醫(yī)學(xué)影像學(xué)（5學(xué)分）課件 5呼吸系統(tǒng)－肺部與縱隔腫瘤

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科肺與縱隔腫瘤肺部腫瘤原發(fā)性肺部惡性腫瘤（支氣管肺癌/肉瘤等）；原發(fā)性肺部良性腫瘤（錯構(gòu)瘤/腺瘤/纖維瘤等）；轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤（肺或肺外腫瘤的轉(zhuǎn)移）。支氣管肺癌（肺癌）起源于支氣管或細(xì)支氣管上皮/腺上皮/肺泡上皮的惡性腫瘤；是最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐漸增多；早期診斷和合理治療對患者預(yù)后非常重要；影像學(xué)檢查（X線平片/CT/MRI）在肺癌的早期診斷和指導(dǎo)治療中有重要臨床價值。支氣管肺癌的組織病理類型來自支氣管上皮（具有腺上皮/鱗狀上皮分化特征）：鱗癌、腺癌、鱗腺癌、大細(xì)胞癌；來自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征）：類癌、小細(xì)胞癌；來自細(xì)支氣管clara細(xì)胞或Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞：細(xì)支氣管肺泡癌……注：肺癌的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)病理類型是非常復(fù)雜多樣的支氣管肺癌的影像學(xué)分型中央型肺癌周圍型肺癌彌漫型肺癌關(guān)于早期肺癌和進(jìn)展期肺癌早期中央型肺癌：腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)或在肺葉/肺段支氣管壁內(nèi)浸潤生長，未侵犯肺實(shí)質(zhì)，并且無轉(zhuǎn)移者；早期周圍型肺癌：瘤體直徑≤2cm，無轉(zhuǎn)移者；進(jìn)展期肺癌：瘤體﹥3cm，或有轉(zhuǎn)移者。中央型肺癌基本病理改變發(fā)生于肺段或肺段以上支氣管鱗狀上皮癌多見；引起支氣管狹窄/梗阻，導(dǎo)致一系列阻塞性改變（肺氣腫/炎癥/支氣管擴(kuò)張/肺不張）；咯血、痰中帶血及刺激性咳嗽、胸痛等臨床表現(xiàn)出現(xiàn)早。中央型肺癌的支氣管狹窄和梗阻改變腔內(nèi)息肉不規(guī)則狹窄（環(huán)形）鼠尾狀狹窄（錐形）平直中斷杯口狀狹窄生長方式：管內(nèi)型/管壁型/管外型病例多混合兩種以上生長方式中央型肺癌主要X線表現(xiàn)早期：無異常改變或出現(xiàn)輕微支氣管狹窄征象；進(jìn)展期：肺門區(qū)腫塊影（邊界可清楚、分葉、可有空洞）；支氣管阻塞征象（肺氣腫：不易顯示/肺炎：反復(fù)發(fā)作、不易吸收/肺不張：右肺上葉不張呈反“S”征/支氣管擴(kuò)張：黏液栓）；轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺門增大，縱隔增寬，有時與腫塊融合難于分界；膈神經(jīng)受累：膈影升高；肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)；胸腔積液；肋骨破壞；心包積液。a、直接征象——腫塊或厚壁空洞

