小兒圍術(shù)期液體管理

小兒圍術(shù)期液體管理第一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日小兒液體管理的特點(diǎn)第二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日體液總量和分布體液的成分?電解質(zhì)平衡各年齡組體液代謝的特點(diǎn)?小兒腎功能?血管代償能力小兒的循環(huán)的生理特點(diǎn)第三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日“從海洋中進(jìn)化而來(lái)，從胚胎中發(fā)育而成，隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)不斷流失水分”第四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日年齡越小，體液總量所占比例越大第五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日年齡越小，間質(zhì)液所占比例越大血漿6%間質(zhì)液37%細(xì)胞內(nèi)液35%間質(zhì)液20%間質(zhì)液10~15%間質(zhì)液25%細(xì)胞內(nèi)液40%血漿5%血漿5%血漿5%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞內(nèi)液40%～45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55%~60%第六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日體液成分與成人相似新生兒：血鉀、氯、磷和乳酸偏高血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低第七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日腎小球?yàn)V過(guò)率低，僅為成人的

15％～30％腎小管功能不成熟，維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差小兒腎功能——體液調(diào)節(jié)能力差年齡越小,排Na+、排H+、產(chǎn)NH3－能力越差,易發(fā)生高Na+血癥和酸中毒水排泄慢，如水入量過(guò)多過(guò)快，易引起水腫和低Na+血癥第八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日小兒心血管代償能力差心肌有效收縮成分不足交感神經(jīng)支配不完善副交感神經(jīng)系統(tǒng)完善鈣轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)不完善第九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日小兒循環(huán)系統(tǒng)-體循環(huán)阻力兩側(cè)心室厚度相近，液體過(guò)荷易出現(xiàn)全心衰嬰兒室壁張力-速度坡度較陡，對(duì)后負(fù)荷的改變敏感早產(chǎn)兒的動(dòng)脈血壓與心排量之間的關(guān)系并不緊密新生兒血流和壓力很大程度上受動(dòng)脈導(dǎo)管的影響兒童期動(dòng)脈彈性的生理變化第十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胎兒循環(huán)系統(tǒng)第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日PVR在正常的近足月兒較高，胎兒肺血管血流僅有心排量10%胎兒出生后，肺血流建立，PVR降低，SVR增加→動(dòng)脈導(dǎo)管與卵圓孔功能性關(guān)閉急性生理應(yīng)激：低氧血癥和酸中毒→PVR和肺動(dòng)脈壓升高→右室高壓→右向左分流（卵圓孔、PDA）小兒循環(huán)系統(tǒng)——肺血管阻力第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日小兒圍術(shù)期液體治療第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期輸液術(shù)前評(píng)估輸液量的確定輸液種類(lèi)的確定圍術(shù)期輸液原則圍術(shù)期輸血第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前評(píng)估術(shù)前禁食

進(jìn)行性血容量的丟失、第三間隙的液體轉(zhuǎn)移

（嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒）脫水：程度、性質(zhì)

（發(fā)熱、嘔吐和腹瀉）第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日新生兒和嬰幼兒脫水程度評(píng)估第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日輸液原則：總量輸入維持量（生理需要量）補(bǔ)充缺失量（禁食、脫水）代償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量繼續(xù)丟失量補(bǔ)充液體再分布量（第三間隙量）第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日圍手術(shù)期輸液總量的確定補(bǔ)充性輸液術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量4-2-1法則小手術(shù):2ml/kg/h中手術(shù):4ml/kg/h大手術(shù):6ml/kg/h？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋維持性輸液第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日正常維持需要量水代謝鈉代謝鉀代謝累計(jì)損失量脫水電解質(zhì)喪失酸堿紊亂額外喪失量水電解質(zhì)第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日兒童圍術(shù)期常用輸液種類(lèi)第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日輸液種類(lèi)的確定根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇推薦：小兒圍術(shù)期使用無(wú)糖等張平衡鹽溶液

第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于術(shù)中是否需要補(bǔ)糖的問(wèn)題低血糖？高血糖？第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日低血糖頭顱磁共振檢查顯示，低糖血癥新生兒發(fā)生急性腦損傷改變的比例較高低糖血癥的危害長(zhǎng)期以來(lái)一直備受關(guān)注。但大量研究證實(shí)即使術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食，健康兒童及嬰幼兒發(fā)生低糖血癥的比例（1%~2%）也很低。若根據(jù)ASA指南將術(shù)前禁飲時(shí)間縮短至２ｈ，發(fā)生的可能性更小。相比之下，高糖血癥造成的后果可能更為嚴(yán)重！第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日高血糖的危害高血糖可致乳酸堆積，大腦PH值降低導(dǎo)致細(xì)胞功能降低甚至死亡持續(xù)高糖血癥致嚴(yán)重腦損傷患兒預(yù)后惡化重癥患兒合并高糖血癥時(shí)病死率升高高血糖產(chǎn)生滲透性利尿，腎小球近端小管重吸收濾過(guò)的糖導(dǎo)致血糖濃度進(jìn)一步升高，這種惡性循環(huán)可導(dǎo)致低血容量，造成脫水與電解質(zhì)紊亂第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日英國(guó)兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)表臨床指南建議：

（2007）除新生兒外，小兒手術(shù)過(guò)程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液

術(shù)中靜脈輸注含糖溶液僅用于可能存在低糖血癥的高?；純?/p>

（靜脈高營(yíng)養(yǎng)或術(shù)前使用含糖溶液的患兒、低體重兒、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h及行大面積區(qū)域阻滯的患兒，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖或給予含糖溶液）第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)液原則三定：補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類(lèi)、補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期輸血術(shù)前估計(jì)

1.擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白﹥100g/L（新生兒140g/L）

2.術(shù)前輸血：輸注4ml/kg

的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L血容量估計(jì)估計(jì)失血量術(shù)中輸血第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日輸血：維持Hct>25%,新生兒>30%年齡允許Hct(%)早產(chǎn)兒35新生兒30-353個(gè)月251歲20-256歲20-25第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日輸血相關(guān)性急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征

循環(huán)容量負(fù)荷過(guò)重膿毒癥病人腸道缺血新生兒壞死性結(jié)腸炎

急性溶血過(guò)敏反應(yīng)輸血差錯(cuò)急性非溶血性發(fā)熱….小兒圍術(shù)期輸血風(fēng)險(xiǎn)第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日病例分享第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日患兒男，孕34+4周出生，1.85kg，出生后因生活能力低下30min轉(zhuǎn)入我院新生兒科術(shù)前診斷：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒黃疸、十二指腸閉鎖、法洛四聯(lián)癥因“十二指腸閉鎖”行剖腹探查術(shù)病例1第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC13.2×109/L，HGB225g/L凝血：APTT63.6s，PT15.5s，F(xiàn)bg1.9g/L肝腎功：DBIL256.1umol/L，ALB28.8g/L胸片：早產(chǎn)兒肺部改變心臟彩超：法洛四聯(lián)癥。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（管型）、房間隔缺損（中央型）、永存左上腔靜脈、三尖瓣返流（輕度）、主動(dòng)脈瓣返流（輕度）輔助檢查第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心臟彩超：法洛四聯(lián)癥第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日麻醉誘導(dǎo)患兒入室生命體征：BP62/42mmHg，HR148bpm，SpO297%空氣給氧常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)后置入2.5號(hào)氣管導(dǎo)管行左橈動(dòng)脈及左股靜脈穿刺置管順利血?dú)猓篜H7.38mmHg，PaCO242mmHg，PaO268mmHg，Na+139mmol/L，K+2.8mmol/L，Ca++1.14mmol/L，Glu2.6mmol/L，Lac1.7mmol/L，HCT46%第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日麻醉維持術(shù)中空氣給氧下七氟醚2.5%維持麻醉，VT15ml，RR30次/min多巴胺7ug/kg·min維持血壓，前列地爾5ng/kg·min勃脈力9ml/h(9:32~11:38)，萬(wàn)汶20ml/h(8:30~10:30)，血漿50ml/h(10:00~11:30)術(shù)中血?dú)猓篜H7.22mmHg，PaCO251mmHg，PaO269mmHg，Na+137mmol/L，K+2.9mmol/L，Ca++1.14mmol/L，Glu4.4mmol/L，Lac1.8mmol/L，HCT42.5%第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日麻醉記錄單第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中因“十二直腸閉鎖”行“十二直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)”術(shù)中總?cè)肓繛?10ml，其中勃脈力10ml，羥乙基淀粉40ml，新鮮冰凍血漿60ml術(shù)中總出量為15ml，其中失血量為5ml，尿量為10ml術(shù)畢患兒帶氣管導(dǎo)管安返新生兒外科術(shù)畢第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日法洛四聯(lián)癥基本病理：室間隔缺損、ROVT梗阻、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

