4顱內(nèi)腫瘤的影像學(xué)診斷教材講義

顱內(nèi)腫瘤的影像學(xué)診斷（四）

IMAGINGDIAGNOSISOFINTRACRANIALTUMORS湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像中心陳學(xué)強(qiáng)1cxq128@聽神經(jīng)瘤ACOUSTICNEUROMA

概述聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)常見腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤5%~10%常見于30~60歲，后顱窩最常見腫瘤男性略多于女性橋腦小腦角區(qū)是本病的好發(fā)部位，占橋腦小腦角區(qū)腫瘤的80%~90%2cxq128@3cxq128@病理學(xué)來源于聽神經(jīng)的前庭支(多)、耳蝸支（少），多為單側(cè)；源于Schwann細(xì)胞，良性腦外腫瘤腫瘤呈圓形或橢圓形，有完整包膜內(nèi)聽道內(nèi)－－橋腦小腦角可退變或脂肪變性，亦可囊變可壓迫腦干和小腦，使其移位，產(chǎn)生阻塞性腦積水4cxq128@臨床表現(xiàn)

橋腦小腦角綜合征，即病側(cè)聽神經(jīng)、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)受損及小腦癥狀腫瘤亦可壓迫腦干出現(xiàn)錐體束征后期腫瘤壓迫第四腦室，腦脊液循環(huán)受阻出現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大5cxq128@X線

早期平片可顯示正常內(nèi)聽道擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者見不到內(nèi)聽道而形成骨缺損椎動脈造影可見小腦上動脈、大腦后動脈向上、向內(nèi)移位，基底動脈可移向?qū)?cè)6cxq128@7cxq128@CT

表現(xiàn)橋腦小腦角腫塊，等密度占50%～80%，其余為低密度，高密度少見增強(qiáng)掃描，腫瘤密度可迅速升高，強(qiáng)化可均勻，亦可不均勻

8cxq128@腫瘤前后腦池增寬－－腦外腫瘤鑒別點內(nèi)聽道擴(kuò)大呈漏斗狀或大片巖骨缺損腫瘤大時可壓迫腦干、小腦，壓迫第四腦室形成阻塞性腦積水

9cxq128@10cxq128@內(nèi)聽道11cxq128@MRI表現(xiàn)

顯示腫瘤位置、形態(tài)及相鄰改變與CT表現(xiàn)相似腫瘤T1WI以低信號為主，T2WI以高信號為主，可不均勻Gd-DTPA增強(qiáng)，腫瘤實性部分可明顯強(qiáng)化，壞死囊變不強(qiáng)化12cxq128@聽神經(jīng)瘤（圖）13cxq128@左側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤（圖）14cxq128@左側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤（圖）15cxq128@診斷

臨床的聽覺癥狀－－橋小腦角綜合征影像顯示橋小腦角占位病變可伴有內(nèi)聽道擴(kuò)大，腦干、小腦及腦室受壓移位16cxq128@鑒別診斷

橋小腦角腦膜瘤膽脂瘤三叉神經(jīng)瘤17cxq128@比較影像學(xué)

平片只能顯示擴(kuò)大及骨質(zhì)破壞的內(nèi)聽道，不能直接顯示腫瘤的大小及范圍CT及MRI能直接顯示腫瘤大小及范圍CT顯示內(nèi)聽道骨質(zhì)破壞較MRI直觀<1cm聽神經(jīng)瘤，MRI比CT敏感，但兩者都行增強(qiáng)掃描，否則容易漏診18cxq128@顱咽管瘤CRANIOPHARYNGIOMA概述正常胚胎發(fā)育時，Rathke囊與原始口腔相連接的細(xì)長管道即顱咽管，此管隨胚胎發(fā)育而逐漸消失。Rathke囊前壁的殘余部分，前葉結(jié)節(jié)部，退化的顱咽管的殘存鱗狀上皮細(xì)胞都可能成為發(fā)生顱咽管瘤的起源。因此顱咽管瘤可發(fā)生于咽部、蝶竇、鞍內(nèi)、鞍上及第三腦室，有的可侵入顱后窩19cxq128@顱咽管瘤CRANIOPHARYNGIOMA

概述顱咽管瘤是顱內(nèi)常見腫瘤。約占顱內(nèi)腫瘤2%~4%常見于兒童，也可發(fā)生于成人20歲以前發(fā)病接近半數(shù)20cxq128@病理部位：沿鼻咽后壁、蝶竇、鞍上至第三腦室前部發(fā)生，但以鞍上多見腫瘤可分為囊性和實性囊性多見，占83.7%，多為單囊，囊壁光滑，囊液呈黃褐色，為漂浮膽固醇結(jié)晶和角蛋白的油狀液體囊壁和腫瘤實性部分多有鈣化

21cxq128@臨床表現(xiàn)

