實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)腎功能檢查

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)腎功能檢查第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日概述

腎臟是機(jī)體內(nèi)最重要的排泄器官。

腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,

每個(gè)腎大約有130萬(wàn)個(gè)腎單位。生理功能：排泄、調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌功能第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過(guò)功能重吸收：2/3水電解質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腎臟的生理功能生成尿液水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度調(diào)節(jié)酸堿平衡

內(nèi)分泌功能分泌激素

:腎素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)前列腺素族紅細(xì)胞生成素降解部分內(nèi)分泌激素作為腎外激素的靶器官腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收、排泌第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腎臟有強(qiáng)大的生理功能和代償能力早期腎病變多無(wú)癥狀和體征腎病診斷很大程度上依賴實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目的選擇第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腎功能檢查1、腎小球功能檢查

(1)血肌酐

(2)內(nèi)生肌酐清除率

(3)血尿素氮

(4)血尿酸2、腎小管功能檢查

(1)近端腎小管功能檢測(cè)

(2)遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)腎小球功能檢查1.腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)：評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能的最重要參數(shù)，即單位時(shí)間(min)內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量,正常120～160ml/min。2.腎血漿清除率（clearance）

-單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除（ml/min或L/24h）清除率：C=UV/PC－清除率（ml/min）V－每分鐘尿量（ml/min）

U－尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）

P－血中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑腎小球?yàn)V出腎小管吸收腎小管排泌評(píng)價(jià)菊粉全部不不GFR的理想試劑肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測(cè)定對(duì)氨馬尿酸碘銳特大部分（腎小管周?chē)拿?xì)血管）腎血流量測(cè)定試劑第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：

內(nèi)生肌酐清除率是檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能最常用的試驗(yàn)。[原理]

內(nèi)源性：體內(nèi)肌酸脫水外源性：食物大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)不被小管重吸收，小管排泄少肌酐來(lái)源肌酐排泄第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日[方法]

低蛋白飲食，禁食肉類并避免劇烈運(yùn)動(dòng)留24h定時(shí)尿（甲苯防腐），同時(shí)取血送檢測(cè)定血中及尿中肌酐濃度計(jì)算每分鐘肌酐清除率

1.73m2為標(biāo)準(zhǔn)體表面積，實(shí)際體表面積(m2)＝[身高(cm)x0.0061]+[體重(kg)x0.0128]-0.1529或者查“杜氏”體表面積計(jì)算表第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日[參考值]成人80～120ml/min[臨床意義]

判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)，Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)（GFR下降至50%時(shí)，Ccr可低至50ml/min，BUN正常）

。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估腎功能損害程度，根據(jù)Ccr可對(duì)腎功能進(jìn)行分期1期：腎衰竭代償期51～80(ml/min)2期：腎衰竭失代償期

50～203期：腎衰竭期19～10

4期：尿毒癥期<10指導(dǎo)臨床治療:尿毒癥期

動(dòng)態(tài)觀察腎移植是否成功第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日[評(píng)價(jià)]內(nèi)生肌酐清除率從理論上說(shuō)不如菊粉，因?yàn)榭捎幸恍〔糠旨◆赡I小管分泌。此時(shí)測(cè)出的肌酐清除率高于實(shí)際。血漿中肌酐濃度較低時(shí)，常用的堿性苦味酸試劑顯色法（Jaffe反應(yīng)），有其它干擾因素（假肌酐）存在，常使血漿測(cè)定值偏高。但作為臨床上應(yīng)用，肌酐清除率仍不失為較簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的腎小球功能的指標(biāo)。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2.血肌酐和尿素氮濃度測(cè)定

[原理]

血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的濃度取決于機(jī)體的分解代謝與腎臟的排泄能力。在攝入食物及體內(nèi)分解代謝比較穩(wěn)定的情況下，其血濃度取決于腎排泄能力，因此，Scr和BUN濃度在一定程度上可反映腎小球?yàn)V過(guò)率功能的損害程度，是常用的腎功能指標(biāo)。

第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日[參考值]Scr：血清男性53～106μmol/L，女性44～

