醫(yī)保政策與操作實務(wù)

1慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策與操作實務(wù)2內(nèi)容一、協(xié)議醫(yī)師管理二、醫(yī)保政策1、參保與繳費2、待遇享受時間3、醫(yī)療待遇4、就醫(yī)管理

一、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理一個協(xié)議全省聯(lián)網(wǎng)三個庫積分管理

1、醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計扣12分：

（1）被衛(wèi)生計生行政主管部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或被注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)證書的；（2）經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動的；（3）被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的；（4）通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫(yī)療保險基金的；（5）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)療保險基金的；（6）被舉報查實存在以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權(quán)益的；（7）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的；（8）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期考核不合格的；（9）其他嚴重違反醫(yī)療保險管理規(guī)定，危害參保人員利益或造成醫(yī)療保險基金重大損失的行為。2、醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計扣6分：（1）故意不核實患者身份，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)療保險基金損失的；

（2）故意為參保人員串換醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（3）故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實，造成醫(yī)療保險基金較大損失的；

（4）為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故造成參保人嚴重傷害的；

（5）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金較大損失的行為。3、醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計扣2分：

（1）將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給被中止、解除或未簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師開具醫(yī)保處方的；（2）冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼開具醫(yī)保處方的；

（3）醫(yī)療收費與病歷記錄、醫(yī)療操作不符的；

（4）故意分解檢查、治療、處方和收費等造成醫(yī)?；饟p失的；

（5）不因病施治，過度醫(yī)療造成醫(yī)保基金損失的；

（6）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的行為。

4、醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計扣1分：（1）未按規(guī)定核驗就診人員身份，導(dǎo)致冒名門診就醫(yī)的；（2）不按規(guī)定查看既往就診記錄、記載門診病歷，導(dǎo)致重復(fù)配藥、重復(fù)檢查的；（3）違反醫(yī)療保險藥品配藥量、限制使用條件規(guī)定，或無充分理由超藥品使用說明書范圍用藥的；（4）不執(zhí)行門診處方外配制度，拒絕為參保病人開具外配處方的；（5）使用需參保人員自費的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目或醫(yī)用材料等，未履行告知義務(wù)被參保人員投訴的；（6）拒不配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)監(jiān)督檢查的；（7）不堅持首診負責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，推諉、拒收參保病人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；（8）讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項目出院的；（9）不按規(guī)定參加經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)；（10）違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的其他情形。10二、醫(yī)保政策培訓(xùn)內(nèi)容1、參保與繳費1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保范圍及對象：

城鎮(zhèn)用人單位及其職工、退休人員為應(yīng)參保對象；本市戶籍靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員由個人自愿參保。2、職工醫(yī)療保險三類險種:

基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、外來務(wù)工基本醫(yī)療保險

制度類型藥店購買非處方藥門診（包括處方外購）治療住院（包括家庭病床、急診留觀）治療院外檢查治療對應(yīng)的綜合減負對應(yīng)的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)門診應(yīng)急記賬7類特殊病種治療項目治療基本醫(yī)?！蹋ㄙ~戶余額）√√√√√√√住院醫(yī)?！痢痢獭獭獭獭痢掏鈦韯?wù)工基本醫(yī)?！蹋ㄙ~戶余額）√（賬戶余額）√√√√×√三類險種對應(yīng)的待遇:

三類險種的參保對象：

本市戶籍用人單位職工參加基本養(yǎng)老保險同時參加基本醫(yī)療保險；靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員在參加養(yǎng)老保險同時允許參加基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險；外來務(wù)工人員參加外來務(wù)工人員基本醫(yī)療保險應(yīng)在參加外來務(wù)工人員綜合險時一并參保。

本市戶籍人員在與用人單位解除（中止）勞動合同后可以失業(yè)人員身份參加醫(yī)療保險，暫不參加養(yǎng)老保險；其他人員應(yīng)同時參加職工養(yǎng)老保險，其中外來務(wù)工人員的醫(yī)療保險參保類型與養(yǎng)老保險對應(yīng)。3、繳費基數(shù)及比例

