臨床免疫學(xué)檢驗：17 移殖免疫及檢測

第二十六章移植免疫及其免疫檢測P339第一節(jié)移植免疫學(xué)transplantationimmunology一.概述

器官移植成功于20世紀50年代除大腦外，其他器官均有移植的例子器官移植的發(fā)展依賴于：顯微外科技術(shù)、臟器凍存技術(shù)、移植免疫學(xué)理論和技術(shù)（一）概念移植（transplantation）：

把具有正常結(jié)構(gòu)和功能的器官或細胞種植到另一部位或個體，以替代功能已衰竭了的器官或細胞，借以恢復(fù)和重建機體生理功能的技術(shù)，這一過程叫移植。移植已成為臨床上重要的治療手段之一。

（二）移植的種類

按移植物來源不同及供、受體基因的差異分為四類移植類型與移植物間的關(guān)系

基因型個體種系移植物命運臨床病例自體移植同同同長期存活自體植皮同基因移植

同異同長期存活同卵雙生間腎移植同種異體移植異異同無免疫學(xué)措施短期內(nèi)被排斥異種移植異異異迅速排斥臨床上大多數(shù)器官移植二.排斥反應(yīng)的種類及發(fā)生機制（P350）（一）機理：實質(zhì)是免疫應(yīng)答1.原因：

供、受體間HLAⅠ類、Ⅱ類抗原的差異差異越大排斥越強。

DR—最重要

A、B、DQ、DP—次重要2.機制：

排斥反應(yīng)的發(fā)生以細胞免疫為主，也有體液免疫參與（1）CTL的細胞毒作用：溶解實質(zhì)細胞和血管內(nèi)皮細胞（2）NK細胞的自然殺傷作用（3）抗體介導(dǎo)的細胞毒作用：破壞實質(zhì)細胞和血管內(nèi)皮細胞（4）細胞因子介導(dǎo)的炎癥作用（二）排斥反應(yīng)的臨床分類分兩大類：

宿主抗移植物反應(yīng)移植物抗宿主反應(yīng)

宿主抗移植物反應(yīng)初次反應(yīng)再次反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)以腎移植為例介紹各種排斥反應(yīng)1.超急性排斥反應(yīng)：移植后48小時內(nèi)出現(xiàn)的移植腎無功能的情況表現(xiàn)：腎由鮮紅變?yōu)榍嘧?，血流停止。顯微鏡下可見腎小血管壞死，微血栓形成，間質(zhì)水腫出血，皮質(zhì)廣泛壞死。機理：受者體內(nèi)預(yù)存有抗供體細胞的抗體（針對HLA），抗體與供體細胞的HLAAg結(jié)合，激活補體，細胞破壞；補體活化產(chǎn)物使血小板凝聚，釋放凝血因子XⅡ，產(chǎn)生血管內(nèi)凝血預(yù)存抗體產(chǎn)生的原因：多次輸血，血液透析，多次妊娠，再次移植。個別原因不明，可能與曾感染某些病毒細菌有關(guān)，產(chǎn)生同種異型抗體。避免方法：移植前取受體血清與供體細胞進行細胞毒試驗CDC試驗，complementdependentcytotoxicity檢測受者血清中是否預(yù)存有抗供體細胞的抗體。檢測方法：

受體血清+供體Lc＋補體→

觀察淋巴細胞死亡情況，死亡率大于10%，應(yīng)放棄此供體2.急性排斥反應(yīng)臨床上最多見，發(fā)生在移植后數(shù)周-數(shù)月臨床表現(xiàn)：原因不明發(fā)燒，血壓上升，進行性腎功能損害，腎區(qū)壓痛顯微鏡：腎小血管腔內(nèi)及周圍大量淋巴細胞浸潤，間質(zhì)水腫，內(nèi)壁壞死，血栓形成機理：供、受者HLAAg型別不完全一致早期以細胞免疫為主（CTL直接殺傷、活化的Th1介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)）晚期體液免疫為主（抗體介導(dǎo)的細胞毒作用，NK）避免方法：盡可能選擇HLAAg型別一致的供體3.慢性排斥反應(yīng)移植術(shù)后數(shù)月-數(shù)年發(fā)生表現(xiàn)：漸進型腎功能衰竭，蛋白尿、高血壓（類似慢性腎炎表現(xiàn)）顯微鏡：呈局限性細胞浸潤，間質(zhì)纖維化，基底膜增厚，小血管內(nèi)膜增生，管腔逐漸狹窄機理：供、受者HLAAg型別不完全一致體液免疫為主（Ⅳ型超敏反應(yīng)引起的免疫損傷；特異性Ab活化補體及通過ADCC作用破壞血管內(nèi)皮細胞；急性排斥反應(yīng)引起的退行性病變等）避免方法：盡可能選擇HLAAg型別一致的供體移植物抗宿主反應(yīng)

