病理生理學(xué)講義 傳染病

病理學(xué)提要結(jié)核病傷寒細(xì)菌性痢疾性傳播性疾病你知道嗎？什么是傳染?。咳绾晤A(yù)防傳染?。總魅静?/p>

是由病原微生物通過(guò)一定的傳播途徑進(jìn)入易感人群的個(gè)體所引起的一組疾病，并能在人群中引起流行消化道呼吸道

日常生活接觸蟲(chóng)媒血液母嬰流行過(guò)程的三環(huán)節(jié)傳染源易感人群結(jié)核病結(jié)核病(Tuberculosis)由結(jié)核桿菌引起慢性肉芽腫性疾病可累及全身器官最常累及肺臟結(jié)核病病因和發(fā)病機(jī)制病原體：結(jié)核分枝桿菌（抗酸桿菌）對(duì)人致?。喝诵?、牛型傳染源：排菌的患者，特別是空洞型結(jié)核病的患者傳播途徑

呼吸道：肺結(jié)核患者→飛沫→肺泡→發(fā)病消化道：食入帶菌食物；飲用被污染的牛奶

皮膚傷口：傷口→結(jié)核桿菌→皮膚結(jié)核結(jié)核桿菌引起的免疫免疫和變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病初次感染結(jié)核菌致病性巨噬細(xì)胞吞噬但逃避殺傷

30-50天

Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)破壞及干酪樣壞死免疫反應(yīng)肉芽腫形成對(duì)病原菌的殺傷作用結(jié)核病病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強(qiáng)多強(qiáng)漿液性或漿液纖維素性炎增生為主較強(qiáng)較弱少

較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強(qiáng)多強(qiáng)干酪樣壞死以滲出為主的病變結(jié)核病基本病理變化病變部位：好發(fā)于肺、漿膜、滑膜、腦膜等病變特征：漿液性或漿液纖維素性炎結(jié)局

轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹骰蛞詨乃罏橹鞯牟∽?/p>

吸收→痊愈肺結(jié)核病以增生為主的病變：結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）結(jié)核病基本病理變化病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強(qiáng)多強(qiáng)漿液性或漿液纖維素性炎增生為主較強(qiáng)較弱少

較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強(qiáng)多強(qiáng)干酪樣壞死結(jié)核結(jié)節(jié)淋巴c成纖維c郎罕氏巨c干酪樣壞死上皮樣c鏡下特點(diǎn)中央：干酪樣壞死周?chē)荷掀蛹?xì)胞及Langhans巨細(xì)胞外圍：淋巴細(xì)胞及增生的纖維母細(xì)胞以增生為主的病變：結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）結(jié)核病基本病理變化肺結(jié)核病肉眼單個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)小，肉眼和X線片不易看見(jiàn)，融合成較大結(jié)節(jié)時(shí)才能看到融合結(jié)節(jié)境界分明，約粟粒大小呈灰白半透明狀，有干酪樣壞死時(shí)略顯微黃，可微隆起于器官表面結(jié)核結(jié)節(jié)的形態(tài)結(jié)核病基本病理變化肺結(jié)核病融合的結(jié)核結(jié)節(jié)融合的結(jié)核結(jié)節(jié)上皮樣細(xì)胞淋巴細(xì)胞

Langhans

細(xì)胞成纖維細(xì)胞巨噬細(xì)胞放射狀排列的上皮樣細(xì)胞干酪樣壞死結(jié)核結(jié)節(jié)(低倍鏡下)肉眼不可見(jiàn)以壞死為主的病變：干酪樣壞死結(jié)核病基本病理變化干酪性肺炎病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強(qiáng)多強(qiáng)漿液性或漿液纖維素性炎增生為主較強(qiáng)較弱少

較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強(qiáng)多強(qiáng)干酪樣壞死以壞死為主的病變：干酪樣壞死結(jié)核病基本病理變化干酪性肺炎鏡下：紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物對(duì)結(jié)核病有一定的病理診斷意義壞死物中有結(jié)核桿菌干酪樣壞死液化空洞形成新的結(jié)核病灶舊的結(jié)核病灶紅染無(wú)結(jié)構(gòu),顆粒狀物,含一定量的結(jié)核桿菌

滲出,壞死,增生三種變化往往同時(shí)存在.

但以某一種改變?yōu)橹?取決于機(jī)體狀態(tài)和細(xì)菌的量,

毒力大小病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強(qiáng)多強(qiáng)漿液性或漿液纖維素性炎增生為主較強(qiáng)較弱少

較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強(qiáng)多強(qiáng)干酪樣壞死基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律吸收、消散滲出物經(jīng)淋巴道吸收使病灶縮小或消散X線：邊緣模糊、密度不均勻、呈云絮狀的陰影逐漸縮小或被分割成小片，甚至消失。臨床為吸收好轉(zhuǎn)期轉(zhuǎn)向愈合纖維化、纖維包裹及鈣化纖維化：增生性病變和小的干酪樣壞死灶，完全愈合纖維包裹及鈣化：見(jiàn)于大干酪樣壞死灶，常有鈣化，少量結(jié)核菌殘存X線：纖維化病灶呈邊緣清楚及密度增高的條索狀陰影；鈣化灶為密度高并邊緣清晰的陰影，臨床為硬結(jié)鈣化期轉(zhuǎn)向愈合肺結(jié)核球基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律肺內(nèi)可見(jiàn)孤立的球形病灶，其中心部分為干酪樣壞死，周?chē)欣w維組織包繞，境界清楚結(jié)核結(jié)節(jié)病灶周?chē)w維化干酪樣壞死灶纖維化及包裹

浸潤(rùn)進(jìn)展病灶周?chē)霈F(xiàn)滲出病變或壞死病灶擴(kuò)大，干酪樣壞死X線：病灶周?chē)霈F(xiàn)絮狀陰影，邊緣模糊。臨床為浸潤(rùn)進(jìn)展期溶解播散干酪樣壞死物質(zhì)液化，經(jīng)自然管道排除后形成空洞，并播散形成新的病灶X線：病灶陰影密度深淺不一，出現(xiàn)透亮區(qū)及大小不等的新播散病灶陰影。臨床為溶解播散期轉(zhuǎn)向惡化基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病

初次感染結(jié)核桿菌所致多發(fā)生于兒童偶見(jiàn)未感染過(guò)TB的青年和成人肺結(jié)核病病變特點(diǎn)：原發(fā)綜合征原發(fā)性肺結(jié)核病

肺的原發(fā)病灶結(jié)核性淋巴管炎肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核X線：?jiǎn)♀彔铌幱霸l(fā)病灶肺門(mén)淋巴結(jié)炎primarycomplex灰黃實(shí)變?cè)?干酪樣壞死結(jié)核性淋巴結(jié)炎-淋巴結(jié)腫大,干酪樣壞死

大多數(shù)病人無(wú)癥狀結(jié)核菌素試驗(yàn)(+)臨床特點(diǎn)

痊愈：吸收，纖維化，包裹，鈣化播散：結(jié)局支氣管播散：空洞，干酪樣肺炎淋巴管播散：淋巴結(jié)結(jié)核血源性播散：血源性結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病再次感染結(jié)核桿菌，多發(fā)生于成人病變多始于肺尖部可見(jiàn)干酪樣壞死和結(jié)核結(jié)節(jié)，但無(wú)淋巴結(jié)病變常見(jiàn)支氣管播散和空洞形成，血源性播散極少見(jiàn)病程長(zhǎng)，新舊病變共存繼發(fā)性肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染初次再次發(fā)病人群兒童成人對(duì)結(jié)核菌的免疫力或過(guò)敏性無(wú)有病理特征原發(fā)綜合征病變多樣，新舊病灶復(fù)雜，較局限起始病灶上葉下部，下葉上部近胸膜處肺尖部播散方式淋巴道或血道支氣管病程短，大多自愈長(zhǎng)，需治療原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病的比較繼發(fā)性肺結(jié)核病的類(lèi)型

局灶型肺結(jié)核

浸潤(rùn)型肺結(jié)核

慢性纖維空洞型肺結(jié)核

干酪性肺炎

結(jié)核球

結(jié)核性胸膜炎局灶型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病變位于肺尖下2-4cm，右肺多見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀，直徑0.5-1cm病灶境界清楚，有纖維包裹以增生為主，中央為干酪樣壞死無(wú)臨床癥狀，屬無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核