繳費基數(shù)：在職職工醫(yī)保個人繳費基數(shù)根據(jù)上年度本人月平均工資確定，上限為我市上年職工平均工資的300%，下限為60%。靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員繳費基數(shù)為我市上年職工平均工資的60%。16繳費比例：險種類型繳費比例個人繳費比例單位繳費比例基本醫(yī)保2%9%（其中大病救助金1%）住院醫(yī)保---5.5%（其中大病救助金1%）外來務(wù)工人員基本醫(yī)保1%4.5%（其中大病救助金0.5%）17基本醫(yī)療保險繳費年限實際繳費年限視同繳費年限醫(yī)療保險繳費年限規(guī)定參保人員辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇，應(yīng)滿足：醫(yī)保繳費年限（包括視同和實際繳費年限）必須滿15年，其中基本醫(yī)療保險實際繳費年限必須滿5年，住院醫(yī)療保險實際繳費年限應(yīng)滿10年。182、待遇享受時間參保身份轉(zhuǎn)換同一基金統(tǒng)籌區(qū)域以用人單位（包括個體工商戶）職工身份續(xù)保，即：單位→單位個人→單位中斷1-3個月個月：在申請續(xù)保首月到帳后可申請補繳（按補繳時的補繳標準），待補繳到帳后恢復(fù)待遇，中斷期間醫(yī)療費可申請零星報銷；中斷4個月及以上的，不可補繳不可報銷，待正常征繳到帳次月起享受醫(yī)保待遇。以靈活就業(yè)或失業(yè)身份續(xù)保，即：單位→個人個人→個人中斷1-3個月：在申請續(xù)保首月到帳后可申請補繳（按補繳時的補繳標準），待補繳到帳后恢復(fù)待遇，中斷期間醫(yī)療費可申請零星報銷；中斷4個月至6個月的，在申請續(xù)保首月到帳后可申請補繳（按補繳時的補繳標準），待補繳到帳后的次月開始享受醫(yī)保待遇，中斷期間醫(yī)療費不予報銷。1、轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系過程中的待遇享受時間：202、因欠繳而中斷醫(yī)保關(guān)系情況下的待遇享受時間

參保身份待遇中斷情況補繳辦法中斷繳費期間醫(yī)療待遇用人單位（包括個體工商戶）職工中斷繳費次月起，在職職工停止享受醫(yī)保待遇，退休人員不受影響（享受公務(wù)員待遇的退休人員除外）用人單位一次性補繳欠繳期間醫(yī)保費（根據(jù)欠繳月份，按每月應(yīng)征繳數(shù)），補繳到賬次月起恢復(fù)待遇參保單位在職職工在欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費，由用人單位參照醫(yī)保待遇標準予以支付靈活就業(yè)、失業(yè)人員以個人身份征繳的，欠繳1個月未補繳的，自欠繳次月起停止享受醫(yī)保待遇中斷1-3個月：在申請續(xù)保首月到帳后可申請補繳（按補繳時的補繳標準），待補繳到帳后恢復(fù)待遇，中斷期間醫(yī)療費可申請零星報銷；中斷4個月至6個月的，在申請續(xù)保首月到帳后可申請補繳（按補繳時的補繳標準），待補繳到帳后的次月開始享受醫(yī)保待遇，中斷期間醫(yī)療費不予報銷。超過6個月或雖未超過6個月，但不愿按規(guī)定補繳的，在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿6個月后，恢復(fù)享受醫(yī)保待遇。中斷1個月至3個月的，已進行補繳的，醫(yī)療費可申請零星報銷；中斷4個月及以上的，中斷期間醫(yī)療費用不可報銷。213、醫(yī)療待遇221、基本醫(yī)療保險各類人員個人帳戶劃入比例

人員分類在職職工退休人員

45周歲以下45周歲（含）以上至退休70周歲以下70周歲(含)以上個人帳戶計入比例本人繳費基數(shù)3.2%本人繳費基數(shù)4%上年社平4.5%上年社平5%外來務(wù)工基本醫(yī)療保險在過渡期內(nèi)統(tǒng)一劃入2%。23

