社區(qū)冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療

社區(qū)冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療內(nèi)容我國冠心病及其危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀社區(qū)人群冠心病分級(jí)管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論3億成年男性吸煙1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20%7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常2,346萬糖尿病患者，1,715萬空腹血糖受損者（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計(jì)局）中國居民健康現(xiàn)狀冠心病的流行趨勢及危害我國心腦血管病患病率與死亡率呈上升趨勢:2008年城市地區(qū)冠心病死亡率上升2.31倍，農(nóng)村地區(qū)上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，農(nóng)村地區(qū)上升2.84倍。農(nóng)村地區(qū)的冠心病死亡率和心肌梗死超過了中小城市的水平。1980年以冠心病為診斷出院的患者為15.03萬，2008年則為240.93萬自2004年以來急性心肌梗死患者次均住院費(fèi)用年均增長9.7%,2008年急性心肌梗死次均住院需花費(fèi)12566元。

冠心病6冠心病的主要危險(xiǎn)因素血脂異常高血壓糖尿病或糖耐量異常吸煙肥胖有早發(fā)冠心病家族史冠心病病理生理不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程

穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACSAS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險(xiǎn)因素控制抗血小板，抗動(dòng)脈硬化抑制心肌重構(gòu)放眼整個(gè)病變過程預(yù)防CHD事件

斑塊形成危險(xiǎn)因素控制早期一級(jí)預(yù)防長期三級(jí)預(yù)防管理急性冠脈綜合癥（ACS）穩(wěn)定型心絞痛冠心病的一級(jí)預(yù)防血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力活動(dòng)心理壓力-心率膽固醇與冠心病發(fā)病率和死亡率緊密相關(guān)10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險(xiǎn)性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5,209)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險(xiǎn)性增加2%炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥低密度脂蛋白（LDL-C）在動(dòng)脈粥樣硬化

啟始、進(jìn)展、并發(fā)癥等階段均起重要作用進(jìn)展持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低起始階段

內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全交感神經(jīng)過度激活對(duì)各系統(tǒng)的影響↑交感神經(jīng)活動(dòng)↑心輸出量和心率↑心臟作功左室肥厚心律失常的發(fā)生↑胰島素抵抗血脂異?！“寤罨t細(xì)胞壓積血管肥厚內(nèi)皮功能障礙血管重構(gòu)動(dòng)脈粥樣化形成Na潴留腎血管收縮RAAS激活°°°°°°°°°°°°°°°°r=0.70(p<0.002)24小時(shí)最小心率（bpm）冠脈粥樣硬化指標(biāo)*1-2-3-4-5060708090心率加快與冠脈粥樣硬化進(jìn)展密切相關(guān)n=56*冠脈粥樣硬化指標(biāo)：指冠脈彌漫性損傷及明顯狹窄的發(fā)生率、嚴(yán)重度、所占比例。通過15個(gè)特定冠脈節(jié)段構(gòu)成的獨(dú)立系統(tǒng)的平均值加以考量。CASS研究：n=24,913全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累積生存概率入組后時(shí)間（年）<62bpm

>83bpmP<0.000177-82bpm心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P<0.0001入組后時(shí)間（年）累積生存概率<62bpm

>83bpm77-82bpm心率加快增加冠心病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)靜息心率靜息心率芬蘭,曾經(jīng)全球冠心?。–HD）死亡率最高

的國家卻呈80%的下降35-64歲人群1951年-2004年的CHD死亡率芬蘭冠心病死亡率下降：一級(jí)預(yù)防功不可沒小結(jié)危險(xiǎn)因素漸趨增多一級(jí)預(yù)防事半功倍社區(qū)冠心病分級(jí)管理策略

—胸痛發(fā)作怎么處理？病例一應(yīng)X，M，52歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛2天到社區(qū)醫(yī)院就診；凌晨5點(diǎn)，無明顯誘因，持續(xù)20分鐘，伴胸悶，后自行緩解；既往體??；下一步？21臨床冠心病分類與處理穩(wěn)定性冠心病（慢性穩(wěn)定性心絞痛）急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死22心絞痛：癥狀疼痛部位：在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛誘發(fā)因素由勞力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)持續(xù)時(shí)間呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過15分鐘，最長不超過30分鐘緩解方式停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀入院臨床評(píng)估

病史：胸痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、能否緩解、伴隨癥狀非典型疼痛部位、無痛性AMI，其他不典型表現(xiàn)既往病史

體格檢查一般狀況頸靜脈肺部羅音心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音神經(jīng)系統(tǒng)心功能24心絞痛：輔助檢查生化檢查：血糖、血脂四項(xiàng)，血常規(guī)*其它：心肌損傷標(biāo)志物心電圖檢查：靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)（ST段壓低≥0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖靜息超聲心動(dòng)圖，SPECT多層CT或電子束CT冠脈成像有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實(shí)施的輔助檢查影像診斷CT：CTA，冠狀動(dòng)脈鈣化積分CAG（冠狀動(dòng)脈造影）心超：室壁運(yùn)動(dòng)，負(fù)荷試驗(yàn)，并發(fā)癥診斷心肌灌注顯像（MyocardialPerfusionimaging）：SPECT、心超心肌負(fù)荷顯像、PET、256層CTMRI（磁共振）斑塊：IVUS（血管內(nèi)超聲）、OCT（光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)）心肌壞死標(biāo)志物cTn升高的非缺血性心臟病原因

非AMI心臟原因心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病

肥厚型心肌病

快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯

心尖球形綜合征

橫紋肌溶解伴心肌損傷炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎

非心臟原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30%體表面積者過度勞累者

29臨床診斷和鑒別診斷診斷根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素，特別是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化，一般臨床即可確立診斷鑒別診斷急性冠脈綜合癥（ACS）：根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)記物進(jìn)行鑒別非冠心病性心臟性疾?。盒陌?、嚴(yán)重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)非心臟疾?。合到y(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、消化性潰瘍、膽道疾病等胸壁疾病：肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等肺部疾?。悍嗡ㄈ庑?、胸膜炎、肺氣腫等精神性疾?。哼^度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才見效抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗塞溶栓治療直接PCIQ波心肌梗塞數(shù)分鐘-

數(shù)個(gè)小時(shí)數(shù)天-數(shù)周ST段抬高心梗不穩(wěn)定/非ST段抬高心梗穩(wěn)定型心絞痛新名稱老名詞斑塊破裂診斷分型31心絞痛：急性發(fā)作時(shí)治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，預(yù)防心絞痛發(fā)作長效硝酸酯不適宜急性發(fā)作時(shí)使用，用于慢性長期治療32穩(wěn)定性心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（CR）策略STEMI：盡早再灌注NSTE-ACS：早期/高?；颊咝蠧RSA：最佳藥物治療效果欠佳時(shí)選擇行CR以改善癥狀及活動(dòng)耐力STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h—12h<3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI挽救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCISTEMI早期再灌注策略TIMIIIIB藥物治療介入治療VANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOLNSTE-ACS血運(yùn)重建策略

主要臨床試驗(yàn)結(jié)果:早期侵入優(yōu)于早期保守ICTUS再回到此患者：52，M，反復(fù)胸痛2天問題：本患者的社區(qū)診療處理規(guī)范？

社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的冠心病常識(shí)

1，什么是冠心??？

2，冠心病的主要危險(xiǎn)因素

3，冠心病的主要癥狀與診斷

4，冠心病的危害

5，對(duì)高危患者的判別及轉(zhuǎn)診血栓！血管開通教訓(xùn)！病史基本功診斷及處理小結(jié)細(xì)心了解病情，牢記診斷流程AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險(xiǎn)因素控制抗血小板，抗動(dòng)脈硬化抑制心肌重構(gòu)社區(qū)冠心病的優(yōu)化治療方案與診治路徑

斑塊形成危險(xiǎn)因素控制早期一級(jí)預(yù)防長期三級(jí)預(yù)防管理ACSSA慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。1，初始心電圖即顯示既往有心肌梗死；2，聽到雜音，可疑主動(dòng)脈狹窄3，需要做心肌負(fù)荷檢查4，初次發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并有糖尿病、外周血管病等；5，治療效果欠佳或依從性差；6，患者或家屬要求7，對(duì)考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的患者對(duì)以下幾種情況建議患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：

1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。

2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)[CCSI-IV]至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。

3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。

4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。冠心病的?yōu)化治療：提高生活質(zhì)量，延長患者生命注重二級(jí)預(yù)防：ABCDE方案教育和運(yùn)動(dòng)ACEI飲食和糖尿病鈣通道阻滯劑Β受體阻滯劑阿司匹林抗心絞痛（硝酸酯類）膽固醇降低A-阿司匹林和抗心絞痛，ACEIB-β受體阻滯劑和控制血壓，C-膽固醇和吸煙，D-飲食和糖尿病，E-教育和運(yùn)動(dòng)。

48二級(jí)預(yù)防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心絞痛（Anti-angina）B=受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓（Bloodpressure）C=降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙（Cigarettequitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)（Exercise）什么是OMT？阿司匹林他汀倍他受體阻滯劑±ACEI/ARBOMT：optimalmedicaltherapy-最佳的藥物治療Courage：SA患者藥物治療vsPCI冠心病抗血小板治療的現(xiàn)狀

穩(wěn)定冠心病,動(dòng)脈粥樣硬化血栓低危ASA(PHS,SAPAT)急性冠脈綜合征,冠脈介入ASA+氯吡格雷(CURE,CREDO)動(dòng)脈粥樣硬化血栓高危ASA+氯吡格雷(CHARISMA)52改善預(yù)后—阿司匹林所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療53改善預(yù)后—氯吡格雷主要用于ACS、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，1次口服ACS、藥物支架一般服用一年針對(duì)特定的高?；颊呷海顾?yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對(duì)照

–與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照

早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用他汀降脂治療抗動(dòng)脈粥樣硬化15年循證歷程2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）危險(xiǎn)等級(jí)CHD血脂控制目標(biāo)值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性腦卒中臨床常用不同他汀類藥物降低LDL-C療效

每日劑量(mg)他汀510204080阿托伐他汀

31%

37%

43%

49%

55%氟伐他汀

10%

15%

21%

27%

33%洛伐他汀--

21%

29%

37%

45%普伐他汀

15%

20%

24%

29%

33%瑞舒伐他汀

38%

43%

48%

53%

58%辛伐他汀

23%

27%

32%

37%

42%

1.開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶、CK等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量———達(dá)標(biāo)安全2.4~8周復(fù)查

————6-12月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測交感神經(jīng)過度激活加重動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌動(dòng)脈管腔交感神經(jīng)物質(zhì)釋放收縮舒張交感神經(jīng)過度激活副交感神經(jīng)活性降低動(dòng)脈內(nèi)膜受損動(dòng)脈粥樣硬化心理高危因素心理壓力A型行為憤怒生氣焦慮抑郁社會(huì)支持不足內(nèi)皮因子當(dāng)脂質(zhì)軟斑塊，表面纖維帽變薄，易于破潰管腔內(nèi)壓力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血癥損害內(nèi)皮細(xì)胞、血管緊張素水平增高、交感神經(jīng)過度激活等因素都增加斑塊破裂交感神經(jīng)過度激活加速粥樣斑塊破裂交感神經(jīng)過度激活

1.血小板數(shù)量增加

2.激活凝血系統(tǒng)血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓形成交感神經(jīng)過度激活促進(jìn)血栓形成高血壓：交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌肥厚心室擴(kuò)大心肌梗死：交感神經(jīng)過度激活使心腔構(gòu)型改變，易形成室壁瘤交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)心率與急性心肌梗死（AMI）死亡率相關(guān)降低靜息心率可使AMI患者顯著獲益冠心病顯著增加心源性猝死（SCD）的風(fēng)險(xiǎn)β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用機(jī)制β阻滯劑有益于各種類型的冠心病1.通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；

2.延長心臟舒張期而增加冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量；

3.縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率；4.長期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級(jí)預(yù)防。

阻滯劑在CAD應(yīng)用的要點(diǎn)◆所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β阻滯劑；首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55～60次/min。

◆β阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片25～75

mg每日2次，或緩釋片50～150

mg每日1次；比索洛爾5～10

mg每日1次；阿替洛爾12.5～50

mg每日2次

◆ST段抬高的MI急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用β阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者?！鬝T段抬高的MI急性期β阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心??；靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5

mg緩慢靜注（5～10

min），必要時(shí)30

min后可重復(fù)1次。◆非ST段抬高的ACS應(yīng)用β阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的MI相仿。

◆所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用β阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防。◆注意事項(xiàng)：應(yīng)用β阻滯劑前必須評(píng)估患者有無禁忌證。67臨床常用β受體阻滯劑和劑量藥品名稱常用劑量服用方法選擇性美托洛爾25-100mg每日2次口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50-200mg每日1次口服β1選擇性比索洛爾5-10mg每日1次口服β1選擇性阿替洛爾25-50mg每日2次口服β1選擇性β阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用及心率控制現(xiàn)狀對(duì)3779例SA調(diào)查后發(fā)現(xiàn)67%的患者接受β阻滯劑治療SA患者平均使用美托洛爾的劑量為75mg/dAMI患者出院時(shí)處方β阻滯劑的患者半年后只有63%的患者使用β阻滯劑，出院時(shí)未處方β阻滯劑的患者半年后只有13%的患者使用β阻滯劑對(duì)使用β阻滯劑治療的ACS患者觀察后顯示總體平均心率為74次/分，只有5.5%患者住院期間平均心率控制在50-60次/分，美托洛爾平均使用劑量為58mg/d，出院時(shí)平均劑量為88mg/d，只有52%的患者增加了劑量。心血管死亡危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓吸煙血脂異常終末期心臟病動(dòng)脈粥樣硬化冠心病心血管事件鏈充血性心力衰竭心室擴(kuò)大/功能降低心室重構(gòu)心肌梗死ACEI應(yīng)用心血管事件鏈證據(jù)ACEinhibitionAngiotensinreceptorblockadeGISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-PreventionTRACECHARM-PreservedOPTIMAALVALIANTSOLVD-TreatCHARM-AddedCHARM-AlternativeELITEIIVal-HeFTCONSENSUSALLHATANBP2INVESTLIFEHOPEEUROPAACEI專家共識(shí)：冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高?；颊?2改善預(yù)后—ACEI所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應(yīng)該使用ACEI臨床常用ACEI和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法賴諾普利10－20mg每日1次口服福辛普利10－20mg每日1次口服雷米普利5－10mg每日1次口服培哚普利4－8mg每日1次口服依那普利5—10mg每日2次口服卡托普利12.5－50mg每日3次口服改善癥狀的藥物β阻滯劑硝酸酯CCB74改善缺血—硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生常用硝酸酯類藥物和服用劑量：藥品名稱劑型常用劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60mg每日1次口服二硝酸異山梨酯普通片10-30mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5mg一般連用不超3次75改善缺血—鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效常用長效鈣拮抗劑和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法非洛地平5-10mg每日1次口服氨氯地平5-10mg每日1次口服硝苯地平控釋片30-60mg每日1次口服地爾硫?普通片30-90mg每日3次口服維拉帕米普通片40-80mg每日3次口服76病例討論177病史患者徐XX，男，58歲近期快步走或快速上樓梯時(shí)感胸悶，呈胸骨后壓榨感，停止活動(dòng)后即可緩解；此次為查明病因而來就診高血壓5年，頭痛時(shí)服用珍菊降壓片有高血壓家族史，父親死于心肌梗死吸煙，飲酒量較多，缺乏體力活動(dòng)78體征血壓146/88mmHg，心率85次/分鐘體重76Kg，體重指數(shù)（BMI）26心界無擴(kuò)大，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音雙下肢無浮腫79輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常血脂：TC:6.49mmol/L，LDL-C:4.16mmol/L心電圖檢查：正常二級(jí)預(yù)防藥物使用對(duì)1年死亡率的影響0246810120,60,70,80,91p-log-rank<0.0001MonthsafterDischargeNoDrug1Drug2Drugs存活出院的STEMI

患者4Drugs3Drugs合并治療藥物:抗血小板制劑/?阻滯劑

/ACEI/他汀類81討論1患者的初步診斷是什么？（單選）冠心病、高血壓、高脂血癥高血壓、肺心病心肌病、高血壓、高脂血癥風(fēng)濕性心臟病、心功能不全、高脂血癥82參考答案：A冠心病的診斷：患者有典型勞累后發(fā)作胸痛病史，休息后緩解存在冠心病易發(fā)因素：高血脂、高血壓、吸煙、家族史、缺乏鍛煉等穩(wěn)定型心絞痛患者約半數(shù)靜息心電圖正常，因此心電圖正常也不能除外冠心病。發(fā)作時(shí)多出現(xiàn)ST-T改變，主要表現(xiàn)為ST段壓低≥0.1mV，緩解后心電圖恢復(fù)血壓和血脂檢查明確有高血壓和高脂血癥83討論2患者的冠心病屬于以下那種類型（單選）急性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死變異型心絞痛84參考答案：B穩(wěn)定型心絞痛指由于勞累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位不適，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失不穩(wěn)定型心絞痛指初發(fā)的勞累性心絞痛（通常在一個(gè)月內(nèi)）、惡化性心絞痛（心絞痛更痛、持續(xù)時(shí)間更長，引起疼痛的勞累程度減低），或自發(fā)性心絞痛(可在靜息狀態(tài)下發(fā)生，變異性心絞痛）非ST段抬高的心肌梗死：疼痛時(shí)間應(yīng)更長，不易緩解，肌鈣蛋白應(yīng)當(dāng)升高急性冠脈綜合癥包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死85討論3該患者目前應(yīng)采取怎樣的治療方案？（多選）阿司匹林他汀降脂戒煙給予健康教育，指導(dǎo)戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)β受體阻滯劑ACEICCB硝酸酯86參考答案：全選冠心病優(yōu)化治療：ABCDE方案A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心絞痛（Anti-angina）B=受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓（Bloodpressure）C=降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙（Cigarettequitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿?。―iabetes）E=患者健康教育（Education）和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)（Exercise）87慢性穩(wěn)定型心絞痛的防治原則治療的兩大目標(biāo)預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量危險(xiǎn)因素的防治血壓達(dá)標(biāo)血脂控制血糖控制理想水平二級(jí)預(yù)防88慢性穩(wěn)定型心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療改善預(yù)后的藥物阿司匹林β受體阻滯劑他汀類ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑89慢性穩(wěn)定型心絞痛：一般性治療和危險(xiǎn)因素控制生活方式改變：運(yùn)動(dòng)、減重、戒煙、合理膳食（低膽固醇飲食）控制血壓、血糖和血脂血壓：控制于140/90mmHg以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80mmHg以下血糖：糖化血紅蛋白(GHbA1C)在正常范圍(≤6.5％)冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)<2.6mmol/L(100mg/dl)，對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的90冠心病的二級(jí)預(yù)防生活方式的改善飲食：低鹽、低脂、控制熱量戒煙限酒藥物的應(yīng)用（ABC)A=阿司匹林（Aspirin）+ACEIB=受體阻滯劑C=控制血脂（Cholesterol）91醫(yī)囑倍他樂克緩釋片：47.5mgqd依那普利：10mgbid可定：10mgqd阿司匹林：75mgqd如果心絞痛依舊發(fā)作，可考慮加用硝酸脂或波依定改善生活方式：戒煙、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)922周后門診復(fù)查患者主述：胸悶胸痛情況緩解體征：血壓140/85mmHg，心率

