臨床醫(yī)學(xué)之創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷

創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷【教學(xué)】

創(chuàng)傷概論病理生理組織修復(fù)檢查診斷創(chuàng)傷治療戰(zhàn)傷救治【自學(xué)】火器傷創(chuàng)傷、放射、化學(xué)復(fù)合傷創(chuàng)傷概論Conspectus

創(chuàng)傷（Trauma）

定義:是指機(jī)械性因素所致的損傷，造成組織破壞和功能障礙。傷因:(依次)車禍、銳器、墜落、鈍器、跌倒、擠壓、機(jī)器、爆震…創(chuàng)傷分類SortsofTrauma按原因分銳器傷：刺傷、切割傷鈍器傷：挫傷、擠壓傷扭傷、撕裂傷火器傷、沖擊傷分類擠壓傷CrashInjury——肢體遭重物擠壓而造成的一種以肌肉傷為主的軟組織創(chuàng)傷。擠壓綜合癥——以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭和休克的病癥。(大量的紅細(xì)胞和肌細(xì)胞破壞，崩解產(chǎn)物損傷腎小管)分類按部位分：顱腦傷頜面部傷頸部傷胸部傷腹部傷肢體傷分類按組織器官分：

軟組織損傷骨折內(nèi)臟破裂按皮膚是否完整分：

（OpenorClosed）

閉合性損傷腹部閉合性損傷開放性損傷開放性骨折分類外傷——按皮膚是否完整分：

（OpenorClosed）

閉合性損傷開放性損傷腹部損傷分類SortsofAbdominalInjury分類按傷情輕重分：

輕傷——局部軟組織傷、暫時(shí)失去工作能力，或只需小手術(shù)；中等傷——廣泛軟組織傷、開放性骨折、肢體擠壓傷、一般的腹腔臟器傷；重傷——危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾。分類多發(fā)傷Multipleinjuries——單一因素所造成的多部位、多臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷。復(fù)合傷Combinedinjuries——兩種以上因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。分類創(chuàng)傷的病理生理Pathology

&Physiology創(chuàng)傷反應(yīng)的激活損傷組織釋放的介質(zhì)損傷部位感受傷害的神經(jīng)傳入血管容量丟失刺激壓力感受器病生創(chuàng)傷反應(yīng)是機(jī)體損傷后維持自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的防御性反應(yīng)。炎癥與免疫反應(yīng)Inflammation&immunoreaction局部的細(xì)胞受損紅、腫、熱、痛

(充血、血管通透性增高、細(xì)菌毒素、組胺及細(xì)胞因子釋放)創(chuàng)傷性炎癥

(并有中性粒細(xì)胞、單核－巨噬細(xì)胞進(jìn)入組織間隙)病生局部反應(yīng)局部的細(xì)胞受損紅、腫、熱、痛

(充血、血管通透性增高、細(xì)菌毒素、組胺及細(xì)胞因子釋放)創(chuàng)傷性炎癥

(并有中性粒細(xì)胞、單核－巨噬細(xì)胞進(jìn)入組織間隙)創(chuàng)傷血管反應(yīng)血管通透性↑對(duì)抗細(xì)菌短暫收縮擴(kuò)張充血增加營(yíng)養(yǎng)血漿滲出細(xì)胞滲出水電解質(zhì)稀釋毒素早期中性C后期單核C血容量↓組織水腫疼痛蛋白質(zhì)纖維蛋白原支架清除顆粒病生創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)滲入的纖維蛋白原纖維蛋白

充填、網(wǎng)架中性粒細(xì)胞對(duì)抗細(xì)菌

單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞

清除病生全身反應(yīng)——非特異性應(yīng)激反應(yīng)病生神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)Neural&endocrinereaction

病生創(chuàng)傷出血疼痛肌緊張交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)

兒茶酚胺腎上腺素、去甲腎上腺素使心率↑，心肌收縮↑，外周血管收縮，重要臟器血液灌注↑下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)

促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)血糖↑，脂肪分解；參與兒茶酚胺對(duì)血管功能的調(diào)節(jié)。

抗利尿激素(ADH)使腎小管回收水分↑，維持血容量。同時(shí)，胰高糖素、甲狀腺素↑

——有利于維持生命器官的功能Neural&endocrinereaction

病生腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)參與維持血容量的穩(wěn)定有效循環(huán)血量減少血壓降低腎局部缺血缺氧腎臟球旁細(xì)胞腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅲ兒茶酚胺醛固酮腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)球狀帶轉(zhuǎn)換酶(肺、其他處)氨基肽酶病生

——能量平衡

傷后機(jī)體的能量消耗增加，與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和血中兒茶酚胺濃度的升高。機(jī)體靜息能量消耗(REE)25kcal/kg/d，

創(chuàng)傷時(shí)可增加20-40%。

——脂肪代謝升高的ACTH、兒茶酚胺、胰高糖素和生長(zhǎng)激素，以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮均可促進(jìn)脂肪分解。

創(chuàng)傷后游離脂肪酸是主要的能源。病生

——糖代謝血糖濃度升高水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度成正比，創(chuàng)傷炎性細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞需要葡萄糖作為能源物質(zhì)。創(chuàng)傷性糖尿癥

——蛋白質(zhì)和氨基酸代謝嚴(yán)重創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)分解加速且持續(xù)存在，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，提供氨基酸重新組成修復(fù)創(chuàng)傷所需的蛋白質(zhì)。病生

——糖代謝血糖濃度升高水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度成正比，創(chuàng)傷炎性細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞需要葡萄糖作為能源物質(zhì)。創(chuàng)傷性糖尿癥

——蛋白質(zhì)和氨基酸代謝嚴(yán)重創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)分解加速且持續(xù)存在，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，提供氨基酸重新組成修復(fù)創(chuàng)傷所需的蛋白質(zhì)。分期內(nèi)分泌變化代謝變化第一期垂體腎上腺素分泌↑氮負(fù)平衡、血糖↑、糖原↑、(0-3天)無食欲、水鈉潴留、鉀排出↑脈搏↑、體溫↑、精神差第二期垂體腎上腺素分泌氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡、尿量↑(3-4天)趨向正常鈉排出↑、食欲恢復(fù)、體重↓體溫漸正常第三期垂體腎上腺素分泌氮正平衡、鉀鈉平衡、體重恢復(fù)(5-7天)正常脂肪儲(chǔ)備漸正常病生主要臟器的功能變化

病生心血管系統(tǒng)：心率加快、心收縮力加強(qiáng)、外周總阻力增高、血液重新分布；腎臟：鈉、水排出減少；血液系統(tǒng)：外周血WBC↑、PLT↑，血粘度↑，DIC；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度興奮或不足都可以引起功能障礙；消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍；心理反應(yīng)和行為變化：焦慮、抑郁；應(yīng)激反應(yīng)綜合癥、精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙。免疫功能：較重的創(chuàng)傷可使機(jī)體免疫功能紊亂，既可能低下，也可能亢進(jìn)。

皮質(zhì)激素使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的功能↓兒茶酚胺使淋巴細(xì)胞的功能↓全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)病生全身炎癥反應(yīng)綜合癥Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS

病生嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克或缺血-再灌注損傷等都可引起；全身持續(xù)的高代謝、高動(dòng)力循環(huán)和以細(xì)胞因子為代表的多種炎性介質(zhì)的失控性釋放；SIRS是“免疫亢進(jìn)”的表現(xiàn)，致自身細(xì)胞損傷；SIRS可痊愈，也常發(fā)展為多個(gè)臟器急劇的炎性損傷，導(dǎo)致MODS。代償性抗炎反應(yīng)綜合癥Compensaryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS

創(chuàng)傷的組織修復(fù)RepairofTrauma

NotRegeneration修復(fù)的基本方式——傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接、或代替缺損的組織。纖維組織＋疤痕愈合修復(fù)創(chuàng)傷（除外肝臟和骨組織）創(chuàng)傷修復(fù)——Repair修復(fù)Theimmediateresponsetoinjuryistheinflammatory(alsocalledreactive)phase.Thebody’sdefensesareaimedatlimitingtheamountofdamageandpreventingfurtherinjury.Theproliferative(alsocalledreparative)phaseisthereparativeprocesswithreepithelialization,matrixsynthesis,andneovascularizationtorelievetheischemiaofthetraumaitself.Thefinalmaturational(orremodeling)phaseistheperiodofscarcontractionwithcollagencross-linking,shrinking,andalossofedema.修復(fù)的過程修復(fù)修復(fù)修復(fù)纖維蛋白凝塊炎癥反應(yīng)COAGULATION&INFLAMMATION

