第03章第13節(jié)肝硬化病人的護(hù)理

肝硬化病人的護(hù)理Fearnotthatthelifeshallcometoanend,butratherfearthatitshallneverhaveabeginning.J.HNewman肝臟解剖生理知識(shí)肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門(mén)V——提供營(yíng)養(yǎng)肝A——提供氧氣3概念4

一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征。

臨床以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。5

酒精中毒.病因

病毒性肝炎.藥物和化學(xué)毒物我國(guó)最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制6各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門(mén)靜脈高壓標(biāo)志性病理特征

肝硬化起病隱匿，發(fā)展緩慢，可潛伏3～5年或更長(zhǎng)時(shí)間；少數(shù)因短期內(nèi)大片肝壞死，可在數(shù)月內(nèi)發(fā)展為肝硬化。1．代償期：癥狀較輕且缺乏特異性，以乏力、食欲不振為早期主要表現(xiàn)，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等癥狀，經(jīng)休息或治療可緩解。體征：肝輕度增大，質(zhì)地偏硬，脾輕度至中度增大。肝功能正?；蛴休p度異常。臨床表現(xiàn)失代償期2.失代償期（1）肝功能減退的表現(xiàn)1）全身表現(xiàn)

一般狀況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無(wú)光澤（肝病面容），可有不規(guī)則發(fā)熱、浮腫。還有各種維生素缺乏癥表現(xiàn)。2）消化道癥狀

食欲減退是最常見(jiàn)的癥狀，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐、腹痛腹瀉等，后期可出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)3）出血傾向和貧血

常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性月經(jīng)過(guò)多等，常有不同程度的貧血，系肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致。4）內(nèi)分泌紊亂主要為肝臟對(duì)雌激素的滅活能力減退，部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚(yú)際和指端腹側(cè)皮膚有紅斑（肝掌）。肝硬化失代償期的皮膚紫癜臨床表現(xiàn)門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立腹水脾大醛固酮和血管升壓素增多，出現(xiàn)水鈉潴留，尿少、浮腫、腹水形成1）脾大

多為輕、中度增大，與長(zhǎng)期脾瘀血有關(guān)。晚期出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放—-門(mén)脈高壓最特異表現(xiàn)

①食管和胃底靜脈曲張：（最常見(jiàn)）在嘔吐、劇咳、負(fù)重等導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力突然升高或進(jìn)食粗食、堅(jiān)硬食物機(jī)械損傷下易破裂發(fā)生上消化道大出血。

②腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見(jiàn)迂曲的靜脈。

③痔靜脈曲張：可擴(kuò)張形成痔核，破裂引起便血。門(mén)脈高壓的表現(xiàn)3）腹水——肝硬化最突出的表現(xiàn)

提示肝硬化已屬晚期，有明顯腹脹感，大量腹水時(shí)腹部隆起、負(fù)壓增高，易形成臍疝。膈抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和心悸。部分患者伴有胸水，以右側(cè)多見(jiàn)。

腹水形成一般較慢，如短期內(nèi)腹水迅速生成，往往有明顯誘因如感染、上消化道出血、門(mén)靜脈血栓形成、外科手術(shù)等。門(mén)脈高壓的表現(xiàn)肝觸診1）上消化道出血：是本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血、黑便，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。2）肝性腦?。菏潜静∽顕?yán)重的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因。3）感染：由于抵抗力低下、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。并發(fā)癥4）肝腎綜合征：病人可有自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥，但腎臟無(wú)明顯器質(zhì)性損害，故又稱(chēng)功能性腎衰竭。5）肝肺綜合征：為嚴(yán)重的肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥的三聯(lián)癥。表現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，檢查顯示肺血管擴(kuò)張。6）原發(fā)性肝癌：若肝臟進(jìn)行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。并發(fā)癥輔助檢查1）血常規(guī)：代償期→正常；失代償期→貧血；脾功能亢進(jìn)→白細(xì)胞↓血小板↓2）尿常規(guī)：代償期→正常；失代償期→蛋白尿、血尿、管型尿；有黃疸→出現(xiàn)膽紅素、尿膽原↑3）肝功能：失代償期ALT增高，白蛋白降低，球蛋白增高，A/G降低或倒置。4）腹水檢查:一般為漏出液，并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎時(shí)可為滲出液，腹水為血性時(shí)懷疑癌變。5）影像學(xué)檢查鋇餐X線：食管粘膜上有蟲(chóng)蝕樣充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬胃底呈菊花樣充盈缺損；B超、CT、MRI：肝脾形態(tài)改變，門(mén)靜脈，脾靜脈內(nèi)徑增寬及腹水6）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。X鋇餐檢查蟲(chóng)蝕樣改變常用護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退引起