97μmol/LBUN：成人3.2～7.1mmol/L[臨床意義]非早期腎功能損傷指標(biāo)，常在腎小球?yàn)V過(guò)功能?chē)?yán)重受損時(shí)才明顯升高第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病理性血液BUN增加腎前性：最重要的原因是失水，任何原因引起的血液濃縮都將因腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率減低而使血液尿素濃度增加。腎性：腎小球腎炎、腎病晚期、腎功能衰竭、慢性腎盂腎炎及中毒性腎炎等影響腎小球?yàn)V過(guò)的疾病都可使血液中尿素含量增高。腎后性疾?。核锌赡苁鼓蚵纷枞囊蛩囟伎梢鹧褐心蛩睾吭龈?。血尿素濃度降低除嬰兒、孕婦以及低蛋白高糖飲食者外，常見(jiàn)于肝功能衰竭患者。

第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日[評(píng)價(jià)]作為腎小球?yàn)V過(guò)率的指標(biāo)來(lái)說(shuō)，Scr比BUN準(zhǔn)確、穩(wěn)定，Scr基本上不受飲食、高代謝等腎外因素影響。

BUN還受蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多的影響如在急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食時(shí)BUN常可升高而Scr一般不升高。在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時(shí)，BUN升高程度與病變嚴(yán)重性一致BUN可作為透析充分性指標(biāo)的計(jì)算BUN↑,Cr↑腎功能?chē)?yán)重受損BUN↑,Cr正常腎外因素引起第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腎功能分期小結(jié)(注意單位)腎衰竭代償期：Ccr51～80ml/minScr<178umol/LBUN<9mmol/L腎衰竭失代償期：Ccr50～20ml/minScr>178umol/LBUN>9mmol/L腎衰竭期：Ccr<20ml/minScr>445umol/LBUN>20mmol/L第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日3.血清尿酸P348

尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物內(nèi)源性：組織核酸分解(80%)

外源性：食物核酸分解(20%)腎病早期SUA首先增加，有助于早期診斷。尿毒癥期SUA升高程度與腎功能損害程度不平行。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日噻嗪類利尿劑腎臟疾病白血病腫瘤痛風(fēng)長(zhǎng)期禁食和糖尿病子癇尿酸核酸分解酶缺乏功能失調(diào)小管排泌血流量血管收縮血酮體參考值：男：268-488mmol/L

女：178-387mmol/L第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腎小球?yàn)V過(guò)功能其他指標(biāo)菊粉清除率（Cin)放射性核素腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定

99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)

血2微球蛋白(2-MG)濃度血清胱抑素C(CystainC)第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日一、近端小管功能檢查

酚紅排泄率可作為判斷近端小管排泄功能的粗略指標(biāo)（現(xiàn)少用）?，F(xiàn)常測(cè)定一些小分子的蛋白來(lái)反映腎小管的重吸收能力?？勺鳛橐恍┰缙诜从衬I損傷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。第二節(jié)腎小管功能實(shí)驗(yàn)第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1、β2-微球蛋白（β2m）測(cè)定

β2-微球蛋白分子量小為11800，血β2m從腎小球自由濾過(guò)，約99.9％被近端小管重吸收，僅0.1％由終尿排出體外。[意義]

血β2-微球蛋白增高—腎小球?yàn)V過(guò)功能

尿β2-微球蛋白增高—腎小管重吸收功能

[檢測(cè)方法]放射免疫法，特定蛋白分析法第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2、α1-微球蛋白（α1m）糖蛋白M=27000腎小球自由濾過(guò)，腎小管重吸收并代謝[意義]

血α1m

增高—腎小球?yàn)V過(guò)功能

尿α1m

增高—腎小管重吸收功能

[檢測(cè)方法]放射免疫法，特定蛋白分析法第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日3、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）

存在于血液中的一種低分子蛋白，相對(duì)分子量約為21000。在正常人當(dāng)血液中的RBP一旦經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日二.遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)：1）腎濃縮稀釋試驗(yàn)：腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管進(jìn)行評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端小管功能的指標(biāo)在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化。當(dāng)腎臟病變致遠(yuǎn)端小管和集合管受損時(shí)可影響尿的濃縮稀釋功能。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日[方法]MosenthalTest正常進(jìn)餐，控制飲水（500～600ml)AM8:00尿棄取