85次/分鐘；心界無擴(kuò)大，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音；腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音；雙下肢無浮腫實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常血脂：TC：5.72mmol/L，LDL-C:3.64mmol/L心電圖:正常93討論4此時(shí)患者的醫(yī)囑需要做怎樣的調(diào)整?（單選）A.

調(diào)整倍他樂克劑量B.

調(diào)整他汀劑量C.

調(diào)整降壓藥物的種類D.

醫(yī)囑中去掉阿司匹林94參考答案：A需要調(diào)整一下倍他樂克的劑量，以達(dá)到最佳效果β受體阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4靶劑量），若能耐受可漸加到靶劑量原則上使靜息心率降至理想水平（55～60次/分鐘）為宜。嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯癥狀，可降至50次/分鐘倍他樂克緩釋片可從47.5mgqd開始，最大可調(diào)整到95mgbid95修改后的醫(yī)囑倍他樂克緩釋片：95mgqd依那普利：10mgbid可定：10mgqd阿司匹林：75mgqd改善生活方式：戒煙、合理飲食、運(yùn)動(dòng)961個(gè)月后，患者再次門診隨訪體征：血壓130/80mmHg，心率60次/分鐘；心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常血脂：TC：5.20mmol/L，LDL-C:2.50mmol/L心電圖:正常97討論5：

1個(gè)月后，患者再次門診隨訪

癥狀無改善？98總結(jié)β受體阻滯劑能夠降低血壓、心率和心肌耗氧量，從而能減少和減輕日常生活中和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。應(yīng)當(dāng)用于所有的穩(wěn)定性心絞痛患者的起始和全程治療β受體阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4靶劑量），并以心率來調(diào)整β受體阻滯劑劑量。原則上使靜息心率降至理想水平（55～60次/分鐘）為宜。嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯的癥狀，可降至50次/分鐘99病例討論2100病史患者王XX，男，69歲活動(dòng)時(shí)胸悶半年，當(dāng)天因胸痛加重來就診半年來快步走或上樓梯時(shí)出現(xiàn)胸悶，呈胸骨后壓榨感，舌下含服硝酸甘油片后即可緩解。就診當(dāng)天胸痛加重，且舌下含服硝酸甘油片不能完全緩解高血壓史20年，服用復(fù)方降壓片1片，bid無吸煙史，無血脂異常記錄101體征就診時(shí)發(fā)生心絞痛，持續(xù)時(shí)間20分鐘以上血壓164/88mmHg，心率90次/分鐘伴有呼吸困難、眩暈舌下含服硝酸甘油，癥狀不能完全緩解雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音102輔助檢查心電圖：ST段抬高，弓背向上103討論1此時(shí)該名患者應(yīng)首先考慮臨床診斷為？（單選）A.穩(wěn)定性心絞痛B.肥厚型心肌病C.急性心梗D.心包炎E.高血壓危象104參考答案：C考慮為急性心梗有