2、賬戶及用途

個人賬戶分個人當(dāng)年賬戶和個人歷年賬戶。

賬戶用途共同點：均可用于到定點零售藥店直接購買非處方藥，先用當(dāng)年資金，再用歷年資金。

不同點：當(dāng)年賬戶還可用于支付普通門診醫(yī)療費。24歷年賬戶其它用途：可用于支付門診、特殊病種治療和住院（包括急診留院觀察、家庭病床，下同）醫(yī)療費中個人自負和承擔(dān)部分，還可支付醫(yī)保乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項目和轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費中個人先自付部分費用；可用于支付部分常用或有益于參保人員健康的自費項目和藥品（如掛號費、片子費、煎藥費、鑲牙洗牙費用、住院床位費超醫(yī)保支付標準部分、醫(yī)保目錄外部分國藥準字號治療性西藥及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接種及部分材料）；可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務(wù)項目（含醫(yī)用材料）目錄范圍內(nèi)，超過限定支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目（含醫(yī)用材料）費用及超出支付限額的醫(yī)用材料費用；可用于支付參保人員近親屬或配偶使用除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用,范圍與支付參保人員使用疫苗的范圍一致（即肺炎疫苗、流感疫苗、人用狂犬病疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、水痘疫苗6種）?？芍Ц渡弦会t(yī)保年度參加職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的參保人員個人按月繳納的2%部分，在每一醫(yī)保年度的5月份自動將歷年賬戶余額中的上述金額劃入社?？ń鹑谫~戶。253、門診待遇人員分類門診醫(yī)療（包括外配處方購藥，年度內(nèi)分為三段支付）賬戶段自負段共負段45周歲以下在職職工當(dāng)年賬戶支付900元,個人自負三級醫(yī)院，個人承擔(dān)25%；其它醫(yī)院，個人承擔(dān)20%；社區(qū)醫(yī)院，在職個人承擔(dān)14%，退休個人承擔(dān)8％；其余由統(tǒng)籌基金支付。45周歲(含)以上在職職工600元,個人自負退休人員300元,個人自負

案例1、：某企業(yè)48歲在職職工，本年賬戶結(jié)余100元，歷年賬戶結(jié)余800元，此次人民醫(yī)院就診，總費用1000元，其中甲類藥500元、乙類藥400元、自費藥50元，歷年賬戶可支付丙類50元，請計算待遇。

當(dāng)年賬戶支付：100

統(tǒng)籌基金支付：（1000-400*3%-50-50-100-600）*75%=141

承擔(dān)：47，自付400*3%=12，自負段600，自費50，歷年支付丙類50，

歷年賬戶支付：12+600+47+50=709

現(xiàn)金支付：50

結(jié)論：如果歷年賬戶有足夠結(jié)余，且沒有自費項目，那么個人現(xiàn)金支付為零。

案例2：一個月后，該人員又去復(fù)診，歷年賬戶還結(jié)余91元，費用與上述一致，請計算待遇。

當(dāng)年賬戶支付：0

統(tǒng)籌基金支付：（1000-400*3%-50-50）*75%=666,

承擔(dān)：222，自付400*3%=12，自費50，歷年支付丙類50，

歷年賬戶支付：222+12+50=284，僅能支付91

現(xiàn)金支付：284-91+50=243

結(jié)論：同人同費用在不同的賬戶余額前提下，最終個人現(xiàn)金支付金額不同。274、住院待遇

人員分類住院醫(yī)療（年度內(nèi)分為五段支付）起付線以下起付線至3.5萬元3.5萬元—7萬元7萬元—20萬元20萬元以上在職職工起付線以下部分醫(yī)療費由個人自負，起付線標準：三級醫(yī)院900元；社區(qū)醫(yī)院300元；其他醫(yī)院600元個人承擔(dān)20%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個人承擔(dān)降5個百分點個人承擔(dān)15%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個人承擔(dān)降5個百分點個人承擔(dān)5%，其余由統(tǒng)籌基金支付個人承擔(dān)5%，其余由大病救助金支付退休人員個人承擔(dān)15%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個人承擔(dān)降5個百分點個人承擔(dān)10%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個人承擔(dān)降5個百分點案例：某企業(yè)58歲在職職工，本年賬戶結(jié)余1000元，歷年賬戶結(jié)余4000元，本年度首次住院，在人民醫(yī)院進行雙眼人工晶體植入術(shù)，總費用9200，其中甲類藥800元、乙類藥300元、自費伙食費100，人工晶體單片2000，甲類手術(shù)費2500，甲類化驗費1000，其他甲類材料費500，請計算待遇。

