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文檔簡(jiǎn)介

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CACM****-20**

膝骨關(guān)節(jié)炎針刀臨床診療指南

ClinicalGuidelinesforAcupunctomyTreatmentofKneeOsteoarthritis

(文件類型:公示稿)

(完成時(shí)間:2022年12月)

20**-**-**發(fā)布20**-**-**實(shí)施

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布

1

目錄

前言..................................................................................I

引言..................................................................................II

1范圍...................................................................................1

2規(guī)范性引用文件.........................................................................1

3定義和術(shù)語.............................................................................1

3.1膝骨關(guān)節(jié)炎定義........................................................................1

3.2針刀及針刀療法定義....................................................................1

3.3針刀術(shù)語..............................................................................1

4流行病學(xué)特點(diǎn)...........................................................................2

5診斷、分級(jí)、分期和分型.................................................................2

5.1診斷標(biāo)準(zhǔn).............................................................................2

5.2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).............................................................................3

5.3分期標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................3

5.4中醫(yī)辨證分型..........................................................................4

6針刀治療...............................................................................4

6.1治療適應(yīng)癥.............................................................................4

6.2治療禁忌證.............................................................................4

6.3治療方案..............................................................................5

6.4術(shù)后注意事項(xiàng)...........................................................................7

6.5治療頻次、療程.........................................................................8

6.6結(jié)局指標(biāo)..............................................................................8

6.7針刀治療的安全性及常見不良反應(yīng)與處理...................................................8

附錄A指南制定方法......................................................................11

附錄B證據(jù)質(zhì)量分級(jí)......................................................................14

附錄C評(píng)分量表..........................................................................15

參考文獻(xiàn).............................................................................18

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》

規(guī)定的規(guī)則起草。

本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)分會(huì)提出。

本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)歸口。

本文件負(fù)責(zé)起草單位:福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院。

本文件參與起草單位:福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州正骨醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院、廣西壯族自

治區(qū)人民醫(yī)院、中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥

大學(xué)附屬第三醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、平潭實(shí)驗(yàn)區(qū)中醫(yī)院、吉林省中醫(yī)藥科學(xué)

院。

本文件主要起草人:修忠標(biāo)、陳長賢、張建新、呂亞南、韋嵩、周鈺、萬全慶、曾維銓、

陳國強(qiáng)、黃惠榕、蔡昭蓮、嚴(yán)國鴻、翟宏業(yè)、林華陽、劉洪、張良志。

本文件其他起草人:李石良、郭長青、肖德華。

本文件執(zhí)筆人:張良志、楊金碩、李陽陽、謝梓毅、施橙維、劉晶、潘細(xì)桂

I

引言

膝骨關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis,KOA)多發(fā)于40歲以上的中老年人,是全球致殘率排名第四的疾

病,全球約有2.5億人患有KOA。中醫(yī)藥對(duì)于KOA的診療積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn),具有獨(dú)特療效,尤其是中

醫(yī)原創(chuàng)技術(shù)針刀療法治療KOA具有顯著優(yōu)勢(shì),但國內(nèi)外迄今為止尚還沒有一套基于循證醫(yī)學(xué)方法研究、由

權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的針刀治療KOA的臨床診療指南,缺乏處理各類針刀專業(yè)技術(shù)問題共同遵守的規(guī)范,為進(jìn)一

步規(guī)范KOA的針刀診療,促進(jìn)針刀診治KOA水平的提高,根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》的指南制定

流程、GRADE系列文章的方法學(xué)以及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法等相關(guān)要求,結(jié)合針刀療法的特色

以及中國實(shí)際情況的特點(diǎn),制定《膝骨關(guān)節(jié)炎針刀臨床診療指南》,這將有利于針刀治療KOA在中國乃至

全世界范圍內(nèi)廣泛推廣。本文件主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的KOA的針刀臨床診療方案,指導(dǎo)臨床、

教學(xué)及科研工作。

指南項(xiàng)目組成員均填寫利益沖突聲明表,不存在與該指南直接相關(guān)的利益沖突。

II

膝骨關(guān)節(jié)炎針刀臨床診療指南

1范圍

本文件規(guī)定了膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病因病機(jī)及針刀診療方案的內(nèi)容。

本文件主要針對(duì)KOA的針刀治療,主要適用于中國內(nèi)地針刀從業(yè)者、中醫(yī)藥院校的教師

和學(xué)生以及從事針刀專業(yè)的科研工作者,其他相關(guān)科室醫(yī)生參考使用。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,僅所注明日期

的版本適用于本指南。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)

適用于本文件。

T/CACM1063~1064-2018《針刀醫(yī)學(xué)臨床·基礎(chǔ)術(shù)語》

T/CACM1229-2019《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎)》

3定義和術(shù)語

下列定義和術(shù)語適用本文件。

3.1膝骨關(guān)節(jié)炎定義

膝骨關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、繼發(fā)性骨贅形成、

[1]

軟骨下骨硬化、滑膜炎癥等為主要特征的慢性退行性疾病。臨床癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的

僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利,局部壓痛,甚至關(guān)節(jié)畸形、功能喪失等。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA是一種筋骨共病、痿痹共存的疾病,屬“膝痹病”范疇,本病核心病

機(jī)為本痿標(biāo)痹,以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本,腠理空虛易感風(fēng)寒濕邪、瘀血阻滯為標(biāo),以

痹痛為主要癥狀,同時(shí)夾雜脾虛、痰濕、血瘀等病理特點(diǎn)[2]。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA的發(fā)病機(jī)制是膝關(guān)節(jié)的力平衡失調(diào),在軟組織附著處出現(xiàn)應(yīng)力集中,

人體在自我代償過程中在高應(yīng)力處形成粘連、瘢痕、攣縮[3]。而針刀可通過多途徑、多靶

點(diǎn)松解刺激,解除應(yīng)力集中點(diǎn),恢復(fù)膝部力學(xué)平衡,改善KOA患者功能[4]。主要涉及分子生

物學(xué)、生物力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制4個(gè)方面,針刀通過調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo),

降低關(guān)節(jié)炎癥介質(zhì),同時(shí)調(diào)整膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡,改善骨內(nèi)血液循環(huán),抑制脊髓水平

相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放,降低傷害性刺激信號(hào)傳入,從而緩解關(guān)節(jié)軟骨損傷與關(guān)節(jié)退變,減輕

疼痛癥狀,提高患者生活質(zhì)量[5]。

3.2針刀及針刀療法定義

針刀(acupotomy)是將針灸針和手術(shù)刀有機(jī)融為一體的醫(yī)療器械。

[T/CACM1063—2018]

針刀療法(acupotomytherapy)是以針刀醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),運(yùn)用針刀為治療工具,以

針的方式刺入人體,在人體內(nèi)發(fā)揮針和刀的治療作用的療法。

3.3針刀術(shù)語

針刀操作均按照《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》[6]進(jìn)行。

3.3.1加壓分離Pressingandseparate

以手指壓在定點(diǎn)的皮膚上,使得重要的神經(jīng)血管被擠向一側(cè)。

1

3.3.2縱切l(wèi)ongitudinallycut

針刀刀口線與病損組織纖維的長軸平行,或與脊柱的縱軸平行,或與重要組織長軸走

行方向一致時(shí)上下提插針刀。

3.3.3橫切transverselycut

針刀刀口線與病損組織纖維的長軸垂直,或與脊柱的縱軸垂直,或與重要組織的長軸

走形方向垂直時(shí)上下提插針刀。

3.3.4縱向擺動(dòng)longitudinallyswing

針刀體做與病損組織纖維的長軸平行,或與脊柱的縱軸平行,或與重要組織的長軸走

行方向一致擺動(dòng)。

3.3.5橫向擺動(dòng)transverselyswing

針刀體做與病損組織纖維的長軸垂直,或與脊柱的縱軸垂直,或與重要組織的長軸走

行方向垂直擺動(dòng)。

3.3.7十字切割cross-shapedcut

先縱向縱切,針刀刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90°,再橫向橫切。

4流行病學(xué)特點(diǎn)

無論是西方國家還是我國,KOA患病率都較高。全球約有2.5億人患有KOA?;谥袊?/p>

健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(ChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy,CHARLS)

結(jié)果顯示,我國KOA患病率為8.1%,女性高于男性,且呈現(xiàn)明顯地域差異[7]。據(jù)英國曼徹

斯特大學(xué)流行病學(xué)研究調(diào)查統(tǒng)計(jì),在歐美,KOA分別是引起女性第四位和男性第八位勞動(dòng)

力喪失主要原因。據(jù)估計(jì),美國有5000萬KOA患者,每年有超過5%退休者罹患此病而被

迫退休。我國60歲以上人群中KOA導(dǎo)致殘疾所造成預(yù)期壽命損失男性為0.27年,女性為

0.48年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出,我國KOA患病率約為18%,其生活質(zhì)量明顯低于普通人群。

我國一項(xiàng)KOA患者X線普查發(fā)現(xiàn),55歲以上發(fā)病率高達(dá)88%,且該病最終致殘率為53%。

隨著全球人口老齡化加快,KOA發(fā)病率不斷上升,未來將成為世界范圍內(nèi)主要公共健康問

題[8,9]。

5診斷、分級(jí)、分期和分型

5.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

【建議條目】使用2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯

治療專家共識(shí)》[10]中的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(共識(shí)建議)。

【建議條目】診斷膝骨關(guān)節(jié)炎需要參考膝關(guān)節(jié)X光片及MRI等影像學(xué)資料(共識(shí)建議)

參考2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共

識(shí)》,該病的診斷包括有膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重等勞損史,多見于中、老年人;主要表現(xiàn)為膝關(guān)

節(jié)疼痛,活動(dòng)后加重,下樓梯更明顯,休息后緩解。根據(jù)病癥不同,關(guān)節(jié)或有疼痛重著;

或紅腫熱痛;或疼痛如刺;或隱隱作痛及酸痛不適。嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。

關(guān)節(jié)局部有腫脹、壓痛、屈伸運(yùn)動(dòng)受限,晨起時(shí)有關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感,持續(xù)時(shí)間常為幾分

鐘至十幾分鐘,很少超過30min。多數(shù)在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦感,有骨摩擦音。實(shí)驗(yàn)室

檢測(cè)血常規(guī)可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高,關(guān)節(jié)積液變渾濁、

黏稠度降低,可顯示白細(xì)胞輕度增多。X線片可見關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性變窄,軟骨下骨硬化

2

和/或囊性變,關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成,部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。磁共振檢查

表現(xiàn)為軟骨損傷、關(guān)節(jié)滑液滲出、軟骨下骨髓水腫、滑膜炎和半月板或韌帶損傷。

表1膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào)癥狀或體征標(biāo)準(zhǔn)

1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛

滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2條

X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化

2或1+4+5條或1+3

和(或)囊性變,關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成

+4+5條,可診斷膝

3年齡≥50歲

骨關(guān)節(jié)炎

4晨僵時(shí)間≤30min

5活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)

5.2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

目前,對(duì)KOA的分級(jí)方法是根據(jù)X線改變的Kellgren&Lawrence分級(jí)[11](見表2)。

表2Kellgren&Lawrence分級(jí)

分級(jí)描述

0級(jí)無改變(正常)

I級(jí)輕微骨贅

Ⅱ級(jí)明顯骨贅,但未累及關(guān)節(jié)間隙

Ⅲ級(jí)關(guān)節(jié)間隙中度狹窄

Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,軟骨硬化

5.3分期標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎》[12]中的分期標(biāo)準(zhǔn)將KOA分為以下4期:

分期疼痛活動(dòng)腫脹畸形影像學(xué)K-L分級(jí)

初期偶發(fā)正常無無(或原有關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,可Ⅰ級(jí)

畸形)見骨贅

早期經(jīng)常出現(xiàn)不影響日?;顒?dòng)偶發(fā)無(或原有關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄,明Ⅱ級(jí)

(起立、下蹲、畸形)顯骨贅形成

下樓時(shí)疼痛)

中期經(jīng)常出現(xiàn)影響日?;顒?dòng)復(fù)發(fā)性可出現(xiàn)明顯明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄,Ⅲ級(jí)

嚴(yán)重疼痛膝關(guān)節(jié)輕度有中等量骨贅,軟骨下

內(nèi)翻或者外骨骨質(zhì)輕度硬化,可能

翻畸形出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性畸形

晚期嚴(yán)重的膝日?;顒?dòng)嚴(yán)重受經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄,Ⅳ級(jí)