的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過(guò)多:與門(mén)靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉

水潴留有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退和大量腹水有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病一般護(hù)理皮膚護(hù)理

病情觀察腹水護(hù)理

護(hù)理措施1．休息與活動(dòng)代償期病人宜適當(dāng)減少活動(dòng)量，可參加輕體力工作。失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。2．飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，戒煙忌酒，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)，粗纖維多和較硬的食物。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，多食新鮮蔬菜和水果。一般護(hù)理①準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測(cè)量腹圍和體重，以觀察腹水消長(zhǎng)情況。②密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。③注意有無(wú)嘔血和黑便，有無(wú)精神異常，有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無(wú)少尿、無(wú)尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

病情觀察

黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。皮膚護(hù)理1．體位輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，減輕水腫。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸，同時(shí)應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。腹水護(hù)理

2．限制水、鈉攝入：遵醫(yī)囑給予低鹽或無(wú)鹽飲食，氯化鈉限制在1～2g/d；進(jìn)水量限制在1000ml/日左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以?xún)?nèi)。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。3．用藥護(hù)理：主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米，以每日體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。利尿速度不宜過(guò)快，避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。若利尿劑治療無(wú)效可應(yīng)用導(dǎo)瀉藥，如甘露醇20mg，l-2次/天。腹水護(hù)理

4．腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸為減輕癥狀可行穿刺放腹水，但會(huì)丟失蛋白質(zhì)，且短期內(nèi)腹水又復(fù)原，應(yīng)同時(shí)給白蛋白靜脈點(diǎn)滴，可提高療效。每次放腹水在4000-6000ml，亦可一次放10

000ml，甚至放完，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴白蛋白40~60g。術(shù)后用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位，并觀察穿刺部位是否有溢液。術(shù)畢應(yīng)縛緊腹帶，防止腹穿后腹內(nèi)壓驟降。記錄抽出腹水的量、性質(zhì)、顏色，標(biāo)本及時(shí)送檢。腹水護(hù)理

健康教育1.向病人及其親屬說(shuō)明防治病毒性肝炎、避免酗酒的重要性，幫助他們掌握本病的防治知識(shí)和自我護(hù)理方法。2.保證身心兩方面的休息。3.控制和避免可能導(dǎo)致病情加重的各種不良因素。4.幫助病人及親屬制訂合理的營(yíng)養(yǎng)食譜，切實(shí)遵循飲食治療原則和計(jì)劃。5.囑病人遵醫(yī)囑用藥，不隨意加用藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致肝功能損害。并讓病人了解常用的對(duì)肝臟有害的藥物。6.幫助病人及親屬了解肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥的主要誘因及基本表現(xiàn)。7.親屬應(yīng)理解和關(guān)心病人，安排時(shí)間伴隨病人定期復(fù)診。習(xí)題1.我國(guó)引起肝硬化最常見(jiàn)原因是A．酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害

B．營(yíng)養(yǎng)障礙C．遺傳和代謝疾病

D．病毒性肝炎后

E．循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A．消化道癥狀

B．出血傾向C．腹水D．脾功能亢進(jìn)

E．電解質(zhì)紊亂3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括A．精神緊張和憂(yōu)慮

B．粗糙食物C．咳嗽

D．便秘

E．腹水回輸DCA4.肝硬化病人能量的主要來(lái)源是A.纖維素補(bǔ)充B.碳水化合物C.脂肪補(bǔ)充D.高維生素促進(jìn)代謝

E.高生物效價(jià)蛋白質(zhì)5.丁某，男性，40歲，右上腹脹痛不適5年，食欲差、乏力。體檢：頸、胸部有蜘蛛病，腹彭隆。為進(jìn)一步診斷作輔導(dǎo)檢查，下列哪項(xiàng)不可能出現(xiàn)A.白、球蛋白降低B.轉(zhuǎn)氨酶升高C.B超示脾靜脈和門(mén)靜脈增寬D.腹水呈漏出液E.X線吞鋇檢查示胃底靜脈曲張習(xí)題BA306.肝硬化（代償期）病人適宜的飲食為：A.高熱量、高蛋白、高脂肪B.高熱量、高蛋白、高維生素C.高熱量、低蛋白、高脂肪D.高糖、高維生素、高脂肪E.低鹽、低蛋白、低脂肪習(xí)題31習(xí)題7.一肝硬化患者，突然出現(xiàn)大量嘔血、便血、休克，腹水迅速增長(zhǎng)，脾臟增大，最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是：

A.原發(fā)性肝癌

B.腹腔感染

C.食道靜脈曲張破裂出血

D.門(mén)靜脈血栓形成