醫(yī)保政策與操作實(shí)務(wù)

1慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策與操作實(shí)務(wù)2內(nèi)容一、協(xié)議醫(yī)師管理二、醫(yī)保政策1、參保與繳費(fèi)2、待遇享受時(shí)間3、醫(yī)療待遇4、就醫(yī)管理

一、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理一個(gè)協(xié)議全省聯(lián)網(wǎng)三個(gè)庫(kù)積分管理

1、醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計(jì)扣12分：

（1）被衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或被注銷注冊(cè)、收回執(zhí)業(yè)證書的；（2）經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)的；（3）被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的；（4）通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（5）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（6）被舉報(bào)查實(shí)存在以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員權(quán)益的；（7）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員集體上訪，造成惡劣影響的；（8）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期考核不合格的；（9）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，危害參保人員利益或造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金重大損失的行為。2、醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計(jì)扣6分：（1）故意不核實(shí)患者身份，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（2）故意為參保人員串換醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（3）故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實(shí)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金較大損失的；

（4）為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故造成參保人嚴(yán)重傷害的；

（5）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金較大損失的行為。3、醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計(jì)扣2分：

（1）將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給被中止、解除或未簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師開具醫(yī)保處方的；（2）冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼開具醫(yī)保處方的；

（3）醫(yī)療收費(fèi)與病歷記錄、醫(yī)療操作不符的；

（4）故意分解檢查、治療、處方和收費(fèi)等造成醫(yī)?；饟p失的；

（5）不因病施治，過度醫(yī)療造成醫(yī)保基金損失的；

（6）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的行為。

4、醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計(jì)扣1分：（1）未按規(guī)定核驗(yàn)就診人員身份，導(dǎo)致冒名門診就醫(yī)的；（2）不按規(guī)定查看既往就診記錄、記載門診病歷，導(dǎo)致重復(fù)配藥、重復(fù)檢查的；（3）違反醫(yī)療保險(xiǎn)藥品配藥量、限制使用條件規(guī)定，或無(wú)充分理由超藥品使用說明書范圍用藥的；（4）不執(zhí)行門診處方外配制度，拒絕為參保病人開具外配處方的；（5）使用需參保人員自費(fèi)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或醫(yī)用材料等，未履行告知義務(wù)被參保人員投訴的；（6）拒不配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)監(jiān)督檢查的；（7）不堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，推諉、拒收參保病人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；（8）讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項(xiàng)目出院的；（9）不按規(guī)定參加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；（10）違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的其他情形。10二、醫(yī)保政策培訓(xùn)內(nèi)容1、參保與繳費(fèi)1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保范圍及對(duì)象：

城鎮(zhèn)用人單位及其職工、退休人員為應(yīng)參保對(duì)象；本市戶籍靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員由個(gè)人自愿參保。2、職工醫(yī)療保險(xiǎn)三類險(xiǎn)種:

基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)務(wù)工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

制度類型藥店購(gòu)買非處方藥門診（包括處方外購(gòu)）治療住院（包括家庭病床、急診留觀）治療院外檢查治療對(duì)應(yīng)的綜合減負(fù)對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)門診應(yīng)急記賬7類特殊病種治療項(xiàng)目治療基本醫(yī)?！蹋ㄙ~戶余額）√√√√√√√住院醫(yī)保××√√√√×√外來(lái)務(wù)工基本醫(yī)?！蹋ㄙ~戶余額）√（賬戶余額）√√√√×√三類險(xiǎn)種對(duì)應(yīng)的待遇:

三類險(xiǎn)種的參保對(duì)象：

本市戶籍用人單位職工參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員在參加養(yǎng)老保險(xiǎn)同時(shí)允許參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)；外來(lái)務(wù)工人員參加外來(lái)務(wù)工人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在參加外來(lái)務(wù)工人員綜合險(xiǎn)時(shí)一并參保。

本市戶籍人員在與用人單位解除（中止）勞動(dòng)合同后可以失業(yè)人員身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)，暫不參加養(yǎng)老保險(xiǎn)；其他人員應(yīng)同時(shí)參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，其中外來(lái)務(wù)工人員的醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型與養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)。3、繳費(fèi)基數(shù)及比例