關(guān)節(jié)疼痛限翻、外翻畸大量骨贅形成,明顯的

形或屈曲攣軟骨下骨硬化,明顯的

縮畸形膝關(guān)節(jié)骨性畸形

3

5.4中醫(yī)辨證分型

參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[13]對(duì)KOA進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,可根據(jù)臨

床分期、辨證分型,選用傳統(tǒng)經(jīng)方及其化裁方以及名家驗(yàn)方等中草藥對(duì)KOA患者進(jìn)行個(gè)體

化治療。

1.氣滯血瘀證

(1)主癥:關(guān)節(jié)疼痛如刺或脹痛,休息疼痛不減,關(guān)節(jié)屈伸不利。

(2)次癥:面色晦暗。

(3)舌象與脈象:舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,脈沉澀。

2.濕熱痹阻證

(1)主癥:關(guān)節(jié)紅腫熱痛,觸之灼熱,關(guān)節(jié)屈伸不利。

(2)次癥:發(fā)熱,口渴不欲飲,煩悶不安。

(3)舌象與脈象:舌質(zhì)紅,苔黃膩;脈濡數(shù)或滑數(shù)。

3.寒濕痹阻證

(1)主癥:關(guān)節(jié)疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減,關(guān)節(jié)屈伸不利。

(2)次癥:腰身重痛。

(3)舌象與脈象:舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡緩。

4.肝腎虧虛證

(1)主癥:關(guān)節(jié)隱隱作痛。

(2)次癥:腰膝無力,酸軟不適,遇勞更甚。

(3)舌象與脈象:舌質(zhì)紅,少苔,脈沉細(xì)無力。

5.氣血虛弱證

(1)主癥:關(guān)節(jié)酸痛不適。

(2)次癥:倦怠乏力,不耐久行,頭暈?zāi)垦?,心悸氣短,面色少華。

(3)舌象與脈象:舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。

6針刀治療

6.1治療適應(yīng)癥[14]

【推薦條目】初早中期KOA患者,膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限,無明顯腫脹或復(fù)發(fā)性腫脹,

不伴或輕度內(nèi)、外翻畸形,無明顯骨性畸形,K-L分級(jí)屬于I-III級(jí)。(證據(jù)等級(jí):D;強(qiáng)

推薦)

注:共納入58項(xiàng)針刀治療初期、早期、中期和晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照研究,分析

顯示,單獨(dú)使用針刀或聯(lián)合其他療法,可以改善初期、早期、中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛

癥狀和VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分。對(duì)于晚期KOA患者,目前研究尚不能表明針刀療法具有明顯優(yōu)

勢(shì)[15,16]。

6.2治療禁忌證[14]

(1)合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。òㄐ募」H蛑酗L(fēng)、充血性心力衰竭、嚴(yán)重慢性阻塞性

肺疾患、惡性腫瘤等)、精神疾病及嚴(yán)重的其他全身性疾?。òǜ腥荆┱?;

(2)影像學(xué)檢查有顱內(nèi)、外器質(zhì)性病變者,如腫瘤、結(jié)核、感染、骨折脫位等。

(3)有出血傾向體質(zhì)病史或臨床表現(xiàn),包括目前正在使用抗凝劑者。

4

(4)對(duì)局麻藥物過敏者。

(5)治療局部皮膚有瘡瘍、腫塊、破損、感染者。

(6)孕婦及哺乳期婦女。

(7)有暈針史者。

(8)因年老體弱、精神緊張、饑餓、勞累等原因不能耐受針刀治療者。

6.3治療方案

6.3.1治療原則

【推薦條目】針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的治療點(diǎn)主要通過手法按壓結(jié)合X線片、超聲等影

像學(xué)病理表現(xiàn),采取辨位選點(diǎn)思路,以疼痛區(qū)域的壓痛點(diǎn)、條索硬結(jié)點(diǎn)、高張力點(diǎn)為治療

點(diǎn)。(證據(jù)等級(jí):D;強(qiáng)推薦)

【建議條目】主要治療選點(diǎn):腓側(cè)副韌帶、髂脛束、髕骨外側(cè)支持帶、股四頭肌、髕

上囊、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶、脛側(cè)副韌帶、鵝足囊。(共識(shí)建議)

【建議條目】條件允許的情況下,針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎可采用超聲引導(dǎo)。(共識(shí)建議)

6.3.2操作步驟:

【建議條目】操作過程術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù),佩戴口罩、帽子和無菌手套,

操作應(yīng)在有空氣消毒設(shè)施的治療室內(nèi)進(jìn)行。(共識(shí)建議)

【建議條目】消毒與麻醉:在施術(shù)部位,用安爾碘消毒2遍,然后鋪無菌洞巾,使治

療點(diǎn)正對(duì)洞巾中間;每個(gè)治療點(diǎn)用1%利多卡因局部麻醉。(共識(shí)建議)

【建議條目】針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎選取腓側(cè)副韌帶及髂脛束點(diǎn)、髕骨外側(cè)支持帶點(diǎn)、

股四頭肌腱及髕上囊點(diǎn)、髕內(nèi)側(cè)支持帶點(diǎn)、脛側(cè)副韌帶點(diǎn)、鵝足滑囊點(diǎn)作為治療點(diǎn)。(共

識(shí)建議)

1.腓側(cè)副韌帶及髂脛束點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步

規(guī)程進(jìn)針刀達(dá)腓側(cè)副韌帶和髂脛束,縱橫擺動(dòng)2?3次。

2.髕骨外側(cè)支持帶點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)

針刀達(dá)髕外側(cè)支持帶,先縱橫擺動(dòng)2?3次,然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90度,十字切割3次。

3.股四頭肌腱及髕上囊點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步

規(guī)程進(jìn)針刀達(dá)股四頭肌腱,先縱橫擺動(dòng)2?3次,再調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90度,十字切開2?3次,

然后繼續(xù)進(jìn)針刀,當(dāng)?shù)断掠新淇崭袝r(shí)即已穿過股四頭肌腱,縱橫擺動(dòng)2?3次,范圍0.5cm。

4.髕內(nèi)側(cè)支持帶點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)

針刀達(dá)髕內(nèi)側(cè)支持帶,先縱橫擺動(dòng)2?3次,然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90度,十字切開2?3次。