住院有效費用：（9200-300*3%-100-1000）=8010乙類自付90，自費100，超限價1000

住院自負段：900統(tǒng)籌支付（8010-900）*0.8=5688，個人承擔(dān)1422，歷年帳戶：90+1000+900+1422=3412.個人現(xiàn)金：100結(jié)論：1、當(dāng)年賬戶結(jié)余不可用于住院。2、如果歷年賬戶有足夠結(jié)余，且沒有自費項目，那么個人現(xiàn)金支付為零。295、特殊病種治療待遇

經(jīng)過審批且符合特殊病種治療范圍的費用個人承擔(dān)均為8％，其余由統(tǒng)籌基金支付。306、職工醫(yī)保綜合減負

對患大病重病的職工醫(yī)保參保人員實施綜合減負辦法，職工醫(yī)療保險參保人員年度內(nèi)門診、住院及特殊病種治療醫(yī)療費中，個人自負+個人承擔(dān)醫(yī)療費累計在3000元以上部分可以減負補助。待遇：年度內(nèi)個人自負+個人承擔(dān)醫(yī)療費累計在3000元以上2萬元以下部分由大病救助金補助80%，2萬元以上部分由大病救助金補助90%。結(jié)算辦法：每年9月前打入社?？▽?yīng)銀行賬戶。314、就醫(yī)管理321、可以由醫(yī)療機構(gòu)代為申報的項目項目醫(yī)院提出意見辦理核準特殊病種治療指定醫(yī)院（市內(nèi)6家）副主任及以上職稱醫(yī)師（精神病特病治療由?？漆t(yī)師）提出診斷治療意見，填寫《特殊病種治療審核表》由醫(yī)院通過醫(yī)保網(wǎng)上平臺，代為辦理申報手續(xù)，經(jīng)醫(yī)保中心核準；或到醫(yī)保中心辦理核準設(shè)立家庭病床惡性腫瘤晚期、癱瘓或80歲以上行動不便老人因治療需要可申請設(shè)立家庭病床，患肺心病、嚴重肺氣腫及下肢骨折恢復(fù)期內(nèi)的參保人員也可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請設(shè)立家庭病床，由定點醫(yī)院家庭病床專職醫(yī)生填寫《家庭病床申請表》，按照住院待遇結(jié)算。由該專職醫(yī)生負責(zé)按日錄入醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)，6個月期滿后進行結(jié)算。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)指定醫(yī)院（市內(nèi)6家）副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見，填寫《轉(zhuǎn)院證明》。轉(zhuǎn)往上海、杭州等地指定的醫(yī)保定點醫(yī)院，發(fā)生的醫(yī)療費應(yīng)由個人先支付5%，轉(zhuǎn)住寧波市區(qū)統(tǒng)籌范圍外其他醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自付比例分別為三級醫(yī)療機構(gòu)15%，二級、一級及其它醫(yī)療機構(gòu)20%，再按我市定點醫(yī)院就醫(yī)同樣待遇結(jié)算。院外檢查（治療）住院期間醫(yī)院無相應(yīng)設(shè)備需到其它定點醫(yī)院檢查、治療的，由所住醫(yī)院填寫《院外檢查（治療）申請表》。醫(yī)療費單獨記賬，使用《醫(yī)?？ā穭澘ńY(jié)算，在職職工個人承擔(dān)20%，退休人員個人承擔(dān)15%33特殊病種治療