繳費(fèi)基數(shù)：在職職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)上年度本人月平均工資確定，上限為我市上年職工平均工資的300%，下限為60%。靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為我市上年職工平均工資的60%。16繳費(fèi)比例：險(xiǎn)種類型繳費(fèi)比例個(gè)人繳費(fèi)比例單位繳費(fèi)比例基本醫(yī)保2%9%（其中大病救助金1%）住院醫(yī)保---5.5%（其中大病救助金1%）外來(lái)務(wù)工人員基本醫(yī)保1%4.5%（其中大病救助金0.5%）17基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限實(shí)際繳費(fèi)年限視同繳費(fèi)年限醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限規(guī)定參保人員辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)后，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，應(yīng)滿足：醫(yī)保繳費(fèi)年限（包括視同和實(shí)際繳費(fèi)年限）必須滿15年，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿5年，住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)滿10年。182、待遇享受時(shí)間參保身份轉(zhuǎn)換同一基金統(tǒng)籌區(qū)域以用人單位（包括個(gè)體工商戶）職工身份續(xù)保，即：?jiǎn)挝弧鷨挝粋€(gè)人→單位中斷1-3個(gè)月個(gè)月：在申請(qǐng)續(xù)保首月到帳后可申請(qǐng)補(bǔ)繳（按補(bǔ)繳時(shí)的補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)），待補(bǔ)繳到帳后恢復(fù)待遇，中斷期間醫(yī)療費(fèi)可申請(qǐng)零星報(bào)銷；中斷4個(gè)月及以上的，不可補(bǔ)繳不可報(bào)銷，待正常征繳到帳次月起享受醫(yī)保待遇。以靈活就業(yè)或失業(yè)身份續(xù)保，即：?jiǎn)挝弧鷤€(gè)人個(gè)人→個(gè)人中斷1-3個(gè)月：在申請(qǐng)續(xù)保首月到帳后可申請(qǐng)補(bǔ)繳（按補(bǔ)繳時(shí)的補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)），待補(bǔ)繳到帳后恢復(fù)待遇，中斷期間醫(yī)療費(fèi)可申請(qǐng)零星報(bào)銷；中斷4個(gè)月至6個(gè)月的，在申請(qǐng)續(xù)保首月到帳后可申請(qǐng)補(bǔ)繳（按補(bǔ)繳時(shí)的補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)），待補(bǔ)繳到帳后的次月開始享受醫(yī)保待遇，中斷期間醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。1、轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系過程中的待遇享受時(shí)間：202、因欠繳而中斷醫(yī)保關(guān)系情況下的待遇享受時(shí)間

參保身份待遇中斷情況補(bǔ)繳辦法中斷繳費(fèi)期間醫(yī)療待遇用人單位（包括個(gè)體工商戶）職工中斷繳費(fèi)次月起，在職職工停止享受醫(yī)保待遇，退休人員不受影響（享受公務(wù)員待遇的退休人員除外）用人單位一次性補(bǔ)繳欠繳期間醫(yī)保費(fèi)（根據(jù)欠繳月份，按每月應(yīng)征繳數(shù)），補(bǔ)繳到賬次月起恢復(fù)待遇參保單位在職職工在欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位參照醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付靈活就業(yè)、失業(yè)人員以個(gè)人身份征繳的，欠繳1個(gè)月未補(bǔ)繳的，自欠繳次月起停止享受醫(yī)保待遇中斷1-3個(gè)月：在申請(qǐng)續(xù)保首月到帳后可申請(qǐng)補(bǔ)繳（按補(bǔ)繳時(shí)的補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)），待補(bǔ)繳到帳后恢復(fù)待遇，中斷期間醫(yī)療費(fèi)可申請(qǐng)零星報(bào)銷；中斷4個(gè)月至6個(gè)月的，在申請(qǐng)續(xù)保首月到帳后可申請(qǐng)補(bǔ)繳（按補(bǔ)繳時(shí)的補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)），待補(bǔ)繳到帳后的次月開始享受醫(yī)保待遇，中斷期間醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。超過6個(gè)月或雖未超過6個(gè)月，但不愿按規(guī)定補(bǔ)繳的，在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，恢復(fù)享受醫(yī)保待遇。中斷1個(gè)月至3個(gè)月的，已進(jìn)行補(bǔ)繳的，醫(yī)療費(fèi)可申請(qǐng)零星報(bào)銷；中斷4個(gè)月及以上的，中斷期間醫(yī)療費(fèi)用不可報(bào)銷。213、醫(yī)療待遇221、基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類人員個(gè)人帳戶劃入比例