—傷后即刻至數(shù)日出血血管收縮、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)；

—纖維蛋白原滲入、血液凝固、封閉創(chuàng)面；

—微血管通透性增加，炎性細(xì)胞滲出；InteractionofcellularandhumoralfactorsinwoundhealingNotethekeyroleofthemacrophage.

病生修復(fù)組織增生和肉牙形成(細(xì)胞增生期)

Fibroplasia&MatrixDeposition

—傷后數(shù)日至數(shù)周；

—成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管肉芽組織疤痕組織

—上皮細(xì)胞、成軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞等增生；

—基質(zhì)沉積和膠原產(chǎn)生；傷口收縮與瘢痕形成（重塑期）

Woundcontraction

組織塑形期——根據(jù)生理張力塑形(酶的作用)

—傷后數(shù)日至數(shù)月；

—膠原聚積和基質(zhì)形成傷口疤痕的抗張力，傷后1周達(dá)3％、傷后3周達(dá)20％、傷后3月80％胃腸道疤痕的抗張力術(shù)后3周>50％

—上皮形成（epithelialization)；

—傷口收縮（錢包收攏效應(yīng)Pursestringeffect）；修復(fù)修復(fù)Top,Primaryorfirst-intentionclosure:acleanincisionismadeinthetissue(A)andthewoundedgesarereapproximated(B)withsutures,staples,oradhesivestrips.C,Minimalscarringistheendresult.Bottom,Secondaryintentionhealing:thewoundisleftopentoheal(AandB)byacombinationofcontraction,granulation,andepithelialization.C,Alargescarresults.Woundclosuretypes.修復(fù)一期愈合通過手術(shù)操作，以縫線、座釘或粘合膠帶正確對(duì)合兩側(cè)傷緣。

組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主延遲的一期愈合因傷時(shí)污染較嚴(yán)重，于數(shù)日后將兩側(cè)肉芽創(chuàng)面用延期縫合法加以對(duì)合。二期愈合傷口呈開放狀，由肉芽組織逐步填充，再經(jīng)傷口收縮和上皮覆蓋而閉合傷口。

組織修復(fù)以纖維組織為主創(chuàng)傷愈合類型修復(fù)

全身因素局部因素營(yíng)養(yǎng)不良感染休克或低血容量組織缺血或缺氧糖尿病/黃疸

組織水腫激素或免疫抑制異物和壞死組織惡性腫瘤局部制動(dòng)不夠化療藥物放療后老年/肥胖不利于修復(fù)的因素修復(fù)不利于修復(fù)的因素營(yíng)養(yǎng)不良：涉及諸多方面休克：任何原因引起的組織灌注不足都不利傷口愈合。組織氧供保證：產(chǎn)生氧自由基以殺滅細(xì)菌；膠原合成；上皮形成；提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。激素：阻抑炎性細(xì)胞活性，可使傷口的抗張力下降30％，Vit.A可對(duì)抗之。糖尿?。簜诟腥韭省?，與神經(jīng)、血管、機(jī)體抗感染能力及代謝異常有關(guān)。感染：一方面促進(jìn)膠原降解，一方面又妨礙新膠原的合成。修復(fù)有利于修復(fù)的物質(zhì)組織灌注和氧供Vit.A：有刺激纖維組織形成、膠原交聯(lián)及上皮生長(zhǎng)的作用；Vit.C：是賴氨酸和脯氨酸羥化和膠原交聯(lián)中的必需輔助因子；Vit.B,D,E,kZn,Cu：許多酶系統(tǒng)中的必需輔助因子；Fe,Ca,Mg：蛋白合成中所需。修復(fù)創(chuàng)傷并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合癥——常見于多發(fā)性骨折，主要病變部位是肺。應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙——DIC器官功能障礙——MODS修復(fù)創(chuàng)傷的檢查與診斷ExaminationandDiagnosis受傷史：致傷原因、方式、傷情變化、急救處理傷前情況、既往史創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分？創(chuàng)傷的診斷了解受傷史和體檢往往和必要的治療同時(shí)進(jìn)行。診斷⒈一般情況GeneralObservation：一般情況可以明確反映臨床情況的嚴(yán)重性，大部分患者盡管感到不舒服缺仍然能夠保持平靜。真正不能合作的患者多有缺氧，往往因失血或失液致大腦供血不足，已是休克或休克前期。⒉全身癥狀SystemicSigns：包括狀態(tài)、面色、應(yīng)答情況以及脈搏、呼吸頻率、體溫等。體檢：全身情況——注意精神狀態(tài)和生命體征診斷局部體征

——望、觸、叩、聽腹部情況AbdominalObservation：在觸診之前應(yīng)仔細(xì)觀察腹部，包括外形、傷痕、腹式呼吸等。觸診檢查有無壓痛、腹膜刺激征、包塊等。傷口情況形狀、大小、邊緣、深度及外露組織、異物留存、傷道位置等。診斷閉合性損傷的診斷

——判斷有無內(nèi)臟損傷發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者；腹部劇痛伴消化道癥狀；有腹膜刺激征；有便血、嘔血、尿血。診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)電解質(zhì)、腎功能檢查穿刺和導(dǎo)管診斷性穿刺深靜脈導(dǎo)管導(dǎo)尿管診斷診斷性腹腔灌洗Diagnosticperitoneallavage——有助于閉合性損傷的診斷Diagnosticperitoneallavagehelpsdeterminewhetheranintra-abdominalinjuryexistsandwhethersugeryisrequired.Usinglocalanesthesia,thesurgeonmakesasmallincisionintheabdomenjustbelowtheumbilicus.Acatheterisintroducedthroughtheincisionintotheabdomen.Salineisinfusedintotheabdomenthroughthecatheter,andthenremoved.

診斷診斷Positive

20mlgrossbloodonfreeaspiration

100×109redcells/l

0.5×109whitecells/l(ifobtained3hoursormoreafterinjury)

175unitsamylase/dl

BacteriaonGram-stainedsmear

Bile(byinspectionorchemicaldeterminationof

bilirubincontent)

Foodparticles(microscopicanalysisofstrainedorspunspecimen)腹腔灌洗液的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)診斷Intermediate

Pinkfluidonfreeaspiration

50–100×109redcells/linblunttrauma

0.1–0.5×109

whitecells/l

75–175unitsamylase/dl診斷影像學(xué)檢查：

X線平片、CT、B超、DSA診斷診斷腹腔鏡探查術(shù)exploratorylaparotomysurgery

診斷開放性損傷——從傷口著手根據(jù)致傷原因、傷口深度、傷道判斷是否需剖腹探查；如無法判斷是否有內(nèi)臟損傷，生命體征穩(wěn)定時(shí)，先行影像學(xué)檢查；如生命體征不穩(wěn)定，直接送手術(shù)室。診斷注意事項(xiàng)

——危重情況立即搶救如:窒息、大出血等

——檢查動(dòng)作應(yīng)恰巧，避免加重?fù)p傷

——仔細(xì)尋找隱蔽的損傷如：左下胸部傷，肋骨有骨折時(shí)

——多個(gè)病人時(shí)，不忽視不出聲的病人

——治療過程中密切觀察治療創(chuàng)傷的處理TreatmentWhydoTraumaPatientsDie?Acute(<48hrs)Early(48hr-7d)Late(>7d)Braininjury40%64%39%Bloodloss55%9%0%MOFS1%18%61%Sauaiaetal,JTrauma,1995急救：急救醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷急救系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)救治有效的復(fù)蘇措施及時(shí)送到救治中心治療Time!Thesoonerthetraumavictimreceivesdefinitivecarethegreaterthechancesofsurvival.DefinitivecareishemorrhagecontrolandresuscitationTimevarieswithpatientandinjuriesThe“GoldenHour”isatypicalgoal.GoalsofPrehospitalTraumaCare治療Trauma-relatedincidentSceneassessmentInitialSurveyLifethreateningormultisysteminjuriesNoYesInitiaterapidtransportReassessHead-to-toeassessmentReassessManageinjuriesasappropriateInitiatetransportHead-to-toeassessmentDecisionMaking治療創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救：快搶、快救、快送現(xiàn)場(chǎng)急救基本措施：”ABC”