局灶性肺結(jié)核X線檢查最常見(jiàn)，活動(dòng)性肺結(jié)核多由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死病灶周?chē)着R床癥狀：結(jié)核中毒癥狀急性空洞：內(nèi)層為含有結(jié)核桿菌的壞死層，可播散引起干酪性肺炎浸潤(rùn)型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核同側(cè)或?qū)?cè)肺組織，特別是肺下葉可見(jiàn)許多新舊不一，大小不等病變類(lèi)型不同的病灶，愈往下愈新鮮一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，空洞位于肺上葉，大小不一，不規(guī)則。壁厚可達(dá)1cm以上后期肺組織纖維化，胸膜增厚慢性纖維空洞型肺結(jié)核厚壁空洞鏡下洞壁分三層內(nèi)層：干酪樣壞死（含大量結(jié)核桿菌）中層：結(jié)核性肉芽組織外層：纖維結(jié)締組織結(jié)局小空洞：機(jī)化，收縮而閉塞大空洞：開(kāi)放性愈合肺纖維化導(dǎo)致肺源性心臟病

干酪性肺炎小葉性干酪性肺炎大葉性干酪性肺炎干酪樣壞死大葉性小葉性浸潤(rùn)型肺結(jié)核

急慢性空洞干酪性肺炎左圖顯示肺內(nèi)有多個(gè)干酪性壞死病灶，部分壞死物質(zhì)溶解，形成空洞結(jié)核球定義：直徑2-5cm，孤立的有纖維包裹的境界分明的球形干酪樣壞死灶。又稱(chēng)結(jié)核瘤部位：位于肺上葉,多個(gè)或單個(gè)，成因：浸潤(rùn)型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹；空洞引流支氣管阻塞致空洞被干酪樣壞死物質(zhì)充填；多個(gè)結(jié)核病灶融合X線：需與肺癌鑒別

結(jié)核性胸膜炎

滲出性（濕性結(jié)核性胸膜炎）

滲出為主，漿液性纖維素性炎

結(jié)局：量少：可吸收。量多：機(jī)化胸膜增厚粘連增生性（干性結(jié)核性胸膜炎）

增生性改變?yōu)橹?，胸腔積液少見(jiàn)，為局限性增生性病灶，通過(guò)纖維化愈合肺內(nèi)原發(fā)病灶再感染灶肺門(mén)干酪樣壞死灶肺外結(jié)核病灶結(jié)核桿菌侵入血流或經(jīng)淋巴管由胸導(dǎo)管入血血源播散性結(jié)核病肺結(jié)核病血源播散所致病變病因：原發(fā)性肺結(jié)核時(shí)，大量細(xì)菌從肺靜脈進(jìn)入體循環(huán)，播散到全身器官肉眼：器官表面多個(gè)分布均勻、粟粒大小的灰白帶黃的結(jié)節(jié)，境界清楚鏡下：增生性病變?yōu)橹髋R床：病情危重急性全身粟粒性結(jié)核病慢性全身粟粒性結(jié)核病急性期病程遷延3周以上結(jié)核桿菌反復(fù)多次少量入血病變的性質(zhì)和大小均不一致，同時(shí)可見(jiàn)增生、壞死及滲出性病變病程長(zhǎng)，成人多見(jiàn)急性肺粟粒性結(jié)核病肺門(mén)、縱膈、支氣管旁淋巴結(jié)干酪樣壞死破潰，結(jié)核桿菌由胸導(dǎo)管回流，經(jīng)靜脈入右心，沿肺動(dòng)脈播散到兩肺肉眼：肺表面和切面可見(jiàn)灰黃或灰白色粟粒大小結(jié)節(jié)慢性肺粟粒性結(jié)核病多見(jiàn)于成人肺外結(jié)核桿菌間歇性入血病變以增生性改變?yōu)橹鞑〕梯^長(zhǎng)，病變新舊交替，大小不一肺外結(jié)核病肺外結(jié)核病腸結(jié)核病結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腦膜炎泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病淋巴結(jié)結(jié)核病腸結(jié)核病原發(fā)性腸結(jié)核病

小兒多見(jiàn)飲用含結(jié)核桿菌的牛奶或乳制品形成腸原發(fā)綜合征

a.腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍b.結(jié)核性淋巴管炎c.腸系膜淋巴結(jié)炎繼發(fā)性腸結(jié)核病

活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病，反復(fù)咽下含菌痰腸結(jié)核腸結(jié)核病好發(fā)部位：回盲部病變類(lèi)型：潰瘍型、增生型

潰瘍與腸長(zhǎng)軸垂直，潰瘍較淺，邊緣參差不齊潰瘍底部為干酪樣壞死，壞死下為結(jié)核性肉芽組織漿膜面有纖維素滲出物和連成串的灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)瘢痕形成導(dǎo)致腸腔狹窄腸結(jié)核病潰瘍型腸結(jié)核病增生型腸結(jié)核病