兒童：發(fā)育障礙、顱壓增高成人：視力視力障礙精神異常垂體功能低下

22cxq128@X線

平片常顯示鞍區(qū)鈣化鈣化的X線發(fā)現(xiàn)率占顱內(nèi)腫瘤首位，在兒童可達(dá)80%～90%蝶鞍異常：床突消失、擴(kuò)大等顱高壓征象23cxq128@鞍上不規(guī)則鈣化24cxq128@CT

鞍上圓形或類圓形腫塊，以囊性和部分囊性為多CT值變動范圍大含膽固醇多則CT值低含鈣質(zhì)或蛋白質(zhì)多則CT值高

25cxq128@實體部分與囊壁可出現(xiàn)鈣化囊壁呈殼狀鈣化實體腫瘤內(nèi)鈣化呈點狀、不規(guī)則形增強(qiáng)：2/3病人有強(qiáng)化囊性者呈環(huán)狀或多環(huán)狀囊壁強(qiáng)化實性部分呈均勻或不均勻強(qiáng)化腦積水26cxq128@男性11歲

鞍上池區(qū)顱咽管瘤27cxq128@鞍上池區(qū)顱咽管瘤男性7歲

28cxq128@MRI

MRI信號變化多端T1WI可以是高信號、等信號、低信號或混雜信號，這與病灶內(nèi)的蛋白、膽固醇、正鐵血紅蛋白、鈣質(zhì)及散在骨小梁的含量多少有關(guān)

T2WI以高信號多見。鈣質(zhì)、骨小梁結(jié)構(gòu)可為低信號29cxq128@增強(qiáng)掃描實質(zhì)部分--均勻或不均勻增強(qiáng)囊性部分--殼狀增強(qiáng)其它占位征象與CT相似30cxq128@鞍上池區(qū)囊性顱咽管瘤

男性41歲

31cxq128@鞍上池區(qū)顱咽管瘤

女性3歲

32cxq128@33cxq128@鞍上造釉細(xì)胞瘤型顱咽管瘤（圖）34cxq128@

診斷兒童多發(fā)鞍上區(qū)囊性占位病變并鈣化CT和MRI的特點35cxq128@鑒別診斷

囊性顱咽管瘤表皮樣囊腫皮樣囊腫蛛網(wǎng)膜囊腫實性顱咽管瘤腦膜瘤垂體瘤巨大動脈瘤生殖細(xì)胞瘤

36cxq128@比較影像學(xué)X線平片和腦血管造影診斷價值有限，僅顯示腫瘤的大致范圍CT和MRI對腫瘤定位及定性均較準(zhǔn)確CT顯示鈣化優(yōu)于MRIMRI顯示腫瘤范圍及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系優(yōu)于CT37cxq128@生殖細(xì)胞瘤GERMINOMA概述少見腫瘤，僅占顱內(nèi)腫瘤的1％以下源自胚胎數(shù)周內(nèi)移行的原始退化生殖細(xì)胞好發(fā)于兒童和青少年，幼兒和老年人罕見男性多見，男女比約為3:138cxq128@病理腫瘤大小不一，可有出血、壞死、囊變和鈣化顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤多見于腦的中線部位松果體區(qū)；鞍上；基底節(jié)、腳間池、小腦蚓部；額、顳葉深部等通過腦脊液循環(huán)造成蛛網(wǎng)膜下腔播散39cxq128@臨床表現(xiàn)與腫瘤所在部位有關(guān)松果體區(qū)者--顱內(nèi)壓增高癥狀鞍上者--多飲多尿；垂體功能低下；視力下降

40cxq128@X線表現(xiàn)

顱內(nèi)高壓的各種征象兒童：囟門外突；顱縫分離；顱骨變??；蝶鞍改變成人：腦回壓跡多蝶鞍改變松果體鈣化斑大而異形位置改變41cxq128@CT表現(xiàn)

形態(tài)：圓形或類圓形，邊緣較規(guī)則，邊界清楚；腫瘤較大時，可呈分葉狀，邊緣可不清楚平掃：均勻的等或稍高密度病灶點狀、塊狀鈣化增強(qiáng)：均勻一致的增強(qiáng)少數(shù)腫瘤內(nèi)可見小囊狀改變42cxq128@松果體區(qū)型發(fā)生于松果體常有松果體鈣斑增大侵及第三腦室或兩側(cè)丘腦向下侵及腦干43cxq128@鞍區(qū)型位于鞍上區(qū)侵及整個鞍上池或其前方大部分呈類圓型或多邊形，邊緣清楚無鈣化44cxq128@基底節(jié)區(qū)型位于一側(cè)基底節(jié)侵及顳葉深部和丘腦部分壓迫側(cè)腦室和第三腦室明顯時可引起中線移位45cxq128@生殖細(xì)胞瘤

（圖）46cxq128@鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤（圖）47cxq128@右側(cè)基底節(jié)區(qū)生殖細(xì)胞瘤男性13歲

