產(chǎn)科麻醉臨床指南2

產(chǎn)科麻醉臨床指南顧小慧

2013.9.2一、妊娠期生理改變二、麻醉藥物對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響三、剖宮產(chǎn)的麻醉四、分娩鎮(zhèn)痛心血管系統(tǒng)血容量32-34周達(dá)高峰，40%-45%孕婦總循環(huán)血容量（妊娠33周達(dá)最高峰）血漿血有形成分生理性貧血循環(huán)超負(fù)荷心臟病產(chǎn)婦心力衰竭肺充血急性肺水腫

血液成分第一產(chǎn)程子宮收縮回心血量心排血量20％第二產(chǎn)程孕婦屛氣腹內(nèi)壓心臟負(fù)荷剖宮產(chǎn)循環(huán)系統(tǒng)明顯波動(dòng)凝血因子纖維蛋白原明顯增多血液高凝狀態(tài)妊娠期間血小板計(jì)數(shù)基本不變?nèi)焉锲陂g血小板活性明顯增強(qiáng)呼吸系統(tǒng)功能余氣量（FRC）孕婦氧耗增高（約20％）呼吸性堿中毒（PCO2＜20mmHg、PH7.55）過度通氣子宮增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧儲(chǔ)存能力補(bǔ)呼氣量、余氣量（20%）潮氣量、肺總量基本不變?cè)袐D本身代謝增加胎兒因素孕婦呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，易發(fā)生上呼吸道感染全麻氣管插管時(shí)操作務(wù)必要熟練、輕柔

消化系統(tǒng)胃排空延遲胃內(nèi)壓增加，易返流、誤吸胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌增加孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓胃排空延遲（進(jìn)食后8-24小時(shí)超聲檢查，41％的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物）神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對(duì)局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時(shí)對(duì)局麻藥的需要量減少；孕婦對(duì)吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。胎盤屏障胎盤膜脂質(zhì)屏障磷脂蛋白質(zhì)易通過胎盤脂溶性高分子量小電離度小絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被動(dòng)擴(kuò)散的方式通過胎盤影響因素藥物因素非藥物因素胎盤兩側(cè)的藥物濃度差膜的厚度擴(kuò)散面積子宮、臍靜脈的血流速度神經(jīng)肌肉阻滯藥芬太尼芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高；低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對(duì)母嬰無不良影響。

嗎啡胎兒的呼吸中樞對(duì)嗎啡極為敏感，常規(guī)劑量就會(huì)造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)已被芬太尼等藥取代。瑞芬太尼短時(shí)效μ阿片受體激動(dòng)劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。布托啡諾和納布啡合成的阿片受體激動(dòng)－拮抗藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對(duì)呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當(dāng)；有封頂效應(yīng)，可引起胎心改變，臨床上沒什么特別的優(yōu)點(diǎn)。曲馬多主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的十分之一，其對(duì)呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，可維持4-6小時(shí)，鎮(zhèn)靜安定藥

安定鎮(zhèn)靜和抗焦慮，容易通過胎盤，靜脈注射10mg在30~60秒內(nèi)，或肌肉注10~20mg在3~5分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。在新生兒的半衰期較長(zhǎng)，可導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對(duì)應(yīng)激的損害。咪達(dá)唑侖高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，抗焦慮、催眠及抗驚厥，無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的產(chǎn)婦。氯丙嗪和異丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，起解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。有研究報(bào)道氯丙嗪的抗應(yīng)激作用可提高新生兒復(fù)蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。依托咪酯0.3mg/kg用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。肌肉松弛劑具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，對(duì)胎兒幾乎沒有影響。氟烷、安氟烷和異氟烷高濃度會(huì)抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高濃度（50%）的氧化亞氮復(fù)合低濃度（＜1%）的安氟烷或異氟烷。

抑制程度：氟烷＞安氟烷＞異氟烷局部麻醉藥布比卡因具有較高的蛋白結(jié)合率，胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)率較低（臍血和母血的濃度比為0.3左右），臨床常用的低濃度布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒沒有影響。

心臟毒性：機(jī)理是阻滯心肌細(xì)胞的鈉通道，且更持久，不容易解離，美國(guó)FDA禁止將0.75％布比卡因應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。同分異構(gòu)體（布比卡因）SR產(chǎn)生毒性作用布比卡因丙基同型化合物的S異構(gòu)體布比卡因的S異構(gòu)體羅哌卡因左旋布比卡因低濃度時(shí)有明顯的運(yùn)動(dòng)－感覺神經(jīng)阻滯分離

羅哌卡因代謝速度快，蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)率相似。因此，從母血進(jìn)入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時(shí)間短，相對(duì)布比卡因更為安全。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛：常用濃度為0.075～0.125%羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因左旋布比卡因能通過胎盤，臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更適合用于剖宮產(chǎn)的硬膜外麻醉。利多卡因最常用的局麻藥，起效迅速且能用于維持麻醉，心臟毒性小，對(duì)母嬰影響小。近年來有研究認(rèn)為2%以上濃度的利多卡因溶液可能引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激。剖宮產(chǎn)的麻醉麻醉前的評(píng)估及注意事項(xiàng)麻醉方法麻醉評(píng)估多數(shù)產(chǎn)科屬急癥性質(zhì)，麻醉醫(yī)師首先應(yīng)先詳細(xì)了解產(chǎn)程經(jīng)過，對(duì)母胎情況做出全面評(píng)估，了解既往病史，藥物過敏史，家族遺傳病史及術(shù)前禁食禁飲情況。急診全以飽胃對(duì)待。禁食禁飲情況在美國(guó)，目前的共識(shí)是：生產(chǎn)期間應(yīng)禁忌固體食物。擇期剖宮產(chǎn)的患者禁食6-8小時(shí)對(duì)估計(jì)有手術(shù)可能者盡早開始禁食禁飲，并以葡萄糖液靜脈滴注維持能量。臨產(chǎn)前給予胃酸中和藥。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)禁食的種類和量決定。對(duì)妊娠高血壓綜合癥、先兆子癇、子癇及有大出血可能的產(chǎn)婦，麻醉前應(yīng)總結(jié)術(shù)前治療用藥情況，并做好急救與異常出血的準(zhǔn)備。麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、急救設(shè)備和藥品常規(guī)開放靜脈，預(yù)防性擴(kuò)容注意預(yù)防仰臥位低血壓綜合征Apgar評(píng)分（心率、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射、皮膚色澤），小兒搶救設(shè)備麻醉選擇：可選用的麻醉方法包括（1）區(qū)域性麻醉（Intrathecalanesthesia和continuouslumbarepiduralanesthesia）；（2）全身麻醉（Generalendotrachealanesthesia）；（3）麻醉監(jiān)護(hù)加局麻（Monitoredanesthesiacare）。每一種麻醉方法都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。全身麻醉時(shí)的產(chǎn)婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時(shí)的產(chǎn)婦死亡率高。在全麻下出生的新生兒的亞普格氏評(píng)分（ApgarScore）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評(píng)分低。區(qū)域性麻醉和麻醉監(jiān)護(hù)加局麻也有它們特有的適應(yīng)征和禁忌征。所以，麻醉的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。不管使用哪一種麻醉方法，都要做好預(yù)防和治療各種麻醉并發(fā)癥的準(zhǔn)備。前置胎盤和胎盤早剝的麻醉麻醉前準(zhǔn)備循環(huán)功能狀態(tài)、貧血程度、出凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間測(cè)定）、DIC過篩試驗(yàn)，防止失血性休克、DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生。麻醉方法依病情輕重、胎心情況等綜合考慮，可選擇全身麻醉或椎管內(nèi)阻滯。注意事項(xiàng)產(chǎn)婦和胎兒情況正常時(shí)可選擇椎管內(nèi)麻醉全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng)；開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和尿量；防治DIC：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。羊水栓塞分娩過程中羊水突然進(jìn)入血液循環(huán)引起的：

1、過敏性休克

2、急性呼吸循環(huán)衰竭

3、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）羊水內(nèi)容及危害

羊水構(gòu)成：胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物；

危害：進(jìn)入孕婦血液循環(huán)，引起肺動(dòng)脈栓塞和痙攣、DIC和過敏性休克。臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進(jìn)入昏迷、休克、DIC。前驅(qū)癥狀寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。羊水栓塞的診斷典型的臨床表現(xiàn)＋輔助檢查（包括X線片、DIC全套等），邊診斷邊搶救！

羊水栓塞的治療搶救措施

1、抗過敏：大劑量皮質(zhì)激素（氫化可的松、甲強(qiáng)龍等）；

2、控制呼吸、充分給氧；

3、解除肺動(dòng)脈高壓：氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等；

4、抗休克：擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)給予血管活性藥物等；

5、防治DIC：盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等；

6、預(yù)防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時(shí)適當(dāng)使用利尿劑；

7、產(chǎn)科及其他支持對(duì)癥處理；

分娩鎮(zhèn)痛在美國(guó)，產(chǎn)科麻醉界已有了新的共識(shí)：只要母親有止痛的要求就可以開始實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛而不是向以前認(rèn)為的那樣要等到宮口開張到一定的大小時(shí)才開始實(shí)施。但止痛的方法應(yīng)依據(jù)患者的病史情況、產(chǎn)程的進(jìn)展、以及醫(yī)療條件而定。麻藥在腰段硬膜外麻醉（CLEA）中的用量：一般說來，局麻藥在無痛分娩中的最佳用量是指能達(dá)到良好止痛效果的同時(shí)又不會(huì)引起明顯的運(yùn)動(dòng)障礙的最小劑量。在美國(guó)，常用的腰段硬膜外麻醉藥包括下列局麻藥物和嗎啡類藥物：0.0625-0.125%布比卡因（bupivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、0.1-0.2%羅哌卡因（ropivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、其它藥物如左旋布比卡因（levobupivacaine）和利多卡因（lidocaine）等，一般是按每小時(shí)5至15毫升的速度給藥。椎管內(nèi)麻醉（IT）：向蛛網(wǎng)膜下腔注射嗎啡類藥物或局麻藥物或聯(lián)合使用這兩類藥物可提供快速、有效、和時(shí)間有限的分娩鎮(zhèn)痛。常用的椎管內(nèi)麻醉藥物包括下列局麻藥物和嗎啡類藥物：布比卡因（bupivacaine）或羅哌卡因（ropivacain