臨床流行病學(xué) 第一章 緒論

臨床流行病學(xué)

(clinicalepidemiology)流行病學(xué)

(epidemiology)醫(yī)學(xué)研究的目的：控制、預(yù)防疾病，保障及促進(jìn)人類的身心健康。醫(yī)學(xué)的分類：

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)：微觀

器官、組織、細(xì)胞、超微結(jié)構(gòu)、分子水平

臨床醫(yī)學(xué)：個體

癥狀、體征、實驗室檢查、研究診斷治療。

預(yù)防醫(yī)學(xué)：宏觀

從群體水平研究環(huán)境與疾病及環(huán)境與健康第一章緒論教學(xué)目的與要求掌握流行病學(xué)定義、基本觀點和基本方法。熟悉常用的流行病學(xué)方法。了解流行病學(xué)的發(fā)展史，流行病學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系。一、流行病學(xué)定義的演變

Stallybrance1931

流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的科學(xué)——它們的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科。即流行病學(xué)只研究傳染病的人群現(xiàn)象。第一節(jié)概述一、流行病學(xué)定義的演變

Maxcy1951

流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個分支，它只研究那些在人群中決定傳染過程的、疾病的以及生理狀態(tài)的頻度和分布的因子和條件。

MacMahon1970

流行病學(xué)是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學(xué)。決定因子是指解釋疾病分布的病因因子。

Lilienfeld1980

流行病學(xué)是研究人群群體中疾病之表現(xiàn)形式(表型)及影響這些表型的因素。疾病之表型(patternsofdiseaseoccurrance)是指疾病發(fā)生(或死亡)時的地理分布、時間分布及在不同人群組的分布。這些定義都比較強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)方法學(xué)的性質(zhì)。蘇德隆,1964

流行病學(xué)是一門預(yù)防醫(yī)學(xué)中的方法學(xué)。何觀清,1985

流行病學(xué)既是方法學(xué),又是研究疾病自然史的科學(xué)(或疾病生態(tài)學(xué))。錢宇平,1986

流行病學(xué)是研究人群中疾病或健康狀態(tài)的分布及其決定因素和預(yù)防疾病及保健對策的科學(xué)。連志浩，1992

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素,并研究如防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。耿貫一,1995

流行病學(xué)是研究疾病及其健康有關(guān)狀態(tài)在人群中發(fā)生、發(fā)展的原因和分布的規(guī)律，以及制訂預(yù)防、控制和消滅這些疾病及促進(jìn)健康的對策與措施和評價其效果的科學(xué)。二、流行病學(xué)定義

(一)定義：流行病學(xué)是研究疾病和健康狀態(tài)在人群中的分布及其影響因素，以及制訂和評價預(yù)防、控制和消滅疾病及促進(jìn)健康的策略與措施的科學(xué)。

——是預(yù)防醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)學(xué)科。

——是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)學(xué)科。

——是方法學(xué)，也是應(yīng)用學(xué)科。軀體健康社會適應(yīng)心理健康健康1、該定義的基本內(nèi)涵：研究對象是人群不僅研究疾病還研究健康狀態(tài)研究重點是疾病和健康狀態(tài)分布及影響因素落腳點是為控制和消滅疾病，促進(jìn)健康提供科學(xué)的決策依據(jù)。2、研究內(nèi)容三個層次疾病傷害健康3、任務(wù)三個階段揭示現(xiàn)象找出原因提供措施4、工作深度三個范疇描述流行病學(xué)方法分析流行病學(xué)方法實驗流行病學(xué)方法5、三種基本方法觀察法實驗法數(shù)理法6、三大要素原理方法應(yīng)用從流行病學(xué)定義的演繹提示隨著人類對疾病和健康的研究興趣的變化，在當(dāng)今發(fā)達(dá)國家經(jīng)歷了以下三個階段：第一階段以研究傳染病為標(biāo)志與此相聯(lián)系的是貧窮、營養(yǎng)不良、惡劣的環(huán)境衛(wèi)生與個人衛(wèi)生。目前多數(shù)發(fā)展中國家仍處于這一階段。第二階段以研究退行性疾病(degenerativediseases)為標(biāo)志例如心血管疾病、腦卒中和癌癥先決條件為住房條件、衛(wèi)生狀況得到了改善，安全飲水問題已基本解決，以及預(yù)防接種控制傳染病已不再是公共衛(wèi)生的主要問題了。第三階段以研究環(huán)境與人、社會與保健為標(biāo)志例如環(huán)境污染暴露、酒精中毒、吸煙與健康、毒品成癮、心理衛(wèi)生與健康、健康保護(hù)因素等。目的為在迎接工業(yè)化后社會出現(xiàn)的新問題對生理健康、心理健康挑戰(zhàn)的同時，為人類不斷尋求新的保健措施。流行病學(xué)的發(fā)展史是與三個階段相適應(yīng)的，流行病學(xué)的定義也隨之不斷演變。（一）學(xué)科形成前期自有文明史以來至18世紀(jì)公元前460～377年

