桂林醫(yī)院感染控制研究與應(yīng)用進(jìn)展

2023/2/31醫(yī)院感染控制研究與應(yīng)用進(jìn)展2023/2/32預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障病人安全、提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項(xiàng)重要工作。

——衛(wèi)生部副部長(zhǎng)石曉華2023/2/33

全球60億人口 每年3億人住院

1500萬(wàn)人患醫(yī)院感染

150萬(wàn)人死于醫(yī)院感染延長(zhǎng)4500萬(wàn)住院日支出15億美元全球感染性疾病將成為死亡首因2023/2/342000年WHO統(tǒng)計(jì)發(fā)展中國(guó)家因注射器污染導(dǎo)致——2,170萬(wàn)HBV感染（占新發(fā)感染33％）200萬(wàn)HCV感染（占新發(fā)感染40％）26萬(wàn)HIV感染（占新發(fā)感染5％）2023/2/35美國(guó)醫(yī)務(wù)人員與普通人群HBV的發(fā)病率,1985-1999

醫(yī)務(wù)人員普通人群2023/2/36美國(guó)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染AIDS/HIV的確診病例和可能病例,June2001*

Documented

PossibleOccupationTransmission(No.)

TransmissionDentalworker,includingdentist ---- 6Embalmer/morguetechnician 1 2Emergencymedicaltechnician/paramedic ---- 12Healthaide/attendant 1 15Housekeeper/maintenanceworker 2 13Laboratorytechnician,clinical 16 17Laboratorytechnician,nonclinical 3 ----Nurse 24 34Physician,nonsurgical 6 12Physician,surgical ---- 6Respiratorytherapist 1 2Technician,dialysis 1 3Technician,surgical 2 2Technician/therapist,otherthanabove ---- 9Otherhealthcareoccupations ---- 4Total 57 1372023/2/37醫(yī)院感染是日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題人口不斷增長(zhǎng)與擁擠免疫力不斷下降新微生物的出現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的抗生素耐藥性2023/2/38一、人口增長(zhǎng)，人群擁擠

人類壽命延長(zhǎng)，導(dǎo)致人口爆炸。1900年16億，現(xiàn)在60億以上。世界人口超過(guò)1000萬(wàn)的城市，1950年僅3座，2000年增至24座。聯(lián)合國(guó)估計(jì)2025年，全球人口65%（發(fā)展中國(guó)家61%）生活在城市。城市貧民區(qū)域的環(huán)境、飲食條件、衛(wèi)生習(xí)慣差，是蒼蠅、蚊蟲(chóng)、鼠類等媒介滋生場(chǎng)所。2023/2/39

其他社會(huì)、經(jīng)濟(jì)或因素的改變

1、氣象氣溫升高，有利病原體繁殖，傳播媒介有利滋生，危害期延長(zhǎng)

2、貧窮當(dāng)今全球28億人依靠每天不足兩美元維持生活，48億人生活在發(fā)生沖突地區(qū)；12億人艱難的尋找清潔用水

3、便捷的交通全球化進(jìn)程，使人們處在一個(gè)很小的地球村，便捷的交通為病原微生物散布提供許多機(jī)會(huì)。2023/2/310

4、行為和生活方式我國(guó)北京、上海、廣州艾滋病主要通過(guò)性傳播，云南主要為靜脈藥癮

5、生態(tài)環(huán)境改變新感染病中有75%來(lái)自動(dòng)物，第1例艾滋病患者就是非洲黑猩猩傳播的。目前已知200多種傳染病和150多為寄生蟲(chóng)病中，至少200多種可以傳給人。約1/3的感染病為人類與動(dòng)物共患。2023/2/311（一）免疫缺陷者及免疫缺陷者感染增多

1、造血干細(xì)胞移植感染發(fā)生率50%~80%2、各種器官移植術(shù)后約80%的受者至少出現(xiàn)一次感染，死亡病例中約80%歸因于感染或同時(shí)合并排斥反應(yīng)

二、導(dǎo)致人群免疫力不斷下降的因素增多2023/2/3123、惡性腫瘤自身防御免疫功能降低；化療放療的應(yīng)用，感染發(fā)生率增加，影響療效發(fā)揮4、自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長(zhǎng)期生存率提高，醫(yī)院感染發(fā)病率達(dá)48%2023/2/313

（二）各種醫(yī)用裝置所致感染常見(jiàn)

