(jī)體抵抗力和反應(yīng)性影響，高齡體弱者即使化膿性細(xì)菌感染亦可表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增多，甚至減少。白細(xì)胞分類中嗜酸粒細(xì)胞增多，見于變態(tài)反應(yīng)性疾病、寄生蟲病和各種嗜酸細(xì)胞增多癥；嗜酸粒細(xì)胞減少，見于傷寒、副傷寒和應(yīng)激狀態(tài)。淋巴細(xì)胞增多，見于病毒感染。單核細(xì)胞增多，見于某些細(xì)菌感染。中性粒細(xì)胞核左移，常見于急性感染；核左移而白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增多，甚至減少，見于傷寒、副傷寒、登革熱、布氏桿菌病等，亦見于嚴(yán)重感染而機(jī)體反應(yīng)性差的患者。此外，在急性嚴(yán)重感染時(shí)中性粒細(xì)胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒、嗜堿性包涵體、核變性及空泡性變。2．尿常規(guī)：有泌尿道癥狀和體征的患者，或發(fā)熱不能用其他原因解釋疑有泌尿系感染者可作尿常規(guī)檢查。若尿液離心后每高倍視野超過5個(gè)白細(xì)胞，則表示有泌尿道化膿性感染。尿液離心后每高倍視野超過2個(gè)紅細(xì)胞，若肉眼未見血尿者稱鏡下血尿，常見于急慢性腎炎、腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、急性膀胱炎、腎盂腎炎以及出血性疾病、感染性心內(nèi)膜炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。若尿內(nèi)有多量管型存在，表明腎有實(shí)質(zhì)性損害。3．大便常規(guī)：有腹瀉者應(yīng)作此項(xiàng)檢查，顯微鏡下若能見到有關(guān)寄生蟲卵或找到阿米巴，則有確診價(jià)值。若糞內(nèi)有紅、白細(xì)胞有助于對(duì)腸炎、痢疾的診斷。糞內(nèi)有巨噬細(xì)胞常提示是急性細(xì)菌性痢疾。每天腹瀉超過3次應(yīng)作常規(guī)II號(hào)菌(霍亂菌)培養(yǎng)。經(jīng)三大常規(guī)檢查仍難以確定發(fā)熱原因者，視情況可作以下檢查：X線檢查。超聲心動(dòng)圖。腹部超聲波檢查7．其他檢查：有體腔積液者可進(jìn)行穿刺液檢查。疑瘧疾應(yīng)作血涂片找瘧原蟲。在使用抗生素之前先作血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。按需要也可作尿、糞、骨髓、腦脊液及漿膜腔穿刺液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。疑傳染病者應(yīng)作相應(yīng)血清學(xué)試驗(yàn)，如凝集試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等以明確診斷.近年來應(yīng)用中性粒細(xì)胞硝基四唑氮試驗(yàn)(NBT),對(duì)鑒別細(xì)菌性還是病毒性感染頗有幫助，NBT正常值為V10%，細(xì)菌性感染時(shí)常增高(>25%),而病毒性感染多不增高。鱟試驗(yàn)(LT)是檢測(cè)內(nèi)毒素的方法，可用于測(cè)定革蘭氏陰性細(xì)菌感染患者血液中內(nèi)毒素或內(nèi)毒素樣物質(zhì)，具有很高敏感性和特異性，有助于革蘭氏陰性細(xì)菌與陽性細(xì)菌感染的鑒別。治療方法(一)中醫(yī)應(yīng)急治療1．藥物注射柴胡注射液4ml,每日3?4次，肌肉注射。銀黃注射液4ml,每日3?4次，肌肉注射。羚羊注射液4ml.必要時(shí)給藥，肌肉注射.清開靈注射液4ml，每日3?4次，肌肉注射。蒿甲醚注射液2ml，每日3?4次，肌肉注射。清氣解毒注射液400?800ml,靜脈滴注，每日1次，對(duì)各種細(xì)菌和病毒感染有較好療效。醒腦靜注射液，10?20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注。對(duì)肺系感染所致高熱療效較好。2，增液10%養(yǎng)陰注射液，500?l000ml，靜脈滴注。10%增液注射液，500?1000ml，靜脈滴注。10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、林格氏液1000?2000ml,靜脈滴注。(二)辨證論治1．表證期表寒證：癥見發(fā)熱惡寒,頭痛身痛,鼻塞流涕,舌淡苔白,脈浮緊。治宜辛溫解表,方用荊防敗毒散。表熱證：癥見發(fā)熱微惡寒或不惡寒,口渴,舌紅苔微黃少津,脈數(shù)或浮數(shù)。治宜辛涼解表,方用銀翹散。表濕證：癥見惡寒發(fā)熱,頭痛咳嗽,胸悶嘔惡,腸鳴腹瀉,口淡,舌苔白膩,脈浮緩。治宜芳香透表,方用藿香正氣散。肺燥證：癥見微寒身熱,頭痛,咳嗽,咳聲嘶啞,干咳少痰。治宜辛涼潤肺,方用桑杏湯。2．