2023年醫(yī)療保險稽核的工作總結材料

第8頁共8頁2023年?醫(yī)療保險稽?核的工作總?結材料我?縣醫(yī)療保險?運行以來，?醫(yī)保模式不?斷增加，參?保單位逐漸?增多，醫(yī)保?基金收支平?衡，個人賬?戶、統(tǒng)籌基?金均有不同?程度的積累?，廣大參保?人員的醫(yī)療?待遇得到保?障，醫(yī)保制?度逐步得到?社會認同，?大家對醫(yī)保?的滿意度不?斷攀升?，F(xiàn)?按照市處要?求，對全縣?醫(yī)療保險稽?核工作總結?如下:一?、基本情況?:1、主?要模式。我?縣基本醫(yī)療?保險險種共?有二種模式?，一是基本?醫(yī)療保險結?合大病醫(yī)療?救助基金(?統(tǒng)賬結合模?式,參保人?員有個人賬?戶)，二是?住院醫(yī)療保?險結合大病?醫(yī)療救助基?金(單建統(tǒng)?籌模式，參?保人員無個?人賬戶)。?2、參保?人數。截止?__年__?月，全縣醫(yī)?療保險參保?單位達__?_家，參保?人數達__?_人，其中?基本醫(yī)療統(tǒng)?賬結合__?_人，單建?統(tǒng)籌___?人。3、?收支情況。?截止__年?__月，醫(yī)?療保險基金?歷年收入_?__萬元，?其中基本醫(yī)?療基金收入?___萬元?，單建統(tǒng)籌?基金歷年收?入___萬?元。醫(yī)療保?險基金歷年?支出___?萬元，其中?基本醫(yī)療基?金支出__?_萬元，單?建統(tǒng)籌支出?___萬元?。二、主?要做法。?1、不斷提?高征繳審計?力度，使醫(yī)??；鹱龅?應收盡收。?一是嚴格申?報基數制度?。每年的_?_月份調整?一次繳費基?數，此繳費?基數一經確?定，在一個?年度內不再?予以調整。?月繳費基數?嚴格按國家?統(tǒng)計局的工?資總額統(tǒng)計?口徑申報。?各單位在申?報的同時，?需附上報統(tǒng)?計部門的年?度工資總額?年報表(復?印件)作為?審核依據之?一。二是嚴?格審計繳費?基數。個別?單位為減輕?單位負擔，?少繳醫(yī)保費?用，采取少?報瞞報漏報?工資基數的?辦法，以較?低的繳費標?準，換取較?高的醫(yī)療待?遇，造成基?金滴漏欠收?。為防止少?報瞞報和漏?報，我們_?__專人，?深入各單位?，嚴格審計?工資基數，?對存在問題?的單位上門?宣傳教育，?收到了明顯?效果，縣工?商局在原工?資基礎上平?均每人增加?繳費___?元，建設銀?行增加__?_元。三是?及時上門催?繳。對欠費?單位，及時?上門了解情?況，催繳費?用，情況特?殊的，可簽?訂緩繳協(xié)議?，暫不收取?滯納金，不?停止醫(yī)保待?遇。對未簽?訂緩繳協(xié)議?的單位，下?發(fā)《催繳醫(yī)?療保險費通?知書》，對?未按規(guī)定時?間繳費的單?位，從次月?起，按日加?收滯納金，?對拒不繳納?的，申請人?民法院強制?執(zhí)行。四是?加強宣傳教?育。個別單?位領導繳費?意識淡漠，?單位無人生?病時，認為?繳費上當吃?虧，對醫(yī)保?費用采取故?意拖延不繳?的態(tài)度，為?此，我們加?強宣傳教育?，重申制度?規(guī)定，打消?糊涂念頭。?凡欠費單位?職工欠費期?間所發(fā)生的?醫(yī)療費用，?全部由欠費?單位和個人?自負，醫(yī)療?保險統(tǒng)籌基?金與醫(yī)療救?助基金不予?支付，從而?促進單位和?職工的繳費?意識，使醫(yī)??；鸺皶r?征收到帳，?提高征繳率?，增強基金?抗御風險的?能力。五是?積極配合地?稅征收。從?__年起，?醫(yī)療、工傷?、生育三項?保險費轉交?地稅征收，?經協(xié)商，地?稅部門委托?我處代為收?繳，所以雖?然交由地稅?征收，但我?處的工作量?并沒有減少?。對未按規(guī)?定時間主動?繳費的單位?，我們及時?下發(fā)《催繳?醫(yī)療保險費?通知書》，?通過電話催?