48cxq128@多發(fā)病灶型特征性：多發(fā)松果體區(qū)有高密度影在第三腦室、側(cè)腦室等的室壁亦可見帶狀高密度49cxq128@MRI

表現(xiàn)T1WI：均勻的等信號或稍低信號，囊變時可見更低信號區(qū)T2WI：高信號，囊變區(qū)信號更高腫瘤內(nèi)出血信號改變同腦內(nèi)血腫。多數(shù)在T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為高信號50cxq128@腫瘤區(qū)病理和生理性鈣化在T1WI和T2WI上均為低信號或無信號增強(qiáng)掃描，多表現(xiàn)為均勻一致強(qiáng)化占位征象同CT51cxq128@鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤

并松果體區(qū)種殖轉(zhuǎn)移

男性，12歲

52cxq128@男性，13歲

松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤53cxq128@左丘腦生殖細(xì)胞瘤

男性，23歲

54cxq128@鞍上、松果體、基底節(jié)生殖細(xì)胞瘤

（圖）55cxq128@鞍上、松果體、基底節(jié)生殖細(xì)胞瘤

（圖）56cxq128@診斷典型特點，診斷不難生長部位、腫瘤及其鄰近結(jié)構(gòu)的形態(tài)改變和隨腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)種植轉(zhuǎn)移可行試驗性放射治療。放療極為敏感，可幫助確診57cxq128@生殖細(xì)胞瘤腦脊液和室管膜下播散（圖）58cxq128@生殖細(xì)胞瘤腦脊液和室管膜下播散（圖）59cxq128@生殖細(xì)胞瘤放療前、后

（圖）60cxq128@鑒別診斷松果體實質(zhì)腫瘤松果體細(xì)胞瘤：強(qiáng)化程度松果體母細(xì)胞瘤：高度惡性，廣泛浸潤顱咽管瘤：囊變、鈣化畸胎瘤：多成分膠質(zhì)瘤：占位、周圍水腫61cxq128@比較影像學(xué)X線僅能提示松果體病變CT對腫瘤鈣化敏感MRI較CT更能顯示出腫瘤的確切部位、侵及范圍、鄰近結(jié)構(gòu)的受累、血管的移位及腦積水

62cxq128@學(xué)海無崖苦作舟63cxq128@表皮樣囊腫

EPIDERMOIDCYST

概述膽脂瘤或珍珠瘤占顱內(nèi)腫瘤的0.73%～3.07%男性略多于女性20～50歲為最多見橋腦小腦角最多見，約占1/2以上

64cxq128@病理圓形或橢圓形，表面光滑或呈分葉狀、菜花狀有包膜與腦組織分界清楚多為囊性，也可為實質(zhì)性表皮樣囊腫可包裹血管和包埋顱神經(jīng)，也可侵犯腦深部65cxq128@臨床癥狀與腫瘤所在部位有關(guān)位于橋小腦角者可累及Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ顱神經(jīng)受累，表現(xiàn)面癱、聽力障礙位于后顱窩者引起走路不穩(wěn)等小腦癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀位于鞍區(qū)及中顱窩者可引起視力下降、眼球活動障礙及復(fù)視等66cxq128@X線

頭顱平片腦內(nèi)型多無特征性腦外型有時可見顱骨有波浪狀硬化邊緣的顱內(nèi)缺損腦血管造影：無血管區(qū)的占位67cxq128@CT

形態(tài)腦內(nèi)型：圓形或橢圓形腦外型：沿裂隙、腦池生長的特點，形態(tài)不規(guī)則密度低密度，CT值-30～25Hu；內(nèi)有散在、點狀鈣化少數(shù)表現(xiàn)為高密度，類似腦膜瘤，其內(nèi)多含有陳舊出血及角蛋白

68cxq128@CT自發(fā)破裂，出現(xiàn)“脂肪-腦脊液”液平增強(qiáng)掃描，腫瘤內(nèi)容物及包膜無強(qiáng)化。偶有部分囊腫輕微增強(qiáng)69cxq128@左側(cè)橋小腦角區(qū)膽脂瘤女性，61歲

70cxq128@MRI

T1WI：低信號，但部分可為高信號，極少數(shù)呈混雜信號T2WI：高信號，與腦脊液相仿增強(qiáng)：絕大多數(shù)不強(qiáng)化少數(shù)在感染時可有強(qiáng)化特點：沿腦池、腦溝延伸擴(kuò)展的趨勢71cxq128@膽脂瘤女性，21歲

72cxq128@左橋腦小腦角及橋腦腹側(cè)區(qū)膽脂瘤

女性，54歲

73cxq128@表皮樣囊腫——DWI高信號，ADC類似腦實質(zhì)低于CSF信號。鑒別蛛網(wǎng)膜囊腫與表皮樣囊腫：蛛網(wǎng)膜囊