主動(dòng)脈發(fā)育良好：通常無(wú)MAPCA，出生時(shí)肺血流完全導(dǎo)管依賴型

主動(dòng)脈發(fā)育不良：通過(guò)豐富的MAPCA提供足夠的肺血流圖.TOF血流動(dòng)力學(xué)（后前位）第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日右心衰肺血減少低氧血癥依賴PDA的肺循環(huán)心血管功能狀態(tài)外科操作麻醉計(jì)劃麻醉危險(xiǎn)因素？圖.麻醉管理基于原發(fā)心血管病變和外科式操作第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日SVRPVR循環(huán)管理關(guān)鍵——分流ROVT梗阻第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期管理綱要術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于紅細(xì)胞增多癥患兒，避免脫水，影響臟器灌注/減少血栓形成/凝血麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期：充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，減少兒茶酚胺釋放導(dǎo)致的梗阻加重依賴前列腺素維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放小的ROVT梗阻：避免PVR降低和SVR升高大的ROVT梗阻：維持或使PVR高于PVR第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日病例患兒男，11月7天，7.8kg，發(fā)現(xiàn)腹部腫物1月余入院診斷：肝腫物：肝母細(xì)胞瘤擬行手術(shù)：肝母細(xì)胞瘤切除術(shù)2第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC15.5×109/L，HGB103g/L，PLT798×109/L凝血：Fbg1.16g/L肝腎功：AST72U/L胸片、心電圖正常上腹部CT平掃+增強(qiáng)+三維：肝右葉占位，考慮肝母細(xì)胞癌可能，并向肝門(mén)、腹膜后浸潤(rùn)生長(zhǎng)輔助檢查第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日麻醉處理常規(guī)麻醉誘導(dǎo)吸入七氟烷維持麻醉行動(dòng)靜脈穿刺多巴胺5~8ug/kg·min維持循環(huán)穩(wěn)定血?dú)獗O(jiān)測(cè)酸堿平衡及電解質(zhì)術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)過(guò)程順利第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日麻醉記錄單第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中血?dú)夥治龅谖迨?yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)施手術(shù)：肝母細(xì)胞瘤切除術(shù)術(shù)中出血200ml，尿量20ml；術(shù)中補(bǔ)液：勃脈力200ml，濃縮紅細(xì)胞1U，新鮮冰凍血漿200ml術(shù)畢患兒帶氣管導(dǎo)管送返PICU術(shù)畢第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日小兒圍術(shù)期發(fā)生低血容量或心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，左室收縮功能受限可導(dǎo)致CO驟減，嚴(yán)重影響末梢血管灌注早期通過(guò)心率加快和外周血管阻力增加來(lái)維持血壓和器官灌注第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日但當(dāng)心率顯著大于正常值時(shí)，心輸出量并無(wú)實(shí)質(zhì)性增加在低血容量的情況下，擴(kuò)容是有效方法新生兒擴(kuò)容的有效性較年長(zhǎng)兒高第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日液體復(fù)蘇合理補(bǔ)充丟失液量及生理維持量輸血/輸血指征維持電解質(zhì)平衡：血糖、血鉀、血鈣維持酸堿平衡第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日低血容量性休克治療的第一步是充分的液體復(fù)蘇（無(wú)論是晶體或膠體溶液）Recommend1:第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

在新生兒和兒童，低血容量性休克液體復(fù)蘇的首選液體為等滲鹽水Recommend2:第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日當(dāng)需要大量液體復(fù)蘇時(shí)（例如在膿毒癥），可以選擇使用合成膠體，因其在循環(huán)中停留的時(shí)間較長(zhǎng)。最初的劑量為10~20ml/kg，重復(fù)劑量根據(jù)個(gè)體的臨床反應(yīng)Recommend3:第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日與成人不同，新生兒心臟順應(yīng)性、收縮能力較差在心臟前后負(fù)荷變化時(shí)，心輸出量的調(diào)節(jié)較差；在液體超負(fù)荷時(shí)易于發(fā)生充血性心衰心搏量的調(diào)節(jié)更依賴于血管活性藥與正性肌力藥然而——第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日低溫嬰兒因體表面積與體重的比值大，皮膚薄，對(duì)冷刺激的處理有限，特別容易出現(xiàn)體溫過(guò)低早產(chǎn)兒由于皮膚更薄和脂肪儲(chǔ)存有限對(duì)冷