5.脛側(cè)副韌帶點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針

刀達(dá)脛側(cè)副韌帶,先縱橫擺動(dòng)2?3次,然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90度,橫行切開2?3次。

6.鵝足滑囊點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針刀

達(dá)骨面,縱橫擺動(dòng)2?3次。

7.術(shù)畢,拔出針刀,局部壓迫止血1分鐘后,無菌敷料覆蓋傷口。

6.3.3根據(jù)膝關(guān)節(jié)炎疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律結(jié)合臨床實(shí)際情況,可增加以下參考選點(diǎn):

1腘窩部參考選點(diǎn):

(1)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭:在腘動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)旁開2cm處定位,針刀體與皮膚垂直,刀口

5

與大腿縱軸平行,按四步操作規(guī)程進(jìn)針刀,經(jīng)皮膚、皮下組織到達(dá)股骨內(nèi)側(cè)髁后腓腸肌內(nèi)

側(cè)頭的起點(diǎn)處骨面,調(diào)轉(zhuǎn)刀口90°,縱橫擺動(dòng)2?3次,范圍0.5cm。

(2)腓腸肌外側(cè)頭:在腘動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)旁開2cm處定位,針刀體與皮膚垂直,刀口

與大腿縱軸平行,按四步操作規(guī)程進(jìn)針刀,經(jīng)皮膚、皮下組織到達(dá)股骨外側(cè)髁后腓腸肌外

側(cè)頭的起點(diǎn)處骨面,調(diào)轉(zhuǎn)刀口90°,縱橫擺動(dòng)2?3次,范圍0.5cm。

(3)腘肌止點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)針刀

達(dá)骨面,縱橫擺動(dòng)2?3次。

2髖部參考選點(diǎn):

(1)闊筋膜張肌壓痛點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)

程進(jìn)針刀,縱橫擺動(dòng)2?3次,范圍0.5cm。

(2)臀中肌壓痛點(diǎn):刀口線與臀中肌肌纖維走行方向一致,針刀體與皮膚垂直,到達(dá)

髂骨翼骨面,調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°,縱橫擺動(dòng)2?3次,范圍0.5cm。

(3)梨狀肌壓痛點(diǎn):刀口線與下肢縱軸方向一致,針刀體與皮膚垂直,按四步規(guī)程進(jìn)

針刀,到達(dá)肌肉后縱橫擺動(dòng)2?3次,進(jìn)針點(diǎn)盡量避開坐骨神經(jīng)在梨狀肌處出口處[17]。

3腰部參考選點(diǎn):

(1)L3橫突點(diǎn):從L3棘突上緣頂點(diǎn)旁開3cm,刀口與脊柱縱軸平行,針刀經(jīng)皮膚、

皮下組織,直達(dá)橫突骨面,針刀體向外移動(dòng),當(dāng)有落空感時(shí)即到L3橫突尖,在此縱橫擺動(dòng)

2?3次,深度0.5cm。

(2)髂腰韌帶止點(diǎn):在髂后上棘定位,刀口與脊柱縱軸平行,針刀經(jīng)皮膚、皮下組織,

到達(dá)髂后上棘骨面,貼髂骨骨板進(jìn)針刀2cm,然后用縱橫擺動(dòng)2?3次,深度0.5cm

(3)臀上皮神經(jīng)入臀點(diǎn):在髂嵴中后部壓痛點(diǎn)定位,刀口與脊柱縱軸平行,針刀經(jīng)皮

膚、皮下組織,直達(dá)髂骨骨面,針刀體向上移動(dòng),當(dāng)有落空感時(shí)即到髂嵴上緣臀上皮神經(jīng)

的入臀點(diǎn),縱橫擺動(dòng)2?3次,深度0.5cm。

6.3.4根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的不同分期可配合其他療法協(xié)同治療:

1基礎(chǔ)治療

基礎(chǔ)治療對(duì)于患者樹立正確良好的心理狀態(tài)和增強(qiáng)醫(yī)患合作以取得更好療效具有重要

意義。因此,基礎(chǔ)治療適用于各個(gè)分期的KOA患者,應(yīng)貫穿全病程。

(1)健康教育

健康教育可改善患者疼痛和心理狀態(tài),對(duì)KOA患者可全病程進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。指導(dǎo)

患者:①樹立信心,消除焦慮和運(yùn)動(dòng)恐懼;②正確認(rèn)識(shí)疾病,明確治療目的,增強(qiáng)醫(yī)患合

作;③合理鍛煉,調(diào)整生活方式[18,19]。

(2)體重管理

超重和肥胖是公認(rèn)的KOA發(fā)病危險(xiǎn)因素,會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛甚至殘疾[20]。研究表明,

減重與KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量等臨床指標(biāo)及膝關(guān)節(jié)壓力、血清白細(xì)胞介

素-6含量等理化指標(biāo)的改善存在顯著相關(guān)性[21]。

2針刀治療

(1)初期

治療方案:基礎(chǔ)治療+針刀痛點(diǎn)松解

6

初期KOA表現(xiàn)為偶發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛,對(duì)日?;顒?dòng)無明顯影響。初期病變多以局部軟組織

為主,觸診表現(xiàn)為痛性結(jié)節(jié)或條索,針刀治療點(diǎn)應(yīng)選取觸診所得陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行松解,避

免損傷痛點(diǎn)周圍的血管、神經(jīng)等。

(2)早期

治療方案:基礎(chǔ)治療+針刀松解

早期KOA表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)無明顯受限,不伴明顯畸形,多以膝周肌肉、韌帶病

變?yōu)橹?。針刀治療點(diǎn)選取腓側(cè)副韌帶、髂脛束、髕骨外側(cè)支持帶、股四頭肌、髕上囊、髕

骨內(nèi)側(cè)支持帶、脛側(cè)副韌帶、鵝足囊。

(3)中期

治療方案:基礎(chǔ)治療+針刀松解+辨證選點(diǎn)

中期KOA表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限,伴或不伴畸形,繼發(fā)力線改變,從而影響下肢

運(yùn)動(dòng)鏈,表現(xiàn)為腰部、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能異常[22]。針刀治療點(diǎn)在早期治療方案的基礎(chǔ)