腸壁可見(jiàn)大量結(jié)核性肉芽腫以及纖維組織增生腸壁肥厚，腸腔狹窄結(jié)核性腹膜炎多見(jiàn)于青少年，繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核輸卵管結(jié)核濕型：腹膜結(jié)核結(jié)節(jié)，腹水，纖維蛋白少，少粘連干型：結(jié)核結(jié)節(jié)和纖維素性滲出物，廣泛粘連，致腸梗阻結(jié)核性腦膜炎兒童多見(jiàn)，肺原發(fā)綜合征血道播散所致病變部位：腦底最明顯肉眼：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有大量灰黃色混濁的膠凍樣滲出物鏡下：滲出，干酪樣壞死，典型結(jié)核結(jié)節(jié)少見(jiàn)結(jié)核性腦膜炎泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病

最常見(jiàn)于20-40歲男性多為肺結(jié)核病的血道播散病變特點(diǎn)：多為單側(cè)，起始于腎皮、髓交界處或腎錐體乳頭

腎結(jié)核病腎局灶性結(jié)核病→干酪樣壞死→結(jié)核性空洞→多個(gè)空洞→功能喪失輸尿管結(jié)核→粘膜潰瘍和結(jié)核性肉芽組織→管腔狹窄→腎盂積水或積膿膀胱結(jié)核→膀胱三角區(qū)潰瘍、纖維組織增生→對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄→腎盂積水→腎功能喪失男性：與泌尿系統(tǒng)結(jié)核有關(guān)，累及精囊，前列腺輸精管，附睪，睪丸女性：血道或淋巴道播散而來(lái)，累及輸卵管，子宮內(nèi)膜，卵巢，子宮頸生殖系統(tǒng)結(jié)核病骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病多見(jiàn)于兒童、青少年，多由血源播散所致1.骨結(jié)核好發(fā)：脊椎骨、指骨、長(zhǎng)骨骨骺端等病變：干酪樣壞死型：壞死和死骨，冷膿腫（無(wú)紅、熱）增生型：少見(jiàn)。結(jié)核性肉芽組織形成，無(wú)明顯干酪樣壞死和死骨形成脊椎結(jié)核（T10至L2）：最常見(jiàn)的骨結(jié)核后突畸形，冷膿腫脊椎結(jié)核病變錐體發(fā)生干酪樣壞死，進(jìn)而破壞椎間盤(pán)和鄰近錐體，由于病變錐體不能負(fù)重，發(fā)生塌陷而成楔形骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病2.關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)部位：髖、膝、踝、肘等關(guān)節(jié)多見(jiàn)，多繼發(fā)于骨結(jié)核病變：始于骨骺或干骺端，干酪樣壞死侵犯關(guān)節(jié)軟骨及滑膜痊愈時(shí)，大量纖維組織充填，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)障礙關(guān)節(jié)表面軟骨破壞消失，骨質(zhì)裸露，并有部分破壞，表面被覆干酪樣壞死物關(guān)節(jié)結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核病多見(jiàn)于兒童及青年頸部、支氣管和腸系膜淋巴結(jié)多見(jiàn)病變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死，淋巴結(jié)腫大并融合粘連，形成包塊傷寒傷寒桿菌引起的以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞增生為主的急性傳染病，是一種增生性炎。單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生可以累及淋巴組織、肝、脾、骨髓等器官，但以回腸下段的淋巴組織病變最明顯，因而有腸傷寒之稱(chēng)。傷寒(TyphoidFever)

病因與發(fā)病機(jī)制傷寒桿菌：革蘭氏染色(-)，短粗桿狀，有鞭毛

膽汁培養(yǎng)基生長(zhǎng)較好(膽汁內(nèi)脂類(lèi)，色氨酸)傳染源：患者和帶菌者傳染途徑：糞便、尿污染飲水和食物，經(jīng)口傳染蒼蠅是傳播的重要媒介。傷寒(TyphoidFever)

傷寒桿菌的致病性抗原性:菌體O抗原，鞭毛H抗原，表面Vi抗原

肥達(dá)氏反應(yīng)(血清凝集實(shí)驗(yàn))顯示抗O

抗H抗體（感染后一周）內(nèi)毒素：致病的主要因素，引起心肌、骨骼肌細(xì)胞、

變性壞死。刺激迷走神經(jīng)興奮性增高，使

患者出現(xiàn)緩脈和重脈。傷寒(TyphoidFever)