半里證期半表半里證：癥見寒熱住來,口苦咽干,心煩喜嘔,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治宜和解表里,方用蒿芩清膽湯。表寒里熱證：癥見高熱惡寒,咳嗽,痰液粘稠,舌紅苔黃,脈浮數(shù)。治宜清熱宣肺,方用麻杏石甘湯表里俱熱證：癥見發(fā)熱頭痛,胸膈煩熱,面赤唇燥,口舌生瘡、咽喉腫痛,大便秘,小便赤,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治宜透熱清里,方用涼隔散。3．里證期(1)氣分氣分熱熾證：癥見高熱煩躁.口渴冷飲，汗出，脈洪大或滑數(shù).治宜清氣生津，方用白虎湯。溫?zé)嶙品巫C：癥見發(fā)熱咳嗽.胸痛.痰帶血絲或鐵銹色痰，舌紅、苔黃，脈數(shù)。治宜清肺化痰，方用千金葦莖湯．熱結(jié)腸胃證：癥見熱盛便秘，腹部脹滿，疼痛拒按，煩躁澹語，舌苔焦黃起刺，脈沉實(shí)有力．治宜瀉下實(shí)熱，方用大承氣湯。濕熱困脾證：濕溫初起，癥見午后身熱，頭痛身重，胸悶嘔惡，不思飲食，舌苔白膩,脈濡。治宜宣化濕熱，方用三仁湯。肝膽濕熱證：癥見發(fā)熱頭痛，目赤或目黃，脅痛或耳聾腫痛，舌紅苔黃白濕膩，脈弦數(shù)．治宜瀉肝膽火、清利濕熱，方用龍膽瀉肝湯。膀胱濕熱證：癥見發(fā)熱，腰痛，小便淋瀝，赤澀刺痛，尿道灼熱，石淋，膏淋，舌紅苔黃，脈數(shù)。治宜泄熱利尿，方用八正散。濕熱痢疾證：癥見發(fā)熱，熱痢腹痛，便膿血，里急后重，肛門灼熱，舌苔黃，脈濡數(shù)。治宜清熱解毒、燥濕止痢，方用白頭翁湯。（2） 氣熱入營：癥見高熱煩躁，津傷口渴，斑疹，舌紅絳，脈數(shù)。治宜清氣涼營，方用玉女煎。（3） 熱在營分：癥見高熱，煩躁，時(shí)有譫語，或斑疹隱隱，口渴或不渴，唇燥齒衄，舌紅絳起刺，或光絳而干，脈細(xì)數(shù)。治宜清營透熱，方用清營湯。（4） 熱在血分邪熱入心：癥見高熱汗出，神昏譫語，舌紅絳.脈數(shù)。治宜清心開竅，方用清宮湯。熱極生風(fēng)：癥見高熱神昏，煩悶躁擾，手足抽搐，舌干絳，脈細(xì)弦而數(shù)。治宜涼肝熄風(fēng)，方用羚角鉤藤湯．陰虛風(fēng)動(dòng)：癥見熱病后期，陰傷欲竭，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，手足瘛疭，舌光滑干絳，脈虛欲脫.治宜養(yǎng)血熄風(fēng)，方用大定風(fēng)珠。血熱發(fā)斑：癥見高熱煩躁，血熱發(fā)斑或有昏狂譫語，脈洪大。治宜涼血化斑，方用化斑湯。陰竭陽脫：癥見大汗，大瀉所致的亡陽證，四肢厥冷，脈沉或微細(xì)欲絕.治宜回陽救逆，方用生脈四逆湯。膿毒流注（敗血癥）：膿毒入血，常見畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、神昏譫語、脅下痞塊等。凡急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多，而無局限于某一系統(tǒng)的急性感染；或有膽道、尿路等感染，但臨床嚴(yán)重的毒血癥狀不能以這些局部感染來解釋時(shí)，均須考慮敗血癥可能。陽性的血培養(yǎng)是確診敗血癥的依據(jù)。治宜清熱解毒，藥用清氣解毒注射液靜脈滴注。一旦確診敗血癥，還應(yīng)參照敗血癥的處理方法，在病原治療方面除選用清氣解毒注射液或三黃注射液靜脈滴注外，若藥物不敏感，則應(yīng)及時(shí)更換敏感的抗生素．配合一般治療和對(duì)癥治療，給予適量營養(yǎng)及維生素，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)給予輸血漿、白蛋白等支持療法糾正低蛋白血癥，有嚴(yán)重毒血癥如休克、中毒性心肌炎等時(shí)，在足量有效抗菌藥物應(yīng)用的同時(shí)，可給予短程3?5日的腎上腺皮質(zhì)激素治療。病程中密切觀察血壓、尿量及心、腎等功能。熱盛瘀血（DIC）：癥見高熱煩躁，血熱發(fā)斑，神昏譫語或四肢厥冷，脈細(xì)欲絕。（患者體征有低血壓或休克、昏迷，出血、血栓，黃疸及其他溶血性貧血體征和原發(fā)病體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板減少或進(jìn)行性下降；凝血酶原時(shí)間延長，比正常長3秒鐘以上；纖維蛋白原減少，＜1.59g/L（150mg/dl）有診斷價(jià)值。其他檢測(cè)項(xiàng)目，可參考有關(guān)資料。本病的病因繁多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，化驗(yàn)檢查的特異性及敏感性不高，不可能單憑實(shí)驗(yàn)室檢查的某項(xiàng)結(jié)果陽性或陰性給予肯定或否定。因此，診斷必須依靠病史，臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)室結(jié)果全面分析。在產(chǎn)科意外、嚴(yán)重感染、重大手術(shù)、晚期腫瘤等疾病中，如突然發(fā)生大量出血、頑固性休克、肢體