上應(yīng)針對(duì)膝后方、腰部、髖關(guān)節(jié)等部位行針刀松解,選點(diǎn)參考6.3.3選點(diǎn)。

(4)晚期

治療方案:基礎(chǔ)治療+針刀松解+骨針刀減壓

晚期KOA表現(xiàn)為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛及骨性畸形,局部微循環(huán)障礙,骨內(nèi)壓增高。針刀治

療在中早期治療方案的基礎(chǔ)上,可使用骨針刀達(dá)到骨減壓的作用。治療選點(diǎn)結(jié)合磁共振及

癥狀、查體,操作時(shí)應(yīng)垂直于皮膚快速進(jìn)針,緩慢探索深入,使刀鋒直達(dá)骨面,在骨面稍

停留。術(shù)者右手握住針柄,刺入骨質(zhì)(在松質(zhì)骨處,直接可刺入髓腔),加壓旋轉(zhuǎn)針柄,

使針刀進(jìn)入髓腔,進(jìn)針深度根據(jù)不同部位骨腔深度調(diào)整。出針時(shí)如果針端部達(dá)骨硬質(zhì)而有阻

力時(shí),可逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)拔出,在退至肌層時(shí),可慢慢退出[23]。

對(duì)于KOA晚期建議行部分或全關(guān)節(jié)成形術(shù)治療[10]。

3術(shù)后手法及康復(fù)[14,24]

(1)手法:

股四頭肌牽拉手法:患者仰臥位,健側(cè)下肢屈曲置于治療床,以穩(wěn)定骨盆,患側(cè)下肢

懸放于床外,伸髖、屈膝,一手握住患者小腿使膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲,可用術(shù)者大腿抵住患

肢小腿以增加小腿屈曲程度。另一手手掌壓住股四頭肌肌肉肌腱結(jié)合處,向骨盆方向牽拉、

伸展,使患者感覺股直肌受到牽拉,保持該體位3-5分鐘,然后囑患者深吸氣并放松,使

患肢回到起始屈曲狀態(tài),如此反復(fù)3-5次。如患者腰部有不適感,要立即停止,并在髖部

下方墊枕,以減少腰部的壓力,再重新開始牽拉。

膝關(guān)節(jié)助動(dòng)手法:患者仰臥位,一手握住患肢踝部,一手置于膝關(guān)節(jié)上,囑患者主動(dòng)

伸直膝關(guān)節(jié),待到伸膝受限時(shí),雙手同時(shí)分別給予患肢踝部和膝關(guān)節(jié)以快速牽拉和按壓,

以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸膝功能;患者俯臥位,盡量屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié),至關(guān)節(jié)受限時(shí)順勢(shì)按壓小腿

趨向臀部,以改善屈膝功能。

(2)康復(fù)訓(xùn)練:加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌、臀中肌及臀大肌訓(xùn)練。

6.4術(shù)后注意事項(xiàng)

【建議條目】傷口無菌敷料覆蓋,囑患者24小時(shí)后摘除敷料,三天內(nèi)傷口勿沾水以避

免感染。(共識(shí)建議)

7

6.5治療頻次、療程

【推薦條目】針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的推薦頻次為每周1次,3次治療為1個(gè)療程(證

據(jù)等級(jí):D;強(qiáng)推薦);此外可結(jié)合疾病分期的不同特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。

共納入45篇針刀療法的臨床對(duì)照研究,涉及45條針刀處方,其中35篇中文獻(xiàn)選擇每

周1次作為針刀治療頻次[25]。共納入381篇針刀治療KOA并說明療程的文獻(xiàn)分析,其中11

5篇文獻(xiàn)選擇以3次針刀治療為1個(gè)療程[26]。

6.6結(jié)局指標(biāo)

【推薦條目】療效評(píng)價(jià):治療前后采用VAS評(píng)分反映膝關(guān)節(jié)疼痛程度,WOMAC評(píng)分評(píng)

估膝關(guān)節(jié)功能,Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)KOA患者生活質(zhì)量。(證據(jù)等級(jí):D,強(qiáng)推薦)

VAS評(píng)分通過讓患者在線條上自行標(biāo)出能反映疼痛程度的位置,是目前應(yīng)用最廣的疼

痛評(píng)分,可以較好反映患者的疼痛程度及疼痛的變化,具有較高的信度[27]。WOMAC評(píng)分根

據(jù)癥狀、體征來評(píng)估KOA的嚴(yán)重程度及療效變化,內(nèi)容包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3大方

面,具有良好內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度及反應(yīng)度[28]。Lysholm評(píng)分是患者自評(píng)量表,從疼痛

和日常生活方面共8個(gè)問題進(jìn)行評(píng)價(jià),符合現(xiàn)代心理學(xué)測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn),不受性別、治療醫(yī)師

等因素影響[29]。

【推薦條目】關(guān)節(jié)畸形程度、體重、病程是影響針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效的獨(dú)立因素。

(證據(jù)等級(jí):D;強(qiáng)推薦)

6.7針刀治療的安全性及常見不良反應(yīng)與處理

【推薦條目】針刀療法臨床安全性總體較好(證據(jù)等級(jí):D;強(qiáng)推薦)。

本次研究對(duì)24項(xiàng)針刀治療KOA安全性結(jié)局的RCT的分析顯示,單獨(dú)使用針刀或聯(lián)合其

他療法使用針刀與對(duì)照組相比,不良反應(yīng)發(fā)生率未見明顯差異,體現(xiàn)出針刀良好的安全性。

其中,關(guān)于不良反應(yīng)的報(bào)道主要集中于暈針刀、皮膚過敏、治療部位疼痛腫脹、心慌等,

經(jīng)過臨床處理后均可恢復(fù)。但膝關(guān)節(jié)的針刀治療客觀上仍可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)(尤其是在非

可視條件下)。

【建議條目】使用“十三五”規(guī)劃教材《針刀醫(yī)學(xué)》中對(duì)暈針的預(yù)防方法及處理措

施[14](共識(shí)建議)

1暈針

臨床表現(xiàn):治療時(shí)突然出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、心慌、胸悶、乏力、頭暈、目眩