阻塞性肺過度充氣—難于見到

阻塞性肺炎—反復(fù)發(fā)作，吸收緩慢

阻塞性肺不張—右上肺癌合并右上肺肺不張可出現(xiàn)反“S”下緣不具特征性，必須借助于CT明確狹窄性質(zhì)與范圍b、間接征象左側(cè)中央型肺癌左側(cè)中央型肺癌右上肺中央型肺癌并右肺上葉不張右上肺中央型癌并上中葉不張（反“S”下緣）左側(cè)中央型肺癌并阻塞性肺炎左側(cè)肺門區(qū)分葉狀腫塊，鄰近左上肺內(nèi)見片狀模糊陰影中央型肺癌主要CT表現(xiàn)早期中央型肺癌：薄層CT可顯示支氣管內(nèi)新生物或管壁增厚、狹窄和程度較輕的肺內(nèi)阻塞性病變；進(jìn)展期中央型肺癌：瘤體征象（肺門腫塊和支氣管狹窄、梗阻）；豐富的三維后處理手段能提供多樣化的信息，指導(dǎo)治療；支氣管阻塞改變：肺氣腫/肺炎/肺不張/支氣管擴(kuò)張;直接侵犯和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時與腫塊融合難于分界；縱隔內(nèi)大血管和食道侵犯；肋骨破壞；心包、胸膜受累并積液；肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移；支氣管阻塞征象支氣管阻塞征象左側(cè)主支氣管阻塞致左側(cè)肺葉不張支氣管阻塞征象支氣管阻塞征象中央型肺癌侵犯上腔靜脈中央型肺癌合并肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊和腫大淋巴結(jié)融合無法分界，并侵犯縱隔內(nèi)大血管，侵犯胸膜并致胸腔積液。中央型肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中央型肺癌的診斷和鑒別與普通肺炎、肺不張的鑒別：注意肺門有無腫塊和淋巴結(jié)增大；與支氣管內(nèi)膜結(jié)核鑒別：支氣管增厚、狹窄的范圍廣；有/無肺門腫塊。右下葉肺結(jié)核：支氣管壁增厚、管腔狹窄，并下肺葉內(nèi)播散和含氣不全；縱隔淋巴結(jié)大。對影像學(xué)手段的評價X線平片簡便易行，但對早期中央型肺癌價值有限；CT是診斷早期中央型肺癌的有力手段；對中央型肺癌的鑒別診斷和術(shù)前評價有重要價值；MRI可用于肺癌對胸壁、血管和縱隔結(jié)構(gòu)侵犯的評價。周圍型肺癌基本病理特點(diǎn)發(fā)生于肺段以下支氣管，組織學(xué)類型以腺癌為主；大體形態(tài)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，多數(shù)腫瘤呈浸潤性生長，細(xì)胞分化程度差異較大且生長快速；腫瘤內(nèi)部可形成瘢痕、壞死；腫瘤內(nèi)部可見到擴(kuò)張的小支氣管或保留相對正常的肺泡。周圍型肺癌的主要影像學(xué)表現(xiàn)形態(tài)：結(jié)節(jié)或腫塊，分葉狀；邊界：毛糙，可見毛刺征；密度：可以不均勻（空泡征或支氣管氣像、空洞、鈣化）；周邊：胸膜凹陷征和血管集束征；轉(zhuǎn)移：肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、直接侵犯（肺上溝瘤）。周圍型肺癌右中肺野內(nèi)見一腫塊影，密度不均，呈分葉狀左上肺周圍型肺癌：巨大腫塊分葉狀右上肺周圍型肺癌周圍型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外緣呈分葉狀右周圍型肺癌()轉(zhuǎn)移至縱隔、壓迫氣管()右側(cè)周圍型肺癌并右肱骨中段轉(zhuǎn)移右側(cè)周圍型肺癌（）并縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移左側(cè)pancoast瘤肋骨破壞胸椎橫突破壞右肺尖鱗癌右pancoast瘤比較X線平片和CT在顯示周圍肺癌細(xì)節(jié)征象中的價值早期周圍型肺癌的影像學(xué)診斷和鑒別診斷早期周圍型肺癌的診斷有一定困難，需要薄層或HRCT檢查以顯示病灶的細(xì)節(jié)征象；X線平片存在較大限度；鑒別診斷主要包括肺結(jié)核瘤、炎性假瘤和良性肺腫瘤；許多征象為良惡性結(jié)節(jié)共有，需要對所獲的影像學(xué)征象綜合評價。早期周圍型肺癌鑒別診斷中

重要的幾個征象分葉征毛刺胸膜凹陷征血管集束征結(jié)節(jié)內(nèi)空泡征和支氣管氣像鈣化空洞分葉征分葉征：腫塊表面呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結(jié)節(jié)融合而成，通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉。分葉征的病理基礎(chǔ)腫瘤邊緣各部位細(xì)胞分化程度不一，生長速度不同肺的結(jié)締組織間隔和從腫瘤內(nèi)向外生長的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長受限，產(chǎn)生凹陷、分葉與次級肺小葉的限制作用有關(guān)。評價：出現(xiàn)深分葉征對診斷肺癌有較大意義注意：判斷SPN深分葉征時注意一些特殊的形態(tài)毛刺征

毛刺征:表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的直而有力的細(xì)短線條影,近結(jié)節(jié)端略粗,同義詞有毛刷征。病理基礎(chǔ)：與腫瘤內(nèi)部的成纖維化反應(yīng)導(dǎo)致肺泡壁和小葉間隔聚集向瘤體呈收網(wǎng)狀，以及腫瘤浸潤瘤體周圍支架結(jié)構(gòu)或伴炎癥反應(yīng)有關(guān)。毛刺征評價：出現(xiàn)毛刺征對診斷肺癌有較大意義胸膜凹陷征