古希臘希波克拉底（Hippocrates）

《空氣、水及地點》“Epidemic”

我國“疫”“時疫”“疫疬”Hippocrates三、流行病學(xué)發(fā)展簡史15世紀(jì)中葉意大利威尼斯海港檢疫法規(guī)我國隋朝“癘人坊”1662年英國JohnGraunt

第一張壽命表設(shè)立比較組思想JohnGraunt（二）學(xué)科形成期

18世紀(jì)末至20世紀(jì)初1747年英國JamesLindVitC治療壞血病開創(chuàng)流行病學(xué)臨床試驗

1796年英國Jenner接種牛痘預(yù)防天花開創(chuàng)傳染病控制的主動免疫

詹姆斯.琳德（Lind.James1716—1795）一位為改善遠(yuǎn)洋艦船的衛(wèi)生做出貢獻(xiàn)的英國海軍外科醫(yī)生。他進(jìn)行了一項相當(dāng)于流行病學(xué)實驗（盡管人數(shù)很少）的研究，證實新鮮水果檸檬和柑橘等可預(yù)防壞血病。

愛德華.琴納(JennerEdward1749—1823)英國醫(yī)生和博物學(xué)家。他觀察到得過牛痘的牛奶場女工不再得天花。根據(jù)這一現(xiàn)象，他在1796年給一個10歲男孩接種牛痘。在其后兩年多的時間里，他又接種了22人，然后給這些人接種天花，結(jié)果均未感染。這個給人和人群免疫以預(yù)防天花的成功方法直接為1977年全世界天花的最終根除開辟了道路。18世紀(jì)

PCALouis

探索放血對炎癥性疾病的療效用壽命表對結(jié)核病進(jìn)行遺傳研究

WilliamFarr

首創(chuàng)人口和死亡的資料收集提出許多重要概念：標(biāo)化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系等

路易斯（PCALouis1787-1872）法國醫(yī)生和數(shù)學(xué)家，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的奠基人之一。他通過研究結(jié)核病，包括解剖358份標(biāo)本和研究1960個臨床病例，發(fā)表《肺結(jié)核的病理解剖學(xué)研究》一文。他的這篇論文及其他著作以嚴(yán)格的數(shù)學(xué)精確性為特征，且根據(jù)資料的數(shù)字分布來證明相似與差異。

威廉.法(WilliamFarr1807—1883)，英格蘭和威爾士登記總署的第一任摘要的編撰人。他闡明了若干條流行法則，定義了發(fā)病率和患病率的關(guān)系。他觀察到流行似乎發(fā)生在不衛(wèi)生地區(qū)，經(jīng)過一個有規(guī)律的過程，然后下降。由此他用數(shù)學(xué)方法證明：一個正在減弱的流行，其死亡率以一個相對固定的加速度減小，從而建立了數(shù)學(xué)模型用以解釋流行性疾病的自然史。1848～1854年