等癥狀。

預(yù)防方法:1)初次進(jìn)行針刀治療的患者,治療前需做好解釋工作,消除其恐懼心理,

治療時(shí)保持舒適的體位,放松心情;2)避免為空腹、勞累、高度緊張、體質(zhì)虛弱、患有其

他嚴(yán)重疾病等情況的患者實(shí)施針刀治療;3)治療強(qiáng)度要因人而異,以患者能夠耐受為宜。

處理措施:發(fā)生暈針時(shí),應(yīng)立即停止治療,安排患者仰臥休息,取頭低腳高位,松開

患者的衣領(lǐng)、衣帶,同時(shí)注意保暖,有條件者可給予吸氧,通常在休息一段時(shí)間后不適癥

狀即會(huì)緩解,此時(shí)可給予患者口服適量溫水。癥狀較重、經(jīng)過以上處理10分鐘仍不緩解者,

需立即尋求進(jìn)一步對(duì)癥處理。

2血腫形成

臨床表現(xiàn):針刀治療結(jié)束后,治療部位腫脹疼痛,繼則皮膚呈現(xiàn)青紫色。

8

預(yù)防方法:仔細(xì)檢查針具,熟悉人體解剖部位,避開血管進(jìn)行針刀操作,結(jié)束后立即

用無菌干棉球按壓針孔,切勿揉動(dòng)。

處理措施:若微量的皮下出血而呈現(xiàn)皮膚小塊青紫時(shí),一般不必處理,可以自行消退。

若局部腫脹疼痛較劇,青紫面積較大而且影響到活動(dòng)功能時(shí),可先做冷敷止血,24小時(shí)后

再做熱敷或在局部輕輕揉按,以促使瘀血消散吸收。

3斷針

臨床表現(xiàn):針刀折斷,殘端留在患者體內(nèi),或部分針體露在皮膚外面,或全部殘端陷

沒在皮膚、肌肉之內(nèi)。

預(yù)防方法:1)術(shù)前要認(rèn)真檢查針具是否有銹蝕、裂紋,用左手墊小紗布捋一下針體,

并捏住針體擺動(dòng)一下試驗(yàn)其鋼性和韌性。不合格的針刀堅(jiān)決不用。2)針前應(yīng)叮囑患者,針

刀操作時(shí)絕不可隨意改變體位,盡量采取舒適耐久的姿勢(shì)。3)針刀刺入深部或骨內(nèi)治療應(yīng)

避免用力過猛,操作時(shí)阻力過大時(shí),絕不可強(qiáng)力擺動(dòng)。4)醫(yī)師應(yīng)熟練手法,常練指力,掌

握用針技巧,做到操作手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧。

處理措施:1)術(shù)者一定要保持冷靜,切勿驚慌失措。囑患者不要緊張,切勿亂動(dòng)或暫

時(shí)不要告訴患者針斷體內(nèi)。保持原來體位,以免使針體殘端向肌肉深層陷入。2)若斷端尚

留在皮膚之外一部分,應(yīng)迅速用止血鉗夾緊慢慢拔出。3)若殘端與皮膚相平或稍低,但仍

能看到殘端,可用左手拇、示指下壓針孔兩側(cè)皮膚,使斷端突出皮外,然后用止血鉗夾持

斷端拔出體外。4)針刀斷端完全沒入皮膚下面,若斷端下面是堅(jiān)硬的骨面,可從針孔兩側(cè)

用力下壓,借骨面作底將斷端項(xiàng)出皮膚。如斷端下面是軟組織,可用手指將該部捏住將斷

端向上托出。5)若斷針部分很短,理人人體深部,在體表無法觸及和感知,必須采用外科

手術(shù)探查取出。手術(shù)宜就地進(jìn)行,患者不宜搬動(dòng)移位。必要時(shí),可借助X線定位。

4局部皮膚感染

臨床表現(xiàn):術(shù)后疼痛加重、體溫升高、刀口組織發(fā)硬、水腫緊脹感、局部壓痛。

預(yù)防方法:術(shù)前嚴(yán)格消毒,治療臺(tái)及治療室應(yīng)定期消毒;術(shù)時(shí)應(yīng)戴無菌手套,嚴(yán)格無

菌操作,術(shù)中使用器械嚴(yán)格消毒,一支針刀只能給一個(gè)患者使用;術(shù)后使用無菌敷料覆蓋,

囑患者3日內(nèi)切口不可沾水。

處理措施:碘伏、消炎藥外用,定期換藥;必要時(shí)行切開引流、足療程使用敏感抗生

素,若對(duì)感染處理經(jīng)驗(yàn)不足,應(yīng)請(qǐng)專業(yè)醫(yī)師處理。

5特殊不良反應(yīng)預(yù)防及處理

(1)腓總神經(jīng)損傷

治療部位:松解腓側(cè)副韌帶治療點(diǎn)時(shí)可能損傷腓總神經(jīng)[30]。

臨床表現(xiàn):治療過程中出現(xiàn)小腿前面、足背以及足趾背相對(duì)緣的皮膚感覺障礙或缺失,

嚴(yán)重者表現(xiàn)為足背伸及足趾背伸、足外翻功能障礙[31]。

預(yù)防方法:充分熟悉膝部的神經(jīng)走行、分布情況,治療時(shí)刀口線平行于腓側(cè)副韌帶,

注意控制進(jìn)針深度及方向,避免向下、向后損傷神經(jīng),同時(shí)配合詢問患者是否出現(xiàn)上述不

適,如有則及時(shí)調(diào)整刀口線方向。

處理措施:安撫患者的情緒,損傷早期以保守治療為主,姿勢(shì)矯正、佩戴足踝支具、

局部注射糖皮質(zhì)激素、肌肉康復(fù)鍛煉、肌電刺激以及跟腱伸展鍛煉,可配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物,

9

促進(jìn)神經(jīng)修復(fù);若神經(jīng)損傷后2~12個(gè)月,臨床表現(xiàn)及電生理檢查沒有明顯改善的患者,

一般建議采取手術(shù)治療[30]。

(2)隱神經(jīng)髕下支

治療部位:松解治療點(diǎn)脛內(nèi)側(cè)副韌帶、髕內(nèi)側(cè)支持帶及鵝足滑囊時(shí),可能損傷膝前內(nèi)

側(cè)淺筋膜與深筋膜之間的隱神經(jīng)髕下支[32]。

臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)側(cè)緣至鵝足區(qū)域出現(xiàn)麻木及感覺減退,或髕骨外側(cè)緣至腓骨