多發(fā)生在骨髓移植中移植物中免疫活性細胞攻擊宿主臨床表現(xiàn)：宿主的淋巴系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、單核吞噬系統(tǒng)、皮膚、消化道、肝臟等均受到損傷，出現(xiàn)：皮疹、腹瀉、消化不良、血細胞減少、肝脾腫大、肝功受損等全身情況下降，易繼發(fā)感染死亡。

產(chǎn)生原因：（1)供、受者HLAAg型別不完全一致（2）移植物中含有大量的免疫活性細胞，尤其是TLC（3）受體免疫活性細胞處于反應(yīng)無能狀態(tài)在骨髓移植中可發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng)，也可發(fā)生宿主抗移植物反應(yīng)，主要取決哪一方的力量強。第二節(jié)HLA配型與應(yīng)用分析（P341）移植成功的四要素：

1.移植物選擇

2.器官保存

3.外科手術(shù)

4.免疫抑制劑使用一.選擇供體的一般要求1.一般情況（1）移植物組織器官、細胞健康（2）供者無傳染?。?）年齡相仿（4）供體器官與受區(qū)的大小接近接近2.ABO血型相容相容

最好一致，遵照輸血原則3.HLA型別盡可能差異小二.移植前選擇供體的檢測（一）交叉配合試驗（P345）1.預(yù)存抗體檢測—檢測測受體血清中有無抗供體細胞的抗體（1）補體依賴的細胞毒試驗（complementdependentcytotoxicity,CDC

試驗)檢測方法：受體血清+供體Lc＋補體觀察細胞死亡情況，大于10%應(yīng)放棄此供體2.淋巴細胞交叉配合受者LC+供者LC觀察二者LC的增殖轉(zhuǎn)化程度細胞增殖反應(yīng)程度與供、受體HLA抗原相容性呈負相關(guān)雙向、單向培養(yǎng)均可。（二）HLA型別檢測（P341)1.血清學(xué)方法（Serologicallydefinedantigen,

SD抗原）（1）檢測位點：A、B、C、DR、DQ（2）檢測細胞：檢測A、B、C位點—用總淋巴細胞檢測DR、DQ位點—用B淋巴細胞（3）方法：CDC試驗（4）原理：用抗相應(yīng)位點抗原的抗體（標準分型血清）與待測細胞結(jié)合，在補體作用下，有相應(yīng)HLA抗原的細胞死亡，結(jié)果為陽性，即細胞上有與抗體相應(yīng)的HLA抗原。作為分型試劑的標準分型血清應(yīng)具備以下條件：特異性強、重復(fù)性好、結(jié)果清楚、反應(yīng)快（幾分鐘就出結(jié)果）

2.細胞分型法（lymphocytedefinedantigen,

LD抗原）

檢測位點：DP

待測細胞：BLC

方法：混合淋巴細胞培養(yǎng)試驗（mixedlymphocyte

culture,MLC)

分雙向與單向混合培養(yǎng)兩種方法雙向淋巴細胞混合培養(yǎng)試驗：供BLC+受BLC培養(yǎng)由于細胞表面HLA抗原不同，雙方細胞受對方異種抗原刺激而活化，使細胞發(fā)生增殖、轉(zhuǎn)化成為淋巴母細胞。增殖轉(zhuǎn)化強度與兩者抗原的差異呈正比，即差異越小，反應(yīng)越小；差異越大，反應(yīng)越大。由于雙方均可發(fā)生反應(yīng)，所以稱為雙向。