美國(guó)每年靜脈插管超過(guò)500萬(wàn)例，感染85萬(wàn)例，其中血流感染5萬(wàn)例，病死率10%~35%。歐洲多中心研究，11%住院患者留置導(dǎo)尿管，7d內(nèi)10%~40%發(fā)生菌尿癥，其中10%~30%發(fā)展為癥狀的尿路感染；1%~4%發(fā)生菌血癥。插管>28日全部患者出現(xiàn)菌尿癥，可并發(fā)腎盂腎炎、心內(nèi)膜炎、膀胱炎、尿道周圍膿腫、附睪炎，前列腺炎及尿路結(jié)石。2023/2/314

美國(guó)CDC近期醫(yī)院感染調(diào)查資料87%的血流感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)86%的肺炎與機(jī)械通氣有關(guān)95%的泌尿道感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)其他醫(yī)用裝置引發(fā)的醫(yī)院感染：腦脊液分流裝置、心瓣膜置換與修復(fù)術(shù)、透析裝置、內(nèi)窺鏡操作等。2023/2/315（三）老年人感染我國(guó)60歲以上老年人超過(guò)1億2千萬(wàn)，由于器官組織、生理功能下降、免疫防御功能低下，感染是老年人健康的最大威脅。慢性支氣管炎、肺炎、尿路感染、膽道感染、胃腸道感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)感染、病毒性肝炎、肺結(jié)核等常見(jiàn)感染病是老年人死亡的重要原因。2023/2/316三、新病原微生物與新發(fā)感染病

近30年，每年幾乎都有一種以上被發(fā)現(xiàn)，有的年份達(dá)4~5種，涉及細(xì)菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體、朊毒體及原蟲(chóng)等。以發(fā)新病毒居多，占新發(fā)感染病一半以上。

2023/2/3172023/2/3182023/2/3192023/2/320

（一）幽門螺桿菌我國(guó)感染率平均58.07%。醫(yī)務(wù)人員感染率，平均70.19%。消化科醫(yī)生、護(hù)士為74.43%，內(nèi)鏡室人員為82.35%。（二）拉沙熱鼠尿污染環(huán)境、可從皮膚、結(jié)膜、呼吸道、消化道進(jìn)入人體，也可從鋒利器械進(jìn)入人體，也可從被單、便盆、器械或手傳染。2023/2/321

（三）諾羅病毒感染

2002~2003年美國(guó)暴發(fā)急性胃腸炎66起，包括51所護(hù)理院、療養(yǎng)院和康復(fù)機(jī)構(gòu)；10家醫(yī)院；3個(gè)餐館、1個(gè)居住區(qū)、10所學(xué)校，病人總數(shù)達(dá)1700人。每年可導(dǎo)致2300萬(wàn)人發(fā)病。2023/2/322

（四）朊毒體感染

1996年美國(guó)發(fā)現(xiàn)人類新型變異性克雅病（nvCJD）。傳染源為動(dòng)物（牛、羊）和病人；傳染途徑：①經(jīng)破損皮膚或粘膜；②醫(yī)源性感染，至今全球報(bào)道160例以上；③食用動(dòng)物臟器。表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，病程數(shù)月至1年余。2023/2/323

（五）埃博拉病毒（Ebolavirus）出血熱近年在非洲頻繁暴發(fā)。2003年11月剛果有143例感染患者，128例（89.5%）死亡。動(dòng)物和病人的血液、體液、嘔吐物、排泄物均具有高度傳染性。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理時(shí)與病人密切接觸、發(fā)病率也高；也經(jīng)注射途徑、呼吸道或性傳播。2023/2/324

（六）嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）

2002年11月~2003年7月共報(bào)道8098例，死亡770例，主要通過(guò)直接接觸與飛沫接觸傳播。在多倫多大約72%的病例與醫(yī)院感染有關(guān)，臺(tái)灣是55%。我國(guó)醫(yī)務(wù)人員占18.38%。2023/2/325（七）人類免疫缺陷病毒（HIV）與艾滋病

聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）2004年7月6日發(fā)布《2004年全球艾滋病疫情年度報(bào)告》指出，全球有HIV攜帶者3800萬(wàn)人，2003年290萬(wàn)人死亡。亞洲共有HIV攜帶者740萬(wàn)例。我國(guó)2003年底報(bào)告HIV感染者30736例，其中艾滋病人1594例，估計(jì)感染人數(shù)已超過(guò)85萬(wàn)，波及全國(guó)31個(gè)省，自治區(qū)及直轄市。傳播途徑：①性接觸；②血液、血液制品、器官移植和污染的注射器；③母嬰傳播。2023/2/326

（八）禽流感（AvianInfluenza,AI）

H5N1高致病性禽流感，導(dǎo)致4萬(wàn)只家禽死亡或宰殺。越南感染22人，死亡15人，泰國(guó)感染12人，死亡8人。

WHO總干事李鐘郁博士指出：禽流感與人類流感病毒的結(jié)合，有可能產(chǎn)生人間傳播的新病毒株，導(dǎo)致流感大范圍流行。2023/2/327四、日益增長(zhǎng)的細(xì)菌耐藥性