Airway氣道

Birthing呼吸

Circulation循環(huán)優(yōu)先搶救：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部?jī)?nèi)臟脫出治療通氣術(shù)心肺復(fù)蘇止血包扎骨折固定搬運(yùn)檢查并維持呼吸道通暢，檢查胸部有無創(chuàng)口，胸壁有無反常運(yùn)動(dòng)；胸外心臟按壓、人工呼吸；壓迫止血、加壓包扎、止血帶；包扎外露傷口；就地取材固定骨折；妥善搬運(yùn)急救六大技術(shù)：治療體位和制動(dòng)半臥位抬高下肢局部制動(dòng)判斷傷情－致命性創(chuàng)傷－生命體征尚平穩(wěn)－潛在性創(chuàng)傷治療進(jìn)一步治療氣胸處理治療呼吸支持循環(huán)支持抗休克失血＋神經(jīng)強(qiáng)刺激＋細(xì)菌毒素維持體液平衡鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜心理治療防治感染手術(shù)處理——無菌操作抗菌藥破傷風(fēng)抗毒素治療閉合性創(chuàng)傷的處理必須仔細(xì)檢查診斷，頭、頸、胸、腹部的閉合性創(chuàng)傷都可能造成深部組織器官的損傷，甚至危及生命。治療預(yù)防破傷風(fēng)和抗菌藥發(fā)生在不清潔環(huán)境中的傷口較大的創(chuàng)傷，包括沾染的刀具所致的切割傷，局部清創(chuàng)后，仍需用破傷風(fēng)抗毒血清和抗菌藥。

T.A.T.1500u肌注治療破傷風(fēng)梭菌的致病性易形成厭氧環(huán)境的傷口：深而窄：刺傷有異物污染：泥土大面積創(chuàng)傷：燒傷缺血，壞死組織多有需氧菌混合感染治療

挫傷Contusion

<12h，局部冷敷壓迫包扎>12h，熱敷治療局部治療開放性創(chuàng)傷的處理清創(chuàng)術(shù)/剖腹探查治療傷口的分類：Ⅰ類傷口：清潔傷口CleaningWound

無菌手術(shù)切口Ⅱ類傷口：污染傷口ContaminatedWound

有細(xì)菌污染而尚未構(gòu)成感染

——行清創(chuàng)術(shù)一般傷口<8h，頭面部<12hⅢ類傷口：感染傷口InfectedWound治療一般傷口的處理Débridement

清創(chuàng)術(shù)：全身各部位軟組織撕裂傷、切割傷、槍彈傷或其他開放性損傷。治療認(rèn)真進(jìn)行清洗和消毒注意清除失活組織傷口內(nèi)止血徹底縫合不殘留死腔清創(chuàng)術(shù)的原則：清創(chuàng)術(shù):

處理污染傷口，改善局部組織修復(fù)的條件，使其轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，爭(zhēng)取達(dá)到一期愈合。治療清洗、消毒皮膚、麻醉切除創(chuàng)緣壞死皮膚擴(kuò)大傷口清除異物、去除壞死組織沖洗創(chuàng)腔縫合神經(jīng)、肌腱、血管、骨折對(duì)位止血、沖洗、引流、縫合皮膚二期縫合：傷口污染較多超過8－12小時(shí)治療清創(chuàng)術(shù)的方法與步驟感染傷口的處理

(換藥)

包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術(shù)切口感染等。換藥的要求：無菌原則根據(jù)傷口情況選擇引流物局部使用殺菌藥注意肉芽組織生長(zhǎng)情況治療戰(zhàn)傷救治CureofWoundJustaswithanymedicaltopic,surgeonsmustunderstandthepathophysiologyofwarwoundsinordertobestcareforthepatient.Themostcommonpatternofinjuryseenonaconventionalbattlefieldisthepatientwithmultiplesma