此試驗的缺點是并不能定出各自HLA的型別。

+增殖分化雙向混合淋巴細胞培養(yǎng)試驗原理異種抗原刺激異種抗原刺激增殖分化供受單向混合淋巴細胞培養(yǎng)試驗

此種試驗是將供、受者一方的淋巴細胞先處理，使其失去增殖分化能力，稱這種細胞為刺激細胞（其表面的抗原仍可刺激對方淋巴細胞）。另一方淋巴細胞為反應(yīng)細胞（被刺激后可發(fā)生反應(yīng)）。將這兩種細胞混合培養(yǎng)，刺激細胞表面含有與反應(yīng)細胞不同的抗原就可以刺激反應(yīng)細胞發(fā)生反應(yīng)。這種試驗中只有一方細胞可以反應(yīng)（增殖分化），故稱為單向混合淋巴細胞培養(yǎng)試驗。細胞分型法就是用此種試驗。刺激細胞：用X線或絲裂霉素處理。

刺激細胞（保留免疫原性，但不發(fā)生增殖分化）反應(yīng)細胞+增殖分化單向混合淋巴細胞培養(yǎng)試驗原理異種抗原刺激（1）陰性分型法原理：標準純合子分型細胞（已知DP位點是什么型，如DPw3）經(jīng)處理后成為刺激細胞,這種細胞作為分型試劑。當其與待測細胞混合培養(yǎng)時，如待測細胞DP位點有與分型細胞相同的基因（表面有相同的抗原），則不受刺激，反應(yīng)為陰性；當待測細胞發(fā)生增殖分化時，不能定型。這種方法陰性時才能定型，故稱為陰性分型法。DPw3++增殖：DP位點是什么型別不清楚不增殖分化說明反應(yīng)細胞上有DPw3單向MLC的陰性分型法混合培養(yǎng)DPw3純合子分型細胞刺激細胞

反應(yīng)細胞（待查細胞）（2）陽性分型法（預(yù)致敏細胞分型法）預(yù)致敏細胞的制備：取僅有一條單倍型相異的兩個體淋巴細胞進行MLC，其中一個處理為刺激細胞，另一個細胞為反應(yīng)細胞。兩者混合培養(yǎng)后，反應(yīng)細胞已被刺激細胞上不同的DP位點（已知）刺激，即成為預(yù)致敏細胞（對該DP位點的型別有所記憶），將其凍存作為分型試劑。

試驗時將待測的淋巴細胞處理為刺激細胞，與預(yù)致敏細胞混合培養(yǎng)，如待測細胞上的DP位點編碼的抗原與預(yù)致敏細胞所識別的特異性相同，預(yù)致敏細胞會迅速發(fā)生增殖分化（二次刺激，24h內(nèi)），有這種反應(yīng)即為陽性，說明待測細胞上含有預(yù)致敏細胞所能識別的DP位點的抗原。陽性結(jié)果就能分出型別，故稱陽性分型法。此法優(yōu)點：快；缺點：預(yù)致敏細胞難得到三．排斥反應(yīng)的免疫學(xué)監(jiān)測（P352)

目的：盡早發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)，臨床采取措施，抑制排斥反應(yīng)1.T細胞功能檢測—3H-TdR四小時摻入法

如患者即將發(fā)生排斥反應(yīng)，實際體內(nèi)淋巴細胞已被同種異型抗原刺激，已有增殖分化。取出患者淋巴細胞，加入3H-TdR，培養(yǎng)4小時，收獲細胞，測cpm，根據(jù)cpm值推測T細胞的致敏狀態(tài)。優(yōu)點：四小時得結(jié)果。（2）外周血T細胞及其亞群檢測

采用免疫熒光法進行外周血T細胞計數(shù)；采用流式細胞儀檢測CD4+/CD8+

，原來低，現(xiàn)在升高，＞1.2，預(yù)示急性排斥反應(yīng)發(fā)生；＜

1.