腸壁淋巴組織壞死和潰瘍（第2-3周）菌血癥痊愈（第4周）敗血癥淋巴組織腫脹（第1周）小腸淋巴組織(巨噬細(xì)胞吞噬）細(xì)菌傷寒傳染源傷寒患者、帶菌者蒼蠅口傷寒桿菌(糞便,尿)污染的食物和水胃(媒介)部位：全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞的增生回腸末端淋巴組織的病變最突出肝、脾、腸系膜淋巴結(jié)、骨髓等均可受累特征：傷寒細(xì)胞形成傷寒小結(jié)（傷寒肉芽腫）

基本病變：急性增生性炎傷寒傷寒細(xì)胞：巨噬細(xì)胞胞漿中常吞噬有傷寒桿菌、淋巴細(xì)胞紅細(xì)胞及壞死細(xì)胞碎屑傷寒小結(jié)（傷寒肉芽腫）傷寒右上角高倍視野示傷寒細(xì)胞

按病變自然發(fā)展過(guò)程分為四期，每期約一周髓樣腫脹期腸道病變

回腸下段的集合和孤立淋巴小結(jié)的病變最為常見(jiàn)和明顯愈合期壞死期潰瘍期傷寒肉眼：回腸下段淋巴組織明顯腫脹，凸出于粘膜表面，色灰紅，質(zhì)軟。其中以集合淋巴小結(jié)腫脹最為突出，表面形似腦回樣隆起鏡下：巨噬細(xì)胞增生，肉芽腫1.髓樣腫脹期（第一周）腸道病變傷寒腫脹的淋巴組織在中心部發(fā)生灶性壞死，并逐漸融合擴(kuò)大，累及粘膜表層壞死組織失去正常光澤，色灰白或被膽汁染成黃綠色2.壞死期（第二周）腸道病變傷寒3.潰瘍期（第三周）潰瘍深及粘膜下層，嚴(yán)重者深達(dá)肌層及漿膜層，可穿孔潰瘍邊緣隆起，底部不平在集合淋巴小結(jié)發(fā)生的潰瘍其長(zhǎng)軸與腸的長(zhǎng)軸平行孤立淋巴小結(jié)處的潰瘍小而圓侵及小動(dòng)脈可引起嚴(yán)重出血腸道病變傷寒4.愈合期（第四周）

壞死完全脫落肉芽組織邊緣的上皮再生腸道病變傷寒其它病變

心?。侯w粒變性，壞死腎臟：腎小管上皮細(xì)胞增生，顆粒變性皮膚：玫瑰疹肌肉：凝固性壞死（蠟樣變性）膽囊：無(wú)明顯病變。傷寒桿菌可在膽汁中大量繁殖:帶菌者其它單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)：腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾及骨髓腫大，鏡下可見(jiàn)傷寒肉芽腫和灶性壞死

非單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的器官傷寒合并癥腸出血：第2、3周腸穿孔：第3周小葉性肺炎傷寒細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌：革蘭氏染色(-)，短桿菌。我國(guó)最常見(jiàn)的致病菌依次是:

乙群福氏菌(Flexner),

丁群宋內(nèi)氏菌(Sonne)，丙群鮑氏菌(Boyd)，甲群志賀氏菌(Shiga)病原體和傳播途徑細(xì)菌性痢疾

(BacillaryDysentery)致病物：內(nèi)毒素(糖脂)，外毒素(蛋白)傳染源：患者和帶菌者,痢疾桿菌自糞便中排出,污染食物、飲水、餐具、經(jīng)口傳播。 是常見(jiàn)的腸道傳染病，夏秋多發(fā)，兒童及青年多見(jiàn)。細(xì)菌性痢疾

(BacillaryDysentery)傳染源：患者和帶菌者易感人群：兒童、青壯年、老年。夏秋季多見(jiàn)細(xì)菌性痢疾

(BacillaryDysentery)胃大腸粘膜上皮粘膜固有層內(nèi)增殖釋放內(nèi)(外）毒素

炎癥反應(yīng)腸粘膜潰瘍吸收入血毒血癥糞口傳播口媒介蒼蠅食物、水生活用具、手痢疾桿菌病原體：痢疾桿菌

福氏菌，宋內(nèi)氏菌，鮑氏菌，志賀氏菌部位：大腸，以乙狀結(jié)腸和直腸為重急性細(xì)菌性痢疾慢性細(xì)菌性痢疾中毒性細(xì)菌性痢疾病理變化細(xì)菌性痢疾病理特點(diǎn)為纖維素性炎。早期：急