繳、發(fā)送征?繳通知單、?協(xié)同勞動監(jiān)?察大隊上門?催繳等手段?，對不能及?時繳費的單?位進行催繳?，取得了良?好的效果。?2、不斷?加大醫(yī)療費?用支出的監(jiān)?管，使基金?支出閥門得?到有效控制?。在兩個定?點的管理中?，我們具體?做到五點:?一是完善"?兩個定點"?協(xié)議。我們?在協(xié)議中明?確要求各定?點醫(yī)院，一?定要確保控?制好以下六?項指標。一?是醫(yī)保藥品?備藥率和使?用率應分別?達到:西藥?80、中成?藥50;二?是門診處方?均值不得大?于___元?以上，單張?處方不超過?___元;?三是大處方?量應控制在?20以內;?四是大型檢?查陽性率要?大于65;?五是自費藥?品費用不得?占總醫(yī)療費?用的10以?上;六是所?有住院費用?個人負擔占?總費用的比?例不得超過?30。二是?建立競爭退?出機制。加?強市場競爭?，引進各類?醫(yī)療機構，?對符合醫(yī)療?保險規(guī)定的?各類醫(yī)療機?構，一視同?仁，不分民?營私營，只?要符合定點?要求，一律?準入，從而?達到加強競?爭，降低費?用的目的。?為確保定點?機構出口暢?通，對嚴重?違規(guī)和屢次?違規(guī)的定點?機構，嚴格?處罰，直至?撤銷定點資?格。三是大?力治理門診?"三亂"現(xiàn)?象。認真檢?查門診病人?病歷管理是?否規(guī)范，記?錄是否完整?，處方量是?否符合要求?，是否以藥?換藥、以藥?換物等，使?亂開大處方?、亂開搭車?藥、亂換藥?物等違規(guī)現(xiàn)?象得到有效?遏制。四是?嚴格住院"?兩核對"制?度。"兩核?對"是病人?入院時的人?證核對和出?院時的費用?核對。對定?點醫(yī)院存在?的冒名住院?、掛床住院?、亂收費用?等違規(guī)行為?，___專?人，定期不?定期調閱聯(lián)?網微機、走?訪住院病人?、核對費用?清單等，杜?絕各項不合?理的收費，?達到減輕個?人負擔、減?少醫(yī)?；?支出的目標?。五是從嚴?審核各項費?用。嚴格把?好審核關，?從源頭上減?少和避免醫(yī)??；鸬睦?費與流失。?做到堅持原?則，不徇私?情，對親朋?好友和普通?病人，做到?一視同仁，?凡不符合醫(yī)?保規(guī)定的待?遇，堅決不?予審批，凡?不符合醫(yī)保?規(guī)定的費用?，堅決不予?報銷。六是?獎懲考核緊?密掛鉤。我?們聯(lián)合縣勞?動保障局、?財政局、衛(wèi)?生局、物價?局、藥監(jiān)局?，對全縣定?點醫(yī)院、定?點零售藥店?進行全面的?醫(yī)保年度考?核。圍1?醫(yī)療保險稽?核的工作總?結材料第2?頁繞__?_管理、門?診處方量、?住院收費、?藥品價格、?大處方比例?、計算機管?理、病人投?訴等十個項?目，通過聽?匯報、看資?料、訪病人?、答問卷等?方式，結合?平時檢查，?對定點醫(yī)院?、定點零售?藥店的醫(yī)療?服務行為分?別進行了評?比打分。對?不按醫(yī)保制?度因病施治?，提前讓病?人出院的，?發(fā)現(xiàn)一例處?以___元?罰款;分解?住院、掛床?住院的，發(fā)?現(xiàn)一例處以?___元至?___元罰?款;以藥換?藥的，發(fā)現(xiàn)?一例罰款_?__元;以?藥換保健品?的，發(fā)現(xiàn)一?例罰款__?_元;對違?反就醫(yī)程序?，未嚴格核?對證、歷、?卡，使病人?冒名就診，?造成基金流?失的，發(fā)現(xiàn)?一例視情節(jié)?輕重，處以?___元以?上至___?元以下的罰?款。對年終?考評得分較?少的醫(yī)療機?構，我們還?扣除10的?風險金，對?得分較高的?，我們視基?金情況予以?獎勵。七是?發(fā)現(xiàn)違規(guī)問?題及時進行?處理。在_?_年__月?份的日常檢?查中，我們?發(fā)現(xiàn)康云藥?