病理基礎(chǔ)：（1）是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉；（2）是胸膜沒有增厚、粘連。表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜,胸膜凹入形成典型喇叭口狀,胸膜凹入處為液體,但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚。胸膜反應(yīng)的病理基礎(chǔ)：炎性纖維化性反應(yīng)或腫瘤性侵犯,導(dǎo)致胸膜增厚、粘連,盡管也有條狀連接影,但沒有胸膜凹入。胸膜凹陷征的大體標(biāo)本評價：出現(xiàn)胸膜凹陷征對診斷肺癌有較大意義左上肺腺癌分葉狀，周圍顯示毛刺，其內(nèi)部信號均勻，高于肌組織肺上溝瘤

Pancoast’stumor侵及側(cè)胸壁血管結(jié)構(gòu)由于受牽拉、侵犯,失去正常的走行方式而向結(jié)節(jié)方向聚攏,稱為血管集束征關(guān)于它的確認(rèn)、病理及其意義均有不同的看法,國內(nèi)外不少作者認(rèn)為肺靜脈包被、聚集可能更多地見于惡性病變；而纖維牽拉亦為成因。血管集束征良性腫瘤未見血管集束征血管集束征血管集束征評價：出現(xiàn)典型血管集束征對診斷肺癌有較大意義肺血管受腫瘤侵蝕上下層連續(xù)、長條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為支氣管氣像空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)部的小透光區(qū)，直徑約2mm腫瘤內(nèi)部擴(kuò)張的小支氣管或未充填腫瘤組織的肺泡支氣管氣像和空泡征空泡征評價：對支氣管氣像要結(jié)合病灶的其它征象綜合分析鈣化對結(jié)節(jié)的定性具有重要作用鈣化的分布、形態(tài)及含量也很重要:稠密、中心、層狀、爆米花樣鈣化多為良性；而散在的點(diǎn)狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化無定性意義鈣化的鑒別診斷意義稠密、特殊形態(tài)的鈣化——非惡性肺癌內(nèi)部、旁邊也可見少量鈣化總結(jié)早期周圍型肺癌鑒別診斷不易；病灶細(xì)節(jié)影像的顯示（設(shè)備和技術(shù)）；征象的深刻理解和準(zhǔn)確把握（解剖和病理等基礎(chǔ)知識）；辨證的思維方法，綜合臨床資料分析；病史的采集非常重要。彌漫型肺癌細(xì)支氣管肺泡癌，病理組織學(xué)主要是腺癌。表現(xiàn)復(fù)雜：分為單發(fā)結(jié)節(jié)型、彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)型和肺炎型。影像學(xué)診斷和鑒別診斷有時較為困難。細(xì)支氣管肺泡癌彌漫性肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌彌漫性肺炎型病例女，50歲。咳嗽，白色痰，量不多；憋氣5月，漸加重。彌漫型肺泡癌囊性（結(jié)節(jié)）非黏液型結(jié)核瘤（復(fù)習(xí)）形成機(jī)制干酪樣肺炎局限而成的結(jié)核球,纖維包膜很薄,厚度僅１ｍｍ同心圓層狀結(jié)核球,系結(jié)核球擴(kuò)展、再擴(kuò)展后,歷次形成的纖維包膜、歷次擴(kuò)展的厚度不等的干酪壞死層相間而成阻塞空洞型結(jié)核球,由于結(jié)核空洞的引流支氣管完全阻塞,內(nèi)容物濃縮凝固而成肉芽腫型結(jié)核球,結(jié)核性肉芽腫發(fā)生干酪樣壞死而形成,由數(shù)個病灶融合而成

結(jié)核瘤的CT表現(xiàn)多好發(fā)于上肺尖、后段及下葉背段靠近胸膜處邊緣多光滑、清楚,無分葉或僅淺分葉常有點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀、斑片狀、同心圓狀鈣化也可有空洞,其空洞為邊緣性或呈裂隙樣，壞死物未完全引流出時見類圓形低密度壞死區(qū)大多數(shù)病例病灶周圍有斑點(diǎn)、索條狀衛(wèi)星灶典型結(jié)核瘤肺內(nèi)良性腫瘤直徑大小不一，位置不定邊界清楚、銳利，一般無分葉或淺分葉無細(xì)短毛刺、鋸齒征及胸膜凹陷等。要注意和單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鑒別hamartoma錯構(gòu)瘤——爆米花鈣化錯構(gòu)瘤錯構(gòu)瘤錯構(gòu)瘤偏向良性追蹤復(fù)查臨床處理方法肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移直接侵犯圖示肺轉(zhuǎn)移性腫瘤①血行轉(zhuǎn)移②淋巴轉(zhuǎn)移③直接蔓延

絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌……肺轉(zhuǎn)移性腫瘤右上圖：血行播散性轉(zhuǎn)移。雙肺多發(fā)圓形結(jié)節(jié)左下圖：淋巴轉(zhuǎn)移。右肺紋理增粗，沿紋理分布無數(shù)小結(jié)節(jié)影甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移甲狀腺腫大，氣管受壓、變窄。雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚。發(fā)現(xiàn)頸前腫物

metastasis肝癌肺轉(zhuǎn)移右膈升高，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)肝癌肺轉(zhuǎn)移乳腺癌肺轉(zhuǎn)移子宮平滑肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣清晰、光滑賁門癌肺轉(zhuǎn)移總結(jié)多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，大小不一，散在分布難以從影像學(xué)征象上區(qū)分原發(fā)病灶病理組織學(xué)來源可以一種或多種轉(zhuǎn)移方式同時出現(xiàn)縱隔原發(fā)性腫瘤

（Primarymediastinaltumor）

1、腫瘤的發(fā)病率與臨床癥狀

2、X線診斷時注意要點(diǎn)①腫瘤部位縱隔腫瘤有其好發(fā)部位，如后圖所示②腫瘤的形態(tài)與密度③腫瘤的活動神經(jīng)源性腫瘤淋巴瘤胸內(nèi)甲狀腺胸腺瘤畸胎瘤后縱隔中縱隔前縱隔各類縱隔腫瘤的好發(fā)部位支氣管囊腫各縱隔腫瘤的X線表現(xiàn)①前縱隔腫瘤

胸腺瘤畸胎瘤胸內(nèi)甲狀腺各縱隔腫瘤的X線表現(xiàn)②中縱隔腫瘤③后縱隔腫瘤

惡性淋巴瘤神經(jīng)源性腫瘤支氣管囊腫甲狀腺腫右上縱隔腫塊向右上肺野突出，腫塊影延續(xù)至頸部，密度均勻，CT示縱隔腫塊明顯強(qiáng)化胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺癌CT表現(xiàn)前縱隔腫塊，有不規(guī)則散在鈣化及小灶性不規(guī)則無強(qiáng)化區(qū)；突破包膜生長前縱隔胸腺瘤前縱隔肺門水平見腫塊影，邊緣光滑，密度均勻胸腺瘤ACB圖A、B、C為各三例胸腺瘤病例，圖C例并腫瘤鈣化浸潤型胸腺瘤侵及胸膜瘤內(nèi)密度不均浸潤型胸腺瘤胸腺瘤位于主動脈和上腔靜脈前方，分界不清

冠狀位顯示腫塊沿右心緣往下延伸

MRI信號不均縱隔畸胎瘤（內(nèi)見鈣化）左上縱隔畸胎瘤左側(cè)前上縱隔內(nèi)橢圓形腫塊影，邊緣清楚、光滑，密度均勻畸胎瘤AB圖A內(nèi)見大塊鈣化圖B內(nèi)見脂肪密度畸胎瘤支氣管囊腫中縱隔氣管旁腫物，密度均勻，邊界清楚（）。支氣管囊腫胸部正位于右心緣旁見一橢圓形腫物，邊界清楚、光滑，密度均勻，側(cè)位居中（斑狀白影為偽影）。氣管囊腫氣管/支氣管囊腫中縱隔氣管旁腫物，水樣密度、均勻，邊界清楚。圖A、B是不同病例BA中縱隔惡性淋巴瘤中縱隔巨大腫塊，累及雙側(cè)，密度均勻，邊緣清楚，CT示病灶位于主動脈弓前方及上腔靜脈與氣管之間，為多個腫大淋巴結(jié)融合而成S：上腔靜脈；A：主動脈SA淋巴瘤中縱隔惡性淋巴瘤雙肺門多個腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)CT見融合成團(tuán)、輕度均勻強(qiáng)化淋巴結(jié)，少見壞死。后縱隔神經(jīng)纖維瘤

左側(cè)肋間隙加寬后上縱隔神經(jīng)鞘瘤體檢發(fā)現(xiàn)肺尖腫物右后下縱隔神經(jīng)鞘瘤右側(cè)肋間神經(jīng)瘤腫塊密度均勻，邊界清楚，肋骨受壓變扁神經(jīng)源性腫瘤AAT兩例不同病例。