10:00尿量：1000～2000ml/天

12:00夜尿<750mlPM2:00日:夜3～4:14:00最高比重：>1.0206:00比重差：>0.010

8:00次晨8:00第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日[臨床意義]：腎小球腎炎:濾過(guò)重吸收正常少尿，尿比重慢性腎炎：濃縮差多尿，比重慢腎晚期：只有濾過(guò)，重吸收差固定尿比重1.010左右第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2）尿滲透壓測(cè)定

指尿液中溶質(zhì)的摩爾數(shù)（它不同與尿比重）

反映尿中各種溶質(zhì)微粒的總數(shù)目，而與溶質(zhì)分子相對(duì)重量、微粒體積大小無(wú)關(guān)測(cè)定尿滲透壓比尿比重測(cè)定更能真正反映腎濃縮和稀釋能力（尿比重易受溶質(zhì)大小和分子量大小的影響）。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日[方法]

冰點(diǎn)法1Osm能使1KgH20冰點(diǎn)下降1.86

攝氏度例：某血漿滲透壓比純水下降0.553℃

0.553/1.86=0.297即297mOsm[參考值]

血漿：275～305mOsm

尿液：600～1000mOsm

第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日[意義]

UOsm下降，UOsm/POsm下降，意味著腎臟濃縮功能受損

UOsm/POsm＝1，等滲尿，腎濃縮稀釋功能幾乎完全喪失，見(jiàn)于慢性腎小球腎炎

UOsm/POsm<1,低滲尿，腎濃縮功能喪失，稀釋功能仍在，見(jiàn)于尿崩癥第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日患者女性，25歲，中國(guó)漢族人。主訴

體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿2年，加重伴肉眼血尿2周?，F(xiàn)病史

2年前查體發(fā)現(xiàn)尿紅細(xì)胞5-8/HP，沒(méi)有管型，尿蛋白（+），尿蛋白定量0.48g/d,無(wú)水腫，血壓（Bp）90/60mmHg，血肌酐（Scr）100umol/L(正常<133umol/L)血常規(guī)：無(wú)貧血，白細(xì)胞血小板均正常，無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍及皮疹，查ANA（-）。此后體檢持續(xù)鏡下血尿，尿蛋白，血壓、腎功能正常,診為隱匿性腎小球腎炎，間斷服用中藥治療。兩周前出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“化膿性扁桃體炎”，第二日發(fā)現(xiàn)尿色呈洗肉水樣，查尿潛血+++，蛋白++，予青霉素抗感染治療2天后體溫正常，尿色變?yōu)闇\粉色，為明確診斷收入院。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日既往史：否認(rèn)乙肝、結(jié)核病史。社會(huì)史：患者已婚，未育?；颊呤且幻?cè)的全職護(hù)士。否認(rèn)吸煙酗酒史。家族史：母親有血尿史。體檢：

一般情況尚好實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC5.2×109/L，Hb123g/L，PLT154×109/L尿常規(guī)：潛血+++，蛋白+，尿沉渣分析：紅細(xì)胞多數(shù)/HPF，75%為變形尿紅細(xì)胞。24小時(shí)尿蛋白定量0.56g（尿量2500ml）。生化：血肌酐（Scr）105umol/L，2。尿酸（UA）253umol/L，尿素氮（BUN）4.73mmol/L。谷丙轉(zhuǎn)胺酶（ALT）13IU/L，谷草轉(zhuǎn)胺酶（AST）21IU/L，總蛋白78g/L,白蛋白（ALB），IgA5.64g/L↑(0.69-3.82g/L),C30.90g/L(0.85-1.93g/L)；C40.37g/L；HBsAg（-），ANA（-），dsDNA（-），ASO136IU/mL(正常0-200)。腎臟B超：左腎11.7×4.7×3.6cm,腎實(shí)質(zhì)厚度1.6cm，右腎11.5×4.4×3.2cm,腎實(shí)質(zhì)厚度1.5cm，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)欠清晰。初步診斷

隱匿性腎炎綜合征，IgA腎病可能性大第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)腎小球-腎小管損傷標(biāo)志物的組合

分析及實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的合理選擇

腎小球?yàn)V過(guò)功能一般以肌酐清除率作為常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo)，選擇性尿白蛋白是肌酐清除率協(xié)同指標(biāo)這兩個(gè)指標(biāo)的應(yīng)用對(duì)腎小