人員分類在職職工退休人員

45周歲以下45周歲（含）以上至退休70周歲以下70周歲(含)以上個(gè)人帳戶計(jì)入比例本人繳費(fèi)基數(shù)3.2%本人繳費(fèi)基數(shù)4%上年社平4.5%上年社平5%外來(lái)務(wù)工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在過渡期內(nèi)統(tǒng)一劃入2%。23

2、賬戶及用途

個(gè)人賬戶分個(gè)人當(dāng)年賬戶和個(gè)人歷年賬戶。

賬戶用途共同點(diǎn)：均可用于到定點(diǎn)零售藥店直接購(gòu)買非處方藥，先用當(dāng)年資金，再用歷年資金。

不同點(diǎn)：當(dāng)年賬戶還可用于支付普通門診醫(yī)療費(fèi)。24歷年賬戶其它用途：可用于支付門診、特殊病種治療和住院（包括急診留院觀察、家庭病床，下同）醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人自負(fù)和承擔(dān)部分，還可支付醫(yī)保乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人先自付部分費(fèi)用；可用于支付部分常用或有益于參保人員健康的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品（如掛號(hào)費(fèi)、片子費(fèi)、煎藥費(fèi)、鑲牙洗牙費(fèi)用、住院床位費(fèi)超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分、醫(yī)保目錄外部分國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)治療性西藥及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接種及部分材料）；可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含醫(yī)用材料）目錄范圍內(nèi)，超過限定支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含醫(yī)用材料）費(fèi)用及超出支付限額的醫(yī)用材料費(fèi)用；可用于支付參保人員近親屬或配偶使用除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用,范圍與支付參保人員使用疫苗的范圍一致（即肺炎疫苗、流感疫苗、人用狂犬病疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、水痘疫苗6種）。可支付上一醫(yī)保年度參加職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的參保人員個(gè)人按月繳納的2%部分，在每一醫(yī)保年度的5月份自動(dòng)將歷年賬戶余額中的上述金額劃入社?？ń鹑谫~戶。253、門診待遇人員分類門診醫(yī)療（包括外配處方購(gòu)藥，年度內(nèi)分為三段支付）賬戶段自負(fù)段共負(fù)段45周歲以下在職職工當(dāng)年賬戶支付900元,個(gè)人自負(fù)三級(jí)醫(yī)院，個(gè)人承擔(dān)25%；其它醫(yī)院，個(gè)人承擔(dān)20%；社區(qū)醫(yī)院，在職個(gè)人承擔(dān)14%，退休個(gè)人承擔(dān)8％；其余由統(tǒng)籌基金支付。45周歲(含)以上在職職工600元,個(gè)人自負(fù)退休人員300元,個(gè)人自負(fù)

案例1、：某企業(yè)48歲在職職工，本年賬戶結(jié)余100元，歷年賬戶結(jié)余800元，此次人民醫(yī)院就診，總費(fèi)用1000元，其中甲類藥500元、乙類藥400元、自費(fèi)藥50元，歷年賬戶可支付丙類50元，請(qǐng)計(jì)算待遇。