英國JohnSnow

標(biāo)點地圖法倫敦霍亂流行病學(xué)調(diào)查

1850年

“英國倫敦流行病學(xué)學(xué)會”成立標(biāo)志流行病學(xué)學(xué)科形成

約翰.斯諾(JohnShow1813—1858)倫敦的開業(yè)醫(yī)生和早期的麻醉醫(yī)生(他用氯仿進(jìn)行麻醉幫助英國維多利亞女皇分娩兩個孩子)。在19世紀(jì)中葉，他分析研究了倫敦和其他地方發(fā)生的霍亂流行，特別是在寬街地區(qū)進(jìn)行的出色調(diào)查，獲得很高聲望，所有這些材料都記錄在《霍亂的傳播方式》一書中，該書被公認(rèn)為第一篇有權(quán)威的流行病學(xué)方面的文獻(xiàn)，同時對有關(guān)病菌傳播理論也作了精辟論述。（三）學(xué)科發(fā)展期

20世紀(jì)四、五十年代至今主要特點

傳染病疾病和健康調(diào)查分析定性與定量相結(jié)合宏觀與微觀相結(jié)合三環(huán)節(jié)兩因素社會行為因素分支學(xué)科不斷涌現(xiàn)，應(yīng)用越來越廣第一階段

20世紀(jì)40年代到50年代創(chuàng)造慢性非傳染性疾病的研究方法Doll和Hill吸煙與肺癌

Framingham心血管病研究

Cornfield相對危險度、比值比等

Mentel和Haenszel分層分析法傳染性疾病方面1954年脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗第二階段

20世紀(jì)60年代到80年代流行病學(xué)分析方法長足發(fā)展

Sackett35種潛在偏倚

Miettien偏倚分類

Cornfield第一個多變量模型

Last第一本流行病學(xué)辭典第三階段

20世紀(jì)90年代至今流行病學(xué)與其他學(xué)科交融

微觀上分子流行病學(xué)宏觀上生態(tài)流行病學(xué)隨著信息化時代到來循證醫(yī)學(xué)循證保健

研究方法觀察法實驗法數(shù)理法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)橫斷面調(diào)查監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究病例對照研究隊列研究實驗流行病學(xué)臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預(yù)項目理論流行病學(xué)產(chǎn)生假設(shè)檢驗(驗證)假設(shè)流行病學(xué)方法研究第二節(jié)流行病學(xué)研究方法第三節(jié)流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的關(guān)系預(yù)防醫(yī)學(xué)流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)分子流行病學(xué)臨床學(xué)基礎(chǔ)臨床流行病學(xué)第四節(jié)流行病學(xué)的用途研究人群建康、疾病消長以及疾病特征變化的規(guī)律對社區(qū)和人群建康做出診斷應(yīng)用于衛(wèi)生決策和評價完整揭示疾病自然史利用流行病學(xué)方法探討原因不明疾病的病因疾病預(yù)防疾病診斷、治療與與方法或措施的效果評價第五節(jié)流行病學(xué)研究的重要觀點群體觀點社會醫(yī)學(xué)觀點比較的觀點多病因論的觀點概率論的觀點此外還有預(yù)防為主的觀點、以分布為起點的觀點，發(fā)展的觀點。第六節(jié)學(xué)習(xí)流行病學(xué)的意義更新醫(yī)學(xué)觀促進(jìn)實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的變化實現(xiàn)由關(guān)心個體病人到從群體角度關(guān)心病人的轉(zhuǎn)變提高觀察、理解和解決建康問題的層次。參考文獻(xiàn)1李立明.流行病學(xué)(第5版).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.2譚紅專.現(xiàn)代流行病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.3曾光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996.臨床流行病學(xué)

(clinicalepidemiology)第一章緒論教學(xué)內(nèi)容臨床流行病學(xué)基本概念臨床流行病學(xué)特征臨床流行病學(xué)研究方法一、臨床流行病學(xué)定義臨床流行病學(xué)(clinicalepidemiology)

是將現(xiàn)代流行病學(xué)及生物統(tǒng)計學(xué)的原理和方法引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，研究患病群體的疾病自然史、診斷方法和治療效果評價的交叉學(xué)科。第一節(jié)臨床流行病學(xué)基本概念