1、革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥性問(wèn)題（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）（2）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）（3）腸球菌耐藥性2023/2/328

2、革蘭陰性桿菌的耐藥性問(wèn)題（1）大腸埃希菌和克雷伯菌屬（2）我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥性（3）非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的耐藥性銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌（4）染色體介導(dǎo)的C組酶造成當(dāng)前對(duì)三代頭孢菌素、氨曲南、β內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)合藥耐藥，經(jīng)治療帶來(lái)很大困難。2023/2/329

3、其他病原微生物的耐藥性（1）結(jié)核分枝桿菌的耐藥性全國(guó)每年有30萬(wàn)新發(fā)多重耐藥結(jié)核病患者，有的國(guó)家耐藥患者高達(dá)15%，80%為多重耐藥肺結(jié)核，均屬“超級(jí)耐藥株”（2）真菌的耐藥性氟康唑作為抗真菌感染預(yù)防、治療藥物后，真菌血癥的病原75%為耐藥的光滑念球菌，真菌感染的耐藥性不容忽視。2023/2/330美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）

的組織機(jī)構(gòu)主任辦公室（OD）國(guó)家職業(yè)安全與健康部（NIOSH）流行病學(xué)辦公室（EPO）國(guó)家慢性病預(yù)防和健康促進(jìn)中心（DCCPPHP）國(guó)家環(huán)境衛(wèi)生中心（NCEH）國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心（NCHS）國(guó)家HIV、STD、TB預(yù)防中心（NCHSTP）國(guó)家感染性疾病中心（NCID）國(guó)家傷害預(yù)防控制中心（NCIPC）國(guó)家出生缺陷和發(fā)育殘疾中心（NCBDDD）國(guó)家免疫接種計(jì)劃（NIP）2023/2/331國(guó)家感染性疾病中心北極調(diào)查細(xì)菌性疾病真菌性疾病生物恐怖計(jì)劃全球移民和檢疫醫(yī)療保健質(zhì)量促進(jìn)科（DHQP）（醫(yī)院感染計(jì)劃）寄生蟲(chóng)病科研資源媒介物感染性疾病病毒和立克次體病病毒性肝炎2023/2/332醫(yī)療保健質(zhì)量促進(jìn)科流行病學(xué)與檢驗(yàn)室負(fù)責(zé)暴發(fā)與實(shí)驗(yàn)室調(diào)查預(yù)防與評(píng)估室負(fù)責(zé)發(fā)展與評(píng)價(jià)指南醫(yī)療保健評(píng)價(jià)室負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)收集2023/2/333美國(guó)CDC醫(yī)院感染預(yù)防控制指南

預(yù)防手術(shù)部位感染指南預(yù)防醫(yī)院肺炎指南預(yù)防血管內(nèi)裝置相關(guān)感染指南醫(yī)療保健人員感染控制指南預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染指南醫(yī)院隔離預(yù)防指南2003年頒布了“預(yù)防抗生素耐藥性運(yùn)動(dòng)”

……2023/2/334一.醫(yī)院感染流行病學(xué)

(一)醫(yī)院感染的定義

醫(yī)院感染，nosocomialinfection一詞源于希臘語(yǔ)nosos(疾病)和komeion(醫(yī)療護(hù)理)。根據(jù)詞源學(xué)定義應(yīng)是醫(yī)療護(hù)理引發(fā)的感染。在任何醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接受診療的病人、工作人員和探視者獲得的感染；在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)感染而出院后發(fā)病的患者。2023/2/335(二)判定原則發(fā)生在入院48h后的感染超過(guò)平均潛伏期的感染與上次住院有關(guān)的感染在前一所醫(yī)院獲得的感染住院期間新的部位、新的病原體感染新生兒經(jīng)產(chǎn)道發(fā)生的感染2023/2/336不應(yīng)判為醫(yī)院感染只有細(xì)菌定植（colonization）而無(wú)癥狀和體征損傷或化學(xué)性、物理性刺激引起的炎癥宮內(nèi)感染2023/2/337(三)診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染類型簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)部位感染泌尿道感染呼吸道感染血管導(dǎo)管感染血流感染術(shù)后手術(shù)部位出現(xiàn)膿性分泌物、膿腫或蜂窩組織炎尿培養(yǎng)陽(yáng)性（1或2種）細(xì)菌至少大于105/mL，伴或不伴臨床癥狀住院期間，至少出現(xiàn)以下2種呼吸道表現(xiàn)——咳嗽——膿痰——胸片提示感染的新浸潤(rùn)導(dǎo)管插入部位發(fā)炎，淋巴管炎或膿性分泌物發(fā)熱或寒顫，且至少有1次血培養(yǎng)陽(yáng)性2023/2/338(四)類型