店存在嚴重?的違規(guī)行為?，__月_?_日，康云?藥店營業(yè)人?員在沒有進?行人證核對?的情況下，?采取分解處?方的方法，?為一購藥人?分解處方_?__張，總?額達___?元，嚴重違?反了我縣的?醫(yī)保規(guī)定。?我處根據有?關文件和協(xié)?議精神，及?時作出決定?，月結算時?拒付康云藥?店該筆不合?理費用，并?通報全縣。?3、不斷?健全醫(yī)保制?度，使各種?投機騙保者?無空可鉆。?一是及時設?置統(tǒng)籌基金?享受門檻。?我縣醫(yī)保啟?動之時，未?設置首次參?保者享受醫(yī)?保待遇的時?間，即何時?參保，何時?享受醫(yī)保待?遇，致使有?的單位、職?工心存僥幸?，年輕時、?無病時，不?參加醫(yī)療保?險，患病時?，突擊參加?醫(yī)療保險，?以騙取醫(yī)療?保險待遇。?為封堵這一?漏洞，防止?基金流失，?我們對首次?參保單位，?及時設置了?統(tǒng)籌基金享?受門檻，即?繳費___?個月后，方?可享受醫(yī)療?保險統(tǒng)籌基?金支付待遇?，參保單位?和職工中斷?繳費期間，?停止享受由?統(tǒng)籌基金支?付的醫(yī)保待?遇，以后續(xù)?保時，應補?齊中斷期間?的醫(yī)療保險?費，繳費_?__個月后?，方可享受?醫(yī)保統(tǒng)籌基?金支付待遇?，中斷繳費?期間發(fā)生的?醫(yī)療費用由?單位和個人?自負，中斷?期間不補繳?的，續(xù)保后?的醫(yī)療保險?待遇視同首?次參保。二?是制定完善?的就醫(yī)制度?。對門診慢?性病人員、?大病人員、?轉外人員、?居外人員、?特檢特療人?員我們及時?制度了就醫(yī)?制度，指導?他們求醫(yī)問?藥，規(guī)范了?參保人員的?就醫(yī)行為，?節(jié)約了有限?的基金。如?對慢性病人?員規(guī)定，憑?證、歷、卡?、審批表到?定點醫(yī)療機?構就診。就?診時必須使?用IC卡進?入微機處理?,以醫(yī)保專?用___為?準,其他形?式___不?予報銷。經?批準的慢性?病人在門診?就診時，其?用藥應與相?關病種藥品?相對應，超?出范圍部分?，費用自理?，不予報銷?。對轉外人?員規(guī)定，凡?未經醫(yī)保處?審批同意前?擅自轉外的?醫(yī)療費用一?律不予報銷?。轉外住院?期間所發(fā)生?的門診費用?、藥店購藥?費用一律不?予報銷。對?居外人員，?規(guī)定未在居?住地指定的?二所醫(yī)院就?診購藥的醫(yī)?療費用一律?不予報銷。?4、不斷?規(guī)范財務制?度，使醫(yī)保?基金更加完?整和安全。?一是認真執(zhí)?行財務和會?計制度。每?月月末及時?與開戶行對?帳，檢查各?項存款與銀?行對帳單是?否一致，并?作出銀行余?額調節(jié)表，?在銀行設立?收入戶存款?作為過渡戶?，每月上旬?上解財政專?戶存款，每?個月及時審?核原始憑證?，填制記帳?憑證，登記?各類明細帳?、總帳，定?期和財政部?門對帳，每?月__日前?上報財政局?基本醫(yī)療保?險收支情況?月報表，確?保會計數據?的及時性和?正確性。二?是堅持收支?兩條線管理?。按時上解?醫(yī)?；?，?對征收的各?項基金納入?財政專戶，?實行收支兩?條線管理，?保證統(tǒng)賬分?開，?？顚?用，分別核?算，分別管?理。三是建?立醫(yī)?；?預警制度。?超前規(guī)劃，?科學預測，?每月按時分?析收支數據?、門診人次?、住院人數?、大病概率?，及時發(fā)現(xiàn)?問題，把風?險化解在萌?芽階段，確?保醫(yī)?；?收支平衡，?留有結余，?基金運行安?全平穩(wěn)，不?出風險。?三、存在的?主要問題:?1、擴面?工作壓力很?大，三項保?險覆蓋面較?窄。一是衛(wèi)?生、水利、?廣電、國土?等系統(tǒng)下屬?事業(yè)單位沒?有參加醫(yī)療?保險。二是?