研究對象從傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的患者個體擴(kuò)大到患病群體

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)汁、測量和評價探討疾病的病因，發(fā)展、診斷、防治和預(yù)后的規(guī)律為臨床決策提供科學(xué)的證據(jù)二、臨床流行病學(xué)的學(xué)科發(fā)展和現(xiàn)狀

1938年美國耶魯大學(xué)JohnPaul首先提出了臨床流行病學(xué)的概念但之后的三十多年間，臨床流行病學(xué)的學(xué)說并未被臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)界所接受直到20世紀(jì)70年代后期和80年代初期，DavidL.Sackett、A1vnlR.Feinstein和RobertH.Fletcher等學(xué)者共同努力，在臨床研究和醫(yī)療實踐中。創(chuàng)造性地將流行病學(xué)及生物統(tǒng)計學(xué)的原理和方法，有機(jī)地與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，發(fā)展和豐富了臨床研究方法學(xué)，創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)。發(fā)展：早在1747年英國JamesLind關(guān)于壞血病的病因研究是人群中最早開展的流行病學(xué)實驗性研究。(experimentalepidemiology)英國ToPley于1919年最先提出的，創(chuàng)立了實驗流行病學(xué)。發(fā)展：20世紀(jì)80年代，流行病學(xué)實驗研究的原理和方法廣泛應(yīng)用到臨床研究。最初，強(qiáng)調(diào)在臨床研究進(jìn)行嚴(yán)格的設(shè)計、測量與評價(design、measurementandevaluationOnclinicalresearch，DME)。因此，DME成為臨床流行病學(xué)初期的核心內(nèi)容其目標(biāo)是針對當(dāng)?shù)呐R床醫(yī)學(xué)研究中存在的問題，為提高臨床醫(yī)學(xué)研究水平提供科學(xué)的方法學(xué)。隨機(jī)對照臨床試驗

(randomizedcontrolledtrial，RCT)1、隨機(jī)化分組，消除分組時的選擇偏倚和混雜偏倚；2、采用雙盲安慰劑對照，消除試驗過程中信息偏倚，因此能夠保證研究結(jié)果的真實性。醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和學(xué)科發(fā)展，吸取循證醫(yī)學(xué)(evidencedmedicine)的思想，注重通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗獲取醫(yī)學(xué)證據(jù)。應(yīng)用策略論和概率論的理論，提高臨床決策的科學(xué)性。運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和方法研究臨床問題，開展臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價?，F(xiàn)代流行病學(xué)生物統(tǒng)計學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科社會人文科學(xué)等擴(kuò)大學(xué)科領(lǐng)域、內(nèi)容和體系臨床流行病學(xué)學(xué)科吸取臨床流行病學(xué)學(xué)科組織的建立和發(fā)展

1982年建立了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)(internationalclinicalepidemiologynetwork，INCLEN)，第一期項目是在美國、加拿大和澳大利亞建立了5個國際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心(clinicalepidemiologyresourceandtrainingcenter，CERTC），為全世界，尤其是發(fā)展中國家培養(yǎng)了大量臨床流行病學(xué)高級專業(yè)人材。臨床流行病學(xué)學(xué)科組織的建立和發(fā)展

在22個國家建立了臨床流行病學(xué)單位(clinicalepidemiologyunit，CEU)，主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲的發(fā)展中國家，包括我國的原上海醫(yī)科大學(xué)和原華西醫(yī)科大學(xué)。在20世紀(jì)90年代初，INCLEN進(jìn)入總體計劃的第二期項目，提出其宗旨為：“在最可靠的臨床依據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實踐，從而改善人民健康。

三、臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)的關(guān)系

著名臨床流行病學(xué)家DavidL.Sackett、AlvanRFeinstein和RobertH．Fletcher認(rèn)為幾乎所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和絕大多數(shù)流行病學(xué)研究都是與臨床密切結(jié)合的，能解決病人存在的實際問題。而以后在生物醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)了分子生物學(xué)的革命，流行病學(xué)研究中出現(xiàn)了近代計算機(jī)信息革命，這二次革命使得基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)的研究越來越脫離臨床醫(yī)學(xué)。因此，只有發(fā)展臨床流行病學(xué)，使直接為病人服務(wù)的臨床醫(yī)師，經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練，既掌握生物醫(yī)學(xué)科學(xué)，又將流行病學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)的原理和方法應(yīng)用到臨床的診斷和治療過程中，才能使臨床研究較得深入發(fā)展。