特殊病種治療項目：

1、惡性腫瘤化療、放療；2、重癥尿毒癥透析治療；

3、器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；4、7種精神類疾病?？浦委煟壕穹至寻Y、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病；5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；6、再生障礙性貧血治療；7、血友病治療。

申報辦法：由指定的定點醫(yī)療機構(gòu)副主任及以上職稱的醫(yī)生提出診斷和治療意見，填寫《寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病種治療審核表》，并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)印章和醫(yī)生專用印章。A:憑審核表、醫(yī)保證歷本及相關(guān)疾病診斷依據(jù)到參保所在地醫(yī)保中心辦理核準。B:由該醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保計算機系統(tǒng)代為辦理申報手續(xù)，經(jīng)醫(yī)保中心核準后方可進行特殊病種治療。34特殊病種治療就醫(yī)規(guī)定：統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)可在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行特殊病種治療。轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)外的，僅限指定的醫(yī)療機構(gòu)或非指定的三級醫(yī)療機構(gòu)。異地定點就醫(yī)的限當(dāng)?shù)囟壖耙陨厢t(yī)療機構(gòu)。精神疾病治療可在當(dāng)?shù)鼐癫？漆t(yī)院。35設(shè)立家庭病床申請條件：A:惡性腫瘤晚期、癱瘓或年滿80周歲且行動不便的，因治療需要;B:患肺心病、嚴重肺氣腫或下肢骨折恢復(fù)期內(nèi)的參保人員

申報手續(xù)：由定點醫(yī)療機構(gòu)家庭病床專職醫(yī)生填寫《慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險家庭病床申請表》，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章和醫(yī)生印章。A:憑《申請表》、醫(yī)保證歷本到參保所在地醫(yī)保中心辦理核準。B:由該醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保計算機系統(tǒng)代為辦理申報手續(xù)，經(jīng)醫(yī)保中心核準后方可進行家庭病床登記及治療。待遇及結(jié)算辦法：按照住院待遇結(jié)算。由該專職醫(yī)生負責(zé)按日錄入醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)，6個月期滿后進行結(jié)算。36設(shè)立家庭病床家庭病床核準有效期：6個月。到期后需延長設(shè)床時間的，應(yīng)先結(jié)算本次費用后，再辦理延期手續(xù)。

注意事項：1、設(shè)床期間，因病需要到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療的，應(yīng)辦理院外檢查、治療手續(xù)。2、需住院治療的，先辦理撤床手續(xù)，并在病歷中記錄撤床原因，待費用結(jié)算后，再辦理住院（轉(zhuǎn)院）手續(xù)。3、撤床后再次申請的，應(yīng)重新辦理核準手續(xù)。37轉(zhuǎn)外就醫(yī)

轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇：轉(zhuǎn)往上海、杭州等地指定的醫(yī)保定點醫(yī)院，發(fā)生的醫(yī)療費由個人先支付5%，轉(zhuǎn)住寧波市統(tǒng)籌范圍外其他非指定醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自付比例分別為三級醫(yī)療機構(gòu)15%，二級、一級及其它醫(yī)療機構(gòu)20%，再按我市定點醫(yī)院就醫(yī)同樣待遇結(jié)算。未辦理轉(zhuǎn)外核準手續(xù)而自行去外地就醫(yī)的，在提供相關(guān)就醫(yī)前資料并經(jīng)審核屬實后，個人先自付比例在原基礎(chǔ)上增加5％。

申報辦法：由指定的定點醫(yī)療機構(gòu)副主任及以上職稱的醫(yī)生提出診療意見，填寫《慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院證明》，并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)印章和醫(yī)生專用印章。A:憑《轉(zhuǎn)院證明》、醫(yī)保證歷本到參保所在地醫(yī)保中心辦理核準。B:由該醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保計算機系統(tǒng)代為辦理申報手續(xù)，核準后方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。38轉(zhuǎn)外就醫(yī)個人自付比例寧波大市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)0％上海、杭州等地指定醫(yī)療機構(gòu)5％寧波大市外非指定三級醫(yī)療機構(gòu)15％寧波大市外非指定一、二級及其他醫(yī)療機構(gòu)20％轉(zhuǎn)外就醫(yī)39轉(zhuǎn)外就醫(yī)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)注意事項：1、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)每次核準限選一家醫(yī)療機構(gòu)，一次核準有效期為6個月。2、因病需轉(zhuǎn)往第二家醫(yī)療機構(gòu)時，應(yīng)由第一家醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院意見。3、轉(zhuǎn)外就醫(yī)兩個目錄使用