縣屬企業(yè)參?保困難。目?前，我縣縣?屬企業(yè)__?_多家，參?保不到__?_家，還有?近三萬人沒?有參保，其?中退休人員?___多人??？h屬企業(yè)?因經濟效益?差，工資發(fā)?放不正常，?養(yǎng)老保險費?連年拖欠，?因此再參加?醫(yī)療保險十?分困難，改?制、破產企?業(yè)的退休及?不足五年退?休人員，因?企業(yè)資不抵?債，雖我縣?的參保費用?很低，但也?無錢參加醫(yī)?療保險，因?此我縣面臨?的擴面壓力?將加大。?2、縣財政?負擔的單位?工資基數偏?低，造成參?保人員待遇?較低。目前?，我縣財政?負擔的機關?、事業(yè)單位?已全部參加?醫(yī)療保險，?但因為縣財?政緊張，每?年調資部分?，沒有相應?調整，實際?繳費基數較?低。同時公?務員補助政?策也沒有實?行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財?政負擔的住?院醫(yī)療保險?費每年撥給?一次，年底?前往往不到?位，造成當?期征繳率偏?低，__月?前單建統(tǒng)籌?征繳率僅達?60。3?、保障水平?層次不高，?較高醫(yī)療需?求難以滿足?。由于受財?政承擔能力?的影響，單?位經濟效益?的影響，我?縣公務員醫(yī)?療補助政策?難以實行，?單位補充醫(yī)?療保險還沒?有普遍開展?，目前我縣?醫(yī)療保險水?平還很低，?還不能滿足?人們較高層?次的醫(yī)療需?求。4、?醫(yī)療機構違?規(guī)現(xiàn)象時有?發(fā)生，難以?根治。部分?醫(yī)生未嚴格?核對醫(yī)療保?險證。未在?病歷上認真?填寫病人病?史，存在著?掛床住院、?搭車開藥、?冒名開藥等?現(xiàn)象。特別?是住院亂收?費情況比較?嚴重，抽查?發(fā)現(xiàn)，定點?醫(yī)院存在多?收搶救費用?、吸氧費用?、褥瘡護理?費用、靜脈?注射、肌肉?注射費用、?一次性注射?器費用、換?藥費用等現(xiàn)?象，在我們?指出后，雖?有所好轉，?但也不盡如?人意，人均?住院費用仍?然偏高，個?人負擔加重?，引起病人?不滿。定點?藥店普遍存?在以藥換藥?、分解處方?等違規(guī)現(xiàn)象?。5、轉?外住院病人?醫(yī)療費用增?長過快，監(jiān)?管力度較弱?。由于一些?醫(yī)療機構醫(yī)?務人員受經?濟利益趨動?，違規(guī)操作?，致使醫(yī)療?費用增長過?快，居高不?下。分析發(fā)?現(xiàn)，除人口?老齡化、大?病年輕化、?新特藥、高?新診療手段?的使用等造?成醫(yī)療費用?的自然增長?外，轉外醫(yī)?療機構還普?遍存在著許?多大處方、?濫用新特藥?、過度使用?高新科技手?段等現(xiàn)象，?既加重了病?人的個人負?擔，又造成?了醫(yī)?；?的大量浪費?和流失。對?于我們縣級?醫(yī)保經辦單?位來說，管?理難度確實?很大。對縣?內定點醫(yī)院?我們可以加?大監(jiān)督管理?力度，把不?合理費用盡?快降下來，?但對轉外醫(yī)?院的監(jiān)管就?顯得力不從?心，無從下?手。四、?下一步打算?:1、加?大擴面稽核?工作力度。?一要加大擴?面工作力度?。研究制定?擴面計劃，?不斷擴大覆?蓋面，確保?三項保險穩(wěn)?中有進，不?斷發(fā)展。今?年要出臺個?體私營業(yè)主?參加醫(yī)療保?險的具體操?作辦法，要?出臺工傷、?生育保險的?具體操作方?法。二要加?大繳費基數?的審核力度?。深入各單?位，嚴格審?計工資基數?，確保三項?保險基金應?收盡收。三?要協(xié)調有關?部門關系。?做好財政、?地稅等有關?部門的協(xié)調?工作，保證?基金及時到?帳，基金征?繳率達95?以上。2?、加大監(jiān)督?管理工作力?度。規(guī)范定?點管理，優(yōu)?質高效服務?，重點把好?“四關”。?一是