綜上所述，臨床流行病學(xué)是彌合臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)，乃至預(yù)防醫(yī)學(xué)之間“裂痕”的橋梁，預(yù)防醫(yī)學(xué)各學(xué)科，尤其是流行病學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)原理為臨床流行病學(xué)提供了系統(tǒng)的方法學(xué)，而臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科豐富的臨床信息亦為臨床流行病學(xué)奠定了學(xué)科基礎(chǔ)。第二節(jié)臨床流行病學(xué)的特性一、臨床流行病學(xué)的特點臨床特點流行病學(xué)特點二、臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容(一)疾病診斷(二)療效評價(三)探討病因(四)臨床決策分析(五)循證醫(yī)學(xué)(六)其它方面第三節(jié)臨床流行病學(xué)的研究方法一、概述二、設(shè)計三、測量四、評價

一、概述存在差別，使患同種疾病不同患者臨床反應(yīng)復(fù)雜化患者病后主觀感受疾病嚴(yán)重程度疾病所處發(fā)展階段體內(nèi)外環(huán)境影響目前治療條件過去治療經(jīng)歷對治療措施的依從性等

一、概述影響或歪曲臨床觀察和科研結(jié)果，從而導(dǎo)致錯誤的結(jié)論醫(yī)生理論水平實踐經(jīng)驗工作態(tài)度機(jī)遇或偏倚因素干擾二、設(shè)計(一)研究目的和科研假設(shè)的確定(二)確定設(shè)計方案(三)確定研究因素(四)確定研究對象(五)確定效應(yīng)指標(biāo)(六)研究設(shè)計的質(zhì)量控制

(一)研究目的和科研假設(shè)的確定研究目的和假設(shè)的來源：臨床實際所遇到的問題從文獻(xiàn)資料中獲得思路；根據(jù)大量的信息提出具體、明確的研究假設(shè)，為達(dá)到研究目的進(jìn)行論證。(二)確定設(shè)計方案根據(jù)以下內(nèi)容選擇相應(yīng)的設(shè)計方案臨床研究性質(zhì)研究目的和假設(shè)科學(xué)性和可行性(二)確定設(shè)計方案例如：1、若研究某種治療措施的臨床效果，可以選擇同期隨機(jī)雙盲對照試驗；2、若需要觀察腫瘤的預(yù)后，可以選擇隊列研究；3、若探討某種疾病的危險因素，可以選擇病例對照研究；4、若對比不同診斷方法的臨床實用性，可以進(jìn)行診斷試驗。必須指出，每種設(shè)計方案都有其優(yōu)點和適用性，也有一定的局限性，耍根據(jù)課題選擇最合適的設(shè)計方案。生物性因素化學(xué)性因素物理性因素人口學(xué)特征遺傳因素心理因素不良的行為和生活方式等(三)確定研究因素(三)確定研究因素確定具體研究因素、強(qiáng)度、單因素或多因素研究因素的不同暴露水平研究因素實施方法等內(nèi)容。

(四)確定研究對象將研究對象分為四個層次：第一層是目標(biāo)人群(targetpopulation)第二層是源人群(sourcepopulation)第三層是合格人群(eligiblepopulation)第四層是研究對象(studypopulation)

(四)確定研究對象

1、選擇研究對象的標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)

(四)確定研究對象2、重要原則研究對象能從臨床試驗中受益研究對象的代表性研究疾病的發(fā)病率志愿者(volunteer)的選擇最后的重要步驟是要根據(jù)研究目的和方案計算確定研究對象的樣本量。(五)確定效應(yīng)指標(biāo)常用指標(biāo)有發(fā)病率、死亡率、治愈率、有效率、緩解率