當(dāng)年賬戶支付：100

統(tǒng)籌基金支付：（1000-400*3%-50-50-100-600）*75%=141

承擔(dān)：47，自付400*3%=12，自負(fù)段600，自費(fèi)50，歷年支付丙類50，

歷年賬戶支付：12+600+47+50=709

現(xiàn)金支付：50

結(jié)論：如果歷年賬戶有足夠結(jié)余，且沒有自費(fèi)項(xiàng)目，那么個(gè)人現(xiàn)金支付為零。

案例2：一個(gè)月后，該人員又去復(fù)診，歷年賬戶還結(jié)余91元，費(fèi)用與上述一致，請(qǐng)計(jì)算待遇。

當(dāng)年賬戶支付：0

統(tǒng)籌基金支付：（1000-400*3%-50-50）*75%=666,

承擔(dān)：222，自付400*3%=12，自費(fèi)50，歷年支付丙類50，

歷年賬戶支付：222+12+50=284，僅能支付91

現(xiàn)金支付：284-91+50=243

結(jié)論：同人同費(fèi)用在不同的賬戶余額前提下，最終個(gè)人現(xiàn)金支付金額不同。274、住院待遇

人員分類住院醫(yī)療（年度內(nèi)分為五段支付）起付線以下起付線至3.5萬(wàn)元3.5萬(wàn)元—7萬(wàn)元7萬(wàn)元—20萬(wàn)元20萬(wàn)元以上在職職工起付線以下部分醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人自負(fù)，起付線標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院900元；社區(qū)醫(yī)院300元；其他醫(yī)院600元個(gè)人承擔(dān)20%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個(gè)人承擔(dān)降5個(gè)百分點(diǎn)個(gè)人承擔(dān)15%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個(gè)人承擔(dān)降5個(gè)百分點(diǎn)個(gè)人承擔(dān)5%，其余由統(tǒng)籌基金支付個(gè)人承擔(dān)5%，其余由大病救助金支付退休人員個(gè)人承擔(dān)15%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個(gè)人承擔(dān)降5個(gè)百分點(diǎn)個(gè)人承擔(dān)10%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個(gè)人承擔(dān)降5個(gè)百分點(diǎn)案例：某企業(yè)58歲在職職工，本年賬戶結(jié)余1000元，歷年賬戶結(jié)余4000元，本年度首次住院，在人民醫(yī)院進(jìn)行雙眼人工晶體植入術(shù)，總費(fèi)用9200，其中甲類藥800元、乙類藥300元、自費(fèi)伙食費(fèi)100，人工晶體單片2000，甲類手術(shù)費(fèi)2500，甲類化驗(yàn)費(fèi)1000，其他甲類材料費(fèi)500，請(qǐng)計(jì)算待遇。

住院有效費(fèi)用：（9200-300*3%-100-1000）=8010乙類自付90，自費(fèi)100，超限價(jià)1000

住院自負(fù)段：900統(tǒng)籌支付（8010-900）*0.8=5688，個(gè)人承擔(dān)1422，歷年帳戶：90+1000+900+1422=3412.個(gè)人現(xiàn)金：100結(jié)論：1、當(dāng)年賬戶結(jié)余不可用于住院。2、如果歷年賬戶有足夠結(jié)余，且沒有自費(fèi)項(xiàng)目，那么個(gè)人現(xiàn)金支付為零。295、特殊病種治療待遇

經(jīng)過審批且符合特殊病種治療范圍的費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)均為8％，其余由統(tǒng)籌基金支付。306、職工醫(yī)保綜合減負(fù)

對(duì)患大病重病的職工醫(yī)保參保人員實(shí)施綜合減負(fù)辦法，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年度內(nèi)門診、住院及特殊病種治療醫(yī)療費(fèi)中，個(gè)人自負(fù)+個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在3000元以上部分可以減負(fù)補(bǔ)助。待遇：年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)+個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在3000元以上2萬(wàn)元以下部分由大病救助金補(bǔ)助80%，2萬(wàn)元以上部分由大病救助金補(bǔ)助90%。結(jié)算辦法：每年9月前打入社?？▽?duì)應(yīng)銀行賬戶。314、就醫(yī)管理321、可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為申報(bào)的項(xiàng)目項(xiàng)目醫(yī)院提出意見辦理核準(zhǔn)特殊病種治療指定醫(yī)院（市內(nèi)6家）副主任及以上職稱醫(yī)師（精神病特病治療由?？漆t(yī)師）提出診斷治療意見，填寫《特殊病種治療審核表》由醫(yī)院通過醫(yī)保網(wǎng)上平臺(tái)，代為辦理申報(bào)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)保中心核準(zhǔn)；或到醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)設(shè)立家庭病床惡性腫瘤晚期、癱瘓或80歲以上行動(dòng)不便老人因治療需要可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床，患肺心病、嚴(yán)重肺氣腫及下肢骨折恢復(fù)期內(nèi)的參保人員也可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床，由定點(diǎn)醫(yī)院家庭病床專職醫(yī)生填寫《家庭病床申請(qǐng)表》，按照住院待遇結(jié)算。由該專職醫(yī)生負(fù)責(zé)按日錄入醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，6個(gè)月期滿后進(jìn)行結(jié)算。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)指定醫(yī)院（市內(nèi)6家）副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見，填寫《轉(zhuǎn)院證明》。轉(zhuǎn)往上海、杭州等地指定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由個(gè)人先支付5%，轉(zhuǎn)住寧波市區(qū)統(tǒng)籌范圍外其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人先自付比例分別為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%，二級(jí)、一級(jí)及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)20%，再按我市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)同樣待遇結(jié)算。院外檢查（治療）住院期間醫(yī)院無(wú)相應(yīng)設(shè)備需到其它定點(diǎn)醫(yī)院檢查、治療的，由所住醫(yī)院填寫《院外檢查（治療）申請(qǐng)表》。醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)記賬，使用《醫(yī)?？ā穭澘ńY(jié)算，在職職工個(gè)人承擔(dān)20%，退休人員個(gè)人承擔(dān)15%33特殊病種治療

特殊病種治療項(xiàng)目：

1、惡性腫瘤化療、放療；2、重癥尿毒癥透析治療；

3、器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；4、7種精神類疾病?？浦委煟壕穹至寻Y、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；6、再生障礙性貧血治療；7、血友病治療。

申報(bào)辦法：由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱的醫(yī)生提出診斷和治療意見，填寫《寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種治療審核表》，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章和醫(yī)生專用印章。A:憑審核表、醫(yī)保證歷本及相關(guān)疾病診斷依據(jù)到參保所在地醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)。B:由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)代為辦理申報(bào)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)保中心核準(zhǔn)后方可進(jìn)行特殊病種治療。34特殊病種治療就醫(yī)規(guī)定：統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)可在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種治療。轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)外的，僅限指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地定點(diǎn)就醫(yī)的限當(dāng)?shù)囟?jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。精神疾病治療可在當(dāng)?shù)鼐癫？漆t(yī)院。35設(shè)立家庭病床申請(qǐng)條件：A:惡性腫瘤晚期、癱瘓或年滿80周歲且行動(dòng)不便的，因治療需要;B:患肺心病、嚴(yán)重肺氣腫或下肢骨折恢復(fù)期內(nèi)的參保人員

申報(bào)手續(xù)：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭病床專職醫(yī)生填寫《慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請(qǐng)表》，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章和醫(yī)生印章。A:憑《申請(qǐng)表》、醫(yī)保證歷本到參保所在地醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)。B:由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)代為辦理申報(bào)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)保中心核準(zhǔn)后方可進(jìn)行家庭病床登記及治療。待遇及結(jié)算辦法：按照住院待遇結(jié)算。由該專職醫(yī)生負(fù)責(zé)按日錄入醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，6個(gè)月期滿后進(jìn)行結(jié)算。36設(shè)立家庭病床家庭病床核準(zhǔn)有效期：6個(gè)月。到期后需延長(zhǎng)設(shè)床時(shí)間的，應(yīng)先結(jié)算本次費(fèi)用后，再辦理延期手續(xù)。

注意事項(xiàng)：1、設(shè)床期間，因病需要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的，應(yīng)辦理院外檢查、治療手續(xù)。2、需住院治療的，先辦理撤床手續(xù)，并在病歷中記錄撤床原因，待費(fèi)用結(jié)算后，再辦理住院（轉(zhuǎn)院）手續(xù)。3、撤床后再次申請(qǐng)的，應(yīng)重新辦理核準(zhǔn)手續(xù)。37轉(zhuǎn)外就醫(yī)

轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇：轉(zhuǎn)往上海、杭州等地指定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人先支付5%，轉(zhuǎn)住寧波市統(tǒng)籌范圍外其他非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人先自付比例分別為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%，二級(jí)、一級(jí)及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)20%，再按我市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)同樣待遇結(jié)算。未辦理轉(zhuǎn)外核準(zhǔn)手續(xù)而自行去外地就醫(yī)的，在提供相關(guān)就醫(yī)前資料并經(jīng)審核屬實(shí)后，個(gè)人先自付比例在原基礎(chǔ)上增加5％。