小頭區(qū)域麻木及感覺減退。

預(yù)防方法:嚴(yán)格掌握膝關(guān)節(jié)局部解剖,針刀進(jìn)入皮膚時(shí)刀口線的方向與隱神經(jīng)髕下支的

方向一致,針刀刺入皮膚、皮下組織、筋膜后,到達(dá)骨面時(shí)即可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線,緊貼骨面操作。

處理措施:安撫患者的情緒,以局部注射糖皮質(zhì)激素、肌肉康復(fù)鍛煉、肌電刺激以及

物理治療等,可配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物,促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。

(3)膝關(guān)節(jié)感染[33]

臨床表現(xiàn):①術(shù)后3~4天后刀口疼痛不減輕反而增重,或者刀口疼痛減輕后又加重。

②體溫升高,術(shù)后有低熱已經(jīng)下降,而后體溫又有上升者。③刀口組織發(fā)硬,水腫緊脹感,

有壓痛,逐漸增重,或刀口部皮膚紅腫。

預(yù)防方法:①室內(nèi)定期用紫外線消毒滅菌,治療臺(tái)上的床單要經(jīng)常換洗、消毒。②盡

量使用一次性針刀,用后應(yīng)廢棄;如使用可重復(fù)針刀,應(yīng)注意嚴(yán)格無菌消毒。一支針刀只

能給一個(gè)患者使用。③操作時(shí)針刀不能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,嚴(yán)格遵循無菌操作。④術(shù)畢迅速用無

菌敷料覆蓋針刀口,若同一部位有多個(gè)針刀口,可用無菌紗布覆蓋、包扎。⑤囑患者3日

內(nèi)避免施術(shù)部位沾水。

處理措施:外敷用碘伏、消炎藥,及時(shí)換藥,并積極尋找病原體,使用敏感抗生素治

療,必要時(shí)行關(guān)節(jié)切開清創(chuàng)引流。

(4)腘窩處血管神經(jīng)損傷

治療部位:松解腘窩處腘肌治療點(diǎn)時(shí)容易損傷走形于此處的腘靜脈、腘動(dòng)脈、小隱靜

脈及脛神經(jīng)。

臨床表現(xiàn):輕者腫脹疼痛,繼則皮膚呈現(xiàn)青紫色,重者出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木、腫脹,

皮溫降低、皮膚蒼白以及活動(dòng)性出血等,脛神經(jīng)損傷表現(xiàn)為小腿肌麻木,足不能跖屈和內(nèi)

翻或過度背屈和外翻,跟腱反射減弱或消失。

預(yù)防方法:充分熟悉腘窩部的神經(jīng)、血管走形和分布情況,嚴(yán)格按四步規(guī)程進(jìn)針刀,

針體與下肢縱軸平行,利用一手拇指將血管、神經(jīng)被分離在拇指兩側(cè),緊貼拇指指甲刺入

皮膚,繼續(xù)緩慢進(jìn)針,緊貼骨面操作。

處理措施:輕度血管損傷同血腫處理方法,嚴(yán)重者需要外科干預(yù),脛神經(jīng)損傷同隱神

經(jīng)髕下支處理措施。

10

附錄A

指南制定方法

A.1制定計(jì)劃

主要包含如下方面:指南制訂的背景,目標(biāo)人群,指南項(xiàng)目組成立及管理流程,文獻(xiàn)

檢索方案,文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施步驟,證據(jù)評(píng)價(jià)和推薦體系,撰寫人員和指南成文體例要求,

外部評(píng)審流程,后期實(shí)施和評(píng)估計(jì)劃,更新計(jì)劃等。

A.2證據(jù)的檢索、篩選

A.2.1文獻(xiàn)檢索策略

文獻(xiàn)檢索由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所完成。

中文數(shù)據(jù)庫:中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普網(wǎng))、萬方

醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)。

外文數(shù)據(jù)庫:PubMed、CochraneLibrary、美國國立指南庫(NGC)、G-I-N指南庫。

中文檢索詞包括膝骨關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、

膝痹、針刀、小針刀。

英文檢索詞包括kneeOsteoarthritis、KOA、acupotomy、acupotomology、needle-knife、

needlescalpel、smallneedle-knife.

檢索時(shí)間為建庫至2021年4月1日。

A.2.2文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

P:明確診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎,有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)由臨床研究醫(yī)師判斷確認(rèn)。診斷標(biāo)

準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年標(biāo)準(zhǔn);

I:干預(yù)措施為針刀;

C:對(duì)照措施不限定。對(duì)照措施為非甾體抗炎藥、鹽酸(硫酸)氨基葡萄糖膠囊、玻璃

酸鈉注射液;

O:不限定;

S:既往頒布的膝骨關(guān)節(jié)炎指南、診療規(guī)范、臨床路徑等;針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎治療的

系統(tǒng)綜述、Meta分析、臨床研究(RCT、對(duì)照研究、個(gè)案報(bào)告等)、專家共識(shí)。

干預(yù)措施和對(duì)照措施均為中醫(yī)藥療法的研究被排除。僅有摘要或嘗試之后無法獲取全

文的文獻(xiàn)被排除。

A.2.3文獻(xiàn)篩選及評(píng)價(jià)原則

由兩名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行資料篩選和資料提取。兩名研究人員對(duì)提取結(jié)

果相互核對(duì),并對(duì)于在資料篩選及提取過程中出現(xiàn)的不一致情況進(jìn)行討論或由第三方專家

裁定。提取的主要內(nèi)容包括:文獻(xiàn)的基本信息:包括,作者、發(fā)表年份、研究類型和樣本

量;研究對(duì)象基本信息:疾病名稱、診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病分型、疾病分期、中醫(yī)證型;干預(yù)措

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施和對(duì)照措施(如有):藥物名稱、用藥方式、劑量和療程;結(jié)局指標(biāo):WOMAC評(píng)分、

VAS評(píng)分、有效率,Lysholm評(píng)分、Lequesne評(píng)分等,治療費(fèi)用,不良反應(yīng),并發(fā)癥。

A.2.4統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)于RCT、非隨機(jī)臨床對(duì)照研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列研究,采用

Revman5.3分析軟件進(jìn)行分析,對(duì)于病例系列研究采用R3.3.2軟件進(jìn)行合并率的meta分

析,對(duì)于病例報(bào)告研究采用定性描述。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)表示,

計(jì)量資料采用權(quán)重的標(biāo)準(zhǔn)差(weightedmeandifference,WMD)表示,并標(biāo)明95%可信區(qū)

間。異質(zhì)性分析采用I2檢驗(yàn),當(dāng)試驗(yàn)存在顯著異質(zhì)性(I2≥30%,P<0.1)時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模

型(randomeffectsmodel),反之采用固定效應(yīng)模型(fixedeffectsmodel)進(jìn)行資料的合并,

對(duì)于不能合并的資料采用定性描述。

A.3證據(jù)評(píng)價(jià)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

為保證評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀、公正,證據(jù)分類原則主要參照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證

據(jù)分級(jí)的建議》,并借鑒國際推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(TheGradingof

RecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)推薦等級(jí)的評(píng)價(jià)、制

定與評(píng)估,證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果分為高、中、低、極低,即A、B、C、D四個(gè)級(jí)別。

A:非常確定真實(shí)效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值,研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);

B:對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度的信心,真實(shí)值有可能接近估計(jì)值,但仍存在二者大不

相同的可能性,研究類型為質(zhì)量降低一級(jí)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);

C:對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限,真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同,研究類型為質(zhì)量

降低二級(jí)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);

D:對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心,真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同,研究類型為質(zhì)量降

低三級(jí)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

并根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、研究結(jié)果的不一致性、不能確定是否為直接證據(jù)、精確度不夠或可

信區(qū)間較寬、發(fā)表偏倚對(duì)證據(jù)進(jìn)行降級(jí),根據(jù)效應(yīng)量的大小、劑量反應(yīng)大小、所有可能的

剩余混雜因素對(duì)證據(jù)進(jìn)行升級(jí)。

A.4指南推薦原則

基于證據(jù),召開專家會(huì)議,采用名義組法。推薦意見和共識(shí)建議制定的專家包括中醫(yī)

骨傷、中西醫(yī)臨床、循證醫(yī)學(xué)、護(hù)理等協(xié)助進(jìn)行相關(guān)工作,通過投票形式,最終成為推薦

意見和共識(shí)建議。推薦意見分為:強(qiáng)推薦、弱推薦、無明確推薦、弱不推薦、強(qiáng)不推薦,

共識(shí)建議分為:建議、中立、不建議。在強(qiáng)推薦、弱推薦、強(qiáng)不推薦中任何一項(xiàng)票數(shù)超過

50%,則達(dá)成共識(shí),可直接確定推薦方向及強(qiáng)度。若無單獨(dú)一項(xiàng)票數(shù)超過50%,但是“強(qiáng)推

薦+弱推薦”或“弱不推薦+強(qiáng)不推薦”總票數(shù)超過70%,可確定推薦方向,推薦強(qiáng)度為弱,

否則為未達(dá)成共識(shí)。

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推薦意見形成時(shí),除了考慮證據(jù)等級(jí),也要參考臨床診療經(jīng)驗(yàn)、患者偏好、資源可獲

得性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等因素。

A.5指南推廣應(yīng)用過程中的推動(dòng)措施和困難分析

在未來兩年里,本指南將通過中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織培訓(xùn)、并通過網(wǎng)站或微信平臺(tái)、期

刊、學(xué)術(shù)活動(dòng)及媒體、書籍等形式推廣。通過在臨床醫(yī)院、科研院所的培訓(xùn),以使相關(guān)臨

床醫(yī)生和科研人員了解本指南,并將本指南相關(guān)的培訓(xùn)材料放于中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)網(wǎng)站上,

以方便閱讀者的使用和參考。

A.6更新

本指南根據(jù)《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》,擬2~3年更新。擬更新的內(nèi)容取

決于:指南發(fā)布后是否有新的相關(guān)證據(jù)出現(xiàn),證據(jù)變化對(duì)指南推薦意見的影響,指南推薦

意見的強(qiáng)度是否發(fā)生變化。將按照指南更新報(bào)告規(guī)范進(jìn)行更新。

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附錄B

證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

B.1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及定義

本指南采用2004年制定的推薦分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(TheGradingof

RecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation,GRADE)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。

GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及定義

質(zhì)量等級(jí)定義

非常確信觀察值接近真實(shí)值,進(jìn)一步研究不大可能改變?cè)撚^察值的可信

高(A)

度。

對(duì)觀察值有中等強(qiáng)度信息:真實(shí)值有可能接近觀察值,但仍存在兩者不同

中(B)的可能性,進(jìn)一步研究可能改變觀察值的可信度,且可能改變?cè)撚^察值的

結(jié)果。

低(C)對(duì)觀察值的確信程度有限:真實(shí)值可能與觀察值差別很大,進(jìn)一步研究極

有可能改變觀察值的可信度,且很可能改變?cè)撚^察值的結(jié)果。

對(duì)觀察值幾乎沒有信息:真實(shí)值很可能與觀察值不同,真實(shí)值可能與觀察

極低(D)

值有很大差別,觀察值的結(jié)果很不確定。

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附錄C

評(píng)分量表

C.1WOMAC評(píng)分量表

注:采用VAS評(píng)價(jià)每一個(gè)問卷問題,總指數(shù)積分用24個(gè)組成項(xiàng)目的積分總數(shù)來表示,

WOMAC指數(shù)越高表示OA越嚴(yán)重,根據(jù)總積分,按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估OA的輕重程度:輕度<80,

中度80~120,重度>120。

沒有疼痛輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重

疼痛程度

(0)(1)(2)(3)(4)

在平地行走的候

上下樓梯的時(shí)候

晚上在床上睡覺的時(shí)候

坐著或者躺著時(shí)候

站立的時(shí)候

沒有僵硬輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重

僵硬程度

(0)(1)(2)(3)(4)

在您早晨剛醒的時(shí)候,您

髕股關(guān)節(jié)的僵硬程度如何

白天,在您坐著、躺著或

者休息以后,您關(guān)節(jié)的僵

硬程度如何

在以下各種情況下,沒有困難輕微的中度的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重

您感覺困難程度如何(0)(1)(2)(3)(4)

下樓梯

上樓梯

從椅子上站起來的時(shí)候

站立

彎腰

在平地行走

上、下汽車

逛街、購物

穿鞋、襪

起床

脫鞋、襪

上床躺下的時(shí)候

進(jìn)、出浴缸的時(shí)候

坐著

坐馬桶或者站起的時(shí)候

干比較重的家務(wù)活

干比較輕的家務(wù)活

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