藥品目錄：可選擇我省藥品目錄或選擇費用發(fā)生地所在省藥品目錄（由參保人員提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保費用清單或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心出具的證明）

限定支付及個人自付比例均參照目錄選用地。診療服務(wù)項目和材料：范圍及支付標準按我省規(guī)定執(zhí)行（即《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》和《浙江省醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊》）。40院外檢查治療

院外檢查治療待遇：住院時符合規(guī)定的院外檢查（治療）醫(yī)療費可單獨記帳，在職職工個人承擔(dān)20％，退休人員個人承擔(dān)15％。院外檢查（治療）費用不計入醫(yī)療費年度累計。

申報手續(xù)：住院期間因所住定點醫(yī)療機構(gòu)無相應(yīng)設(shè)備需要院外檢查、治療的，應(yīng)有該醫(yī)療機構(gòu)填寫《慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險院外檢查（治療）申請表》，并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)印章。A:憑《申請表》到參保所在地醫(yī)保中心辦理核準。B:由該醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保計算機系統(tǒng)代為辦理申報手續(xù)，核準后方可進行審批項目的院外檢查、治療。結(jié)算辦法：接受檢查治療的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)憑證歷本，按《申請表》內(nèi)容進行相應(yīng)的檢查治療，其發(fā)生的費用使用醫(yī)保證歷本實時結(jié)算。41異地定點就醫(yī)異地定點就醫(yī)政策（異地安置和在職駐外）

申請條件：一、在職職工駐外地工作、進修學(xué)習(xí)時間在6個月以上二、退休人員異地居住（安置）三、失業(yè)人員、自由職業(yè)者、個體工商戶在外地工作、居住6個月以上申報手續(xù)：①參保人員醫(yī)保證歷本及社?？ㄣy行賬號復(fù)印件；②《異地安置（長期駐外）申請表》；③戶籍已遷往居住地的提供居住地派出所戶籍證明；戶籍未遷出的，且未在居住地購房的，提供居住地派出所的暫住證明;在居住地購房的提供房產(chǎn)證復(fù)印件。④單位長期派外工作的，另需提供單位長期外派證明及外派地相關(guān)部門出具的派出機構(gòu)證明；如為勞務(wù)輸出，需提供雙方單位的勞務(wù)派遣協(xié)議。個體工商戶需提供工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。⑤在職人員在外地進修學(xué)習(xí)時間在6個月以的需提供單位證明、培訓(xùn)通知及培訓(xùn)機構(gòu)的證明。43異地定點就醫(yī)辦理地點：①北三環(huán)東路1999號一樓18號窗口。②各鎮(zhèn)（街道）勞保所。治療待遇：無轉(zhuǎn)外自付比例，在居住地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)參照市內(nèi)同級別醫(yī)療機構(gòu)待遇結(jié)算。

報銷方式及時限：信件郵寄報銷或前臺零星報銷。報銷時限為票據(jù)出具之日起12個月內(nèi)。44回原籍住院治療申請條件：本地?zé)o親屬的原籍貫非本市的在職職工和外來務(wù)工人員因病需住院治療可以申請辦理回原籍住院治療。應(yīng)確定原籍一家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人回原籍住院治療的定點醫(yī)療機構(gòu)。須攜帶資料：①參保人員醫(yī)保證歷本；②《慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險回原籍治療申請表》；③身份證復(fù)印件；④本人申請及用人單位證明。

回原籍住院治療

治療待遇：參照異地安置。即在指定的原籍地醫(yī)療機構(gòu)住院治療無轉(zhuǎn)外自付比例，參照市內(nèi)同級別醫(yī)療