申報(bào)辦法：由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱的醫(yī)生提出診療意見，填寫《慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院證明》，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章和醫(yī)生專用印章。A:憑《轉(zhuǎn)院證明》、醫(yī)保證歷本到參保所在地醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)。B:由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)代為辦理申報(bào)手續(xù)，核準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。38轉(zhuǎn)外就醫(yī)個(gè)人自付比例寧波大市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0％上海、杭州等地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)5％寧波大市外非指定三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15％寧波大市外非指定一、二級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)20％轉(zhuǎn)外就醫(yī)39轉(zhuǎn)外就醫(yī)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)注意事項(xiàng)：1、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)每次核準(zhǔn)限選一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一次核準(zhǔn)有效期為6個(gè)月。2、因病需轉(zhuǎn)往第二家醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)由第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院意見。3、轉(zhuǎn)外就醫(yī)兩個(gè)目錄使用

藥品目錄：可選擇我省藥品目錄或選擇費(fèi)用發(fā)生地所在省藥品目錄（由參保人員提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保費(fèi)用清單或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心出具的證明）

限定支付及個(gè)人自付比例均參照目錄選用地。診療服務(wù)項(xiàng)目和材料：范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按我省規(guī)定執(zhí)行（即《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《浙江省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格手冊(cè)》）。40院外檢查治療

院外檢查治療待遇：住院時(shí)符合規(guī)定的院外檢查（治療）醫(yī)療費(fèi)可單獨(dú)記帳，在職職工個(gè)人承擔(dān)20％，退休人員個(gè)人承擔(dān)15％。院外檢查（治療）費(fèi)用不計(jì)入醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)。

申報(bào)手續(xù)：住院期間因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)相應(yīng)設(shè)備需要院外檢查、治療的，應(yīng)有該醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)院外檢查（治療）申請(qǐng)表》，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。A:憑《申請(qǐng)表》到參保所在地醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)。B:由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)代為辦理申報(bào)手續(xù)，核準(zhǔn)后方可進(jìn)行審批項(xiàng)目的院外檢查、治療。結(jié)算辦法：接受檢查治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)憑證歷本，按《申請(qǐng)表》內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的檢查治療，其發(fā)生的費(fèi)用使用醫(yī)保證歷本實(shí)時(shí)結(jié)算。41異地定點(diǎn)就醫(yī)異地定點(diǎn)就醫(yī)政策（異地安置和在職駐外）

申請(qǐng)條件：一、在職職工駐外地工作、進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)間在6個(gè)月以上二、退休人員異地居?。ò仓茫┤⑹I(yè)人員、自由職業(yè)者、個(gè)體工商戶在外地工作、居住6個(gè)月以上申報(bào)手續(xù)：①參保人員醫(yī)保證歷本及社?？ㄣy行賬號(hào)復(fù)印件；②《異地安置（長(zhǎng)期駐外）申請(qǐng)表》；③戶籍已遷往居住地的提供居住地派出所戶籍證明；戶籍未遷出的，且未在居住地購(gòu)房的，提供居住地派出所的暫住證明;在居住地購(gòu)房的提供房產(chǎn)證復(fù)印件。④單位長(zhǎng)期派外工作的，另需提供單位長(zhǎng)期外派證明及外派地相關(guān)部門出具的派出機(jī)構(gòu)證明；如為勞務(wù)輸出，需提供雙方單位的勞務(wù)派遣協(xié)議。個(gè)體工商戶需提供工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。⑤在職人員在外地進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)間在6個(gè)月以的需提供單位證明、培訓(xùn)通知及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的證明。43異地定點(diǎn)就醫(yī)辦理地點(diǎn)：①北三環(huán)東路1999號(hào)一樓18號(hào)窗口。②各鎮(zhèn)（街道）勞保所。治療待遇：無(wú)轉(zhuǎn)外自付比例，在居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)參照市內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇結(jié)算。

報(bào)銷方式及時(shí)限：信件郵寄報(bào)銷或前臺(tái)零星報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)限為票據(jù)出具之日起12個(gè)月內(nèi)。44回原籍住院治療申請(qǐng)條件：本地?zé)o親屬的原籍貫非本市的在職職工和外來(lái)務(wù)工人員因病需住院治療可以申請(qǐng)辦理回原籍住院治療。應(yīng)確定原籍一家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人回原籍住院治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。須攜帶資料：①參保人員醫(yī)保證歷本；②《慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)回原籍治療申請(qǐng)表》；③身份證復(fù)印件；④本人申請(qǐng)及用人單位證明。

回原籍住院治療

治療待遇：參照異地安置。即在指定的原籍地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療無(wú)轉(zhuǎn)外自付比例，參照市內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療