外源性感染（exogenousinfection）

—

交叉感染（Crossinfection）從病人或工作人員獲得的感染

—

環(huán)境感染（environmentalinfection）接觸無(wú)生命的物體引起的感染內(nèi)源性感染（endogenousinfection）病原體來(lái)自病人本身，又稱自身感染（Autogenousinfection,Selfinfection）2023/2/339(五)醫(yī)院感染的部位肺部感染（nosocomialpneumonia）手術(shù)部位感染（Surgicalsiteinfection）泌尿道感染（urinarytractinfection）血流感染（nosocomialbloodstreaminfection）皮膚軟組織感染（cutaneousinfection）導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-associatedinfection）胃腸道感染（gastrointestinalinfection）鼻竇炎、小腸感染、眼和結(jié)膜感染子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)后生殖器官感染2023/2/3402023/2/341(六)微生物

1.細(xì)菌大多為人體正常菌群（normalflora）常為耐藥或多重耐藥菌（multipleresistantstrain）對(duì)外環(huán)境有特殊適應(yīng)性病原菌診斷較難病原體因基礎(chǔ)病、感染部位而異

2023/2/342

2.病毒

新感染病半數(shù)以上由病毒引起

3.真菌

近30年深部真菌病的發(fā)病率增加4～6倍，美國(guó)NNIS系統(tǒng)報(bào)告深部真菌感染率占醫(yī)院感染5%～8%，血流感染中真菌占8.4%，居醫(yī)院血流感染第4位，為重癥死亡的重要原因。

2023/2/343

4.結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院獲得性結(jié)核病的危險(xiǎn)性比社區(qū)高20～50倍，胸科醫(yī)院職工結(jié)核病年發(fā)病率高于普通人群30～90倍。耐多藥結(jié)核病占38%。

5.非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染多由于污染醫(yī)療器械或醫(yī)用器材而引發(fā)，具有暴發(fā)性特點(diǎn)。

6.

原蟲(chóng)與寄生蟲(chóng)

7.其他:非典型病原體、疥螨、朊毒體?。≒riondisease）2023/2/344醫(yī)源性傳播的克雅病器械操作例數(shù)感染途徑平均潛伏期器械操作神外科手術(shù)4經(jīng)顱內(nèi)20（15-28）個(gè)月植入性腦電圖2經(jīng)顱內(nèi)18（16-20）個(gè)月組織移植角膜移植2視神經(jīng)17（16-18）個(gè)月硬腦脊膜移植25腦組織表面5.5（1.5-12）個(gè)月使用組織提取物生長(zhǎng)激素76血源性12（5-30）年

促性腺激素4血源性13（12-16）年2023/2/345(七)醫(yī)院感染的流行過(guò)程（感染鏈）1、感染源（reservoirsofinfection）生物性 感染病人病原攜帶者非生物性 醫(yī)院環(huán)境醫(yī)療設(shè)施2023/2/3462、傳播途徑（modesoftransmission）接觸傳播——直接接觸——間接接觸——飛沫接觸空氣傳播醫(yī)源性氣溶膠是一種特殊形式空氣傳播共同媒介常導(dǎo)致暴發(fā)流行蟲(chóng)媒傳播2023/2/3473、易感宿主嚴(yán)重基礎(chǔ)病糖尿病、肝硬化、尿毒癥、血液病、惡性腫瘤等接受各種插入性操作手術(shù)病人應(yīng)用各種免疫抑治療使用廣譜抗菌藥物老人、新生兒2023/2/348(八)流行形式散發(fā)性一定人群中，以相似的發(fā)病率發(fā)生新病例，病例之間缺乏聯(lián)系。暴發(fā)性具體判斷有時(shí)并非容易

—

醫(yī)院感染病例意外增加

—

新出現(xiàn)的感染病例或長(zhǎng)期不存在的某種感染，一旦出現(xiàn)一個(gè)病例或一個(gè)地區(qū)第一次發(fā)生未被認(rèn)識(shí)的感染

—

同時(shí)或短時(shí)間出現(xiàn)兩例或以上的同類感染，感染源來(lái)自醫(yī)院

—

感染部位、病原菌或病原菌加感染部位發(fā)病率高于平時(shí)2~2.5倍2023/2/349(九)發(fā)病率東地中海 11.8%東南亞 10.0%歐洲 7.7%西太平洋 9.0%平均 8.7%