醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)技巧

醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)南昌市洪都中醫(yī)院培訓(xùn)Page

2目錄一、醫(yī)保形勢全面覆蓋是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)Page

3我們應(yīng)做好以下工作Page

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二、各類醫(yī)保政策

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度123

（一）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

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6哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療資格？經(jīng)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財(cái)政部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)哪些人適用于南昌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)本辦法？本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工（含下崗職工）、退休人員、失業(yè)前已參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員

參保人住院醫(yī)療待遇

需先交一定的費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)，分段計(jì)算，累加支付一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，醫(yī)保最高支付限額6萬元出院15日后需向醫(yī)保處申報(bào)審批后才能再次入院一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)多次住院的，以第一次住院的門檻線為基數(shù)，以后每次遞減20%，3次后不再遞減Page

7特殊檢查大型儀器診斷或單項(xiàng)特殊檢查費(fèi)用在200元以上符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的檢查Page

8特殊治療指因病情需要而采取特殊方法或單項(xiàng)特殊治療費(fèi)用在200元以上符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的治療Page

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安裝人工器官和心臟起搏器的器官費(fèi)用實(shí)行限標(biāo)準(zhǔn)（萬）

進(jìn)行特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用，個(gè)人先自付8%安裝普及型人工器官和心臟起搏器以及施行器官組織移植的，個(gè)人先自付10％Page

10心臟起搏器1.5人工關(guān)節(jié)1血管內(nèi)導(dǎo)管及球囊0.5支架1.5人工瓣膜1射頻清融術(shù)的大頭電極和標(biāo)測電極1人工晶體0.12人工股骨頭0.3人體器官組織移植器官組織源費(fèi)用自理外地就診怎么辦？轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的，個(gè)人先自付10%，其后個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例按三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行探親和出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的規(guī)定報(bào)銷支付，其個(gè)人先行自付10%。因公出差人員的個(gè)人先行自付10%的部分由派出單位承擔(dān)；Page

11參保人住院期間使用江西省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的乙類藥品的，其費(fèi)用由個(gè)人先自付10％，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付，自費(fèi)藥品全部由參保人個(gè)人自付；出院時(shí)帶藥不得超過三天的藥量，禁帶注射用藥出院，門診病人帶藥急性病3天量、慢性疾病7天量Page

12定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的檢查、治療、手術(shù)、用藥等醫(yī)療服務(wù)，必須在使用前告知參保人或家屬，在征得同意并簽字后執(zhí)行（急診危重病人搶救期間，可暫緩上述程序，待病情穩(wěn)定后補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)）Page

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（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

成年居民參保要求無用人單位且未實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)、未享受公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上未成年居民要求年齡在18周歲以下，或年齡在18周歲以上但仍在學(xué)校就讀的學(xué)生參保后，參保對象可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特殊病種門診最高補(bǔ)助60%Page

142010年起，參加了的居民可享受門診家庭補(bǔ)償金待遇門診家庭補(bǔ)償金按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%劃入。成年人50元、未成年人15元。用于參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用支付和抵繳大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。同時(shí)，享有特殊病門診待遇。實(shí)行市級統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病門診病種數(shù)量、種類和限額標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

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15使用乙類藥品個(gè)人需先付15%，再按照規(guī)定的比例報(bào)銷住院和門診特殊病種中需要特殊檢查、特殊治療等個(gè)人需先自付20%后，再按規(guī)定的比例報(bào)銷住院治療中使用的特殊材料，報(bào)銷最高限額為5000元結(jié)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為成年人105000元/年，未成年人為115000元/年外傷患者要《外傷調(diào)查表》；報(bào)銷費(fèi)用超出8000元者需辦理《大額醫(yī)療費(fèi)審批單》未成年人（含在校大學(xué)生）同時(shí)參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和各種商業(yè)保險(xiǎn)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑原始發(fā)票先由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷。Page

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（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)要求嚴(yán)格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，因病施治，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實(shí)性、規(guī)范性。每人次住院補(bǔ)償均須一份完整病歷資料，包括病案首頁、入院記錄、出院記錄、病程記錄、輔助檢查單、知情同意書、醫(yī)囑單、體溫單等病歷資料Page

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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合服務(wù)管理

新農(nóng)合患者的相對獨(dú)立的入院窗口參合農(nóng)民在縣內(nèi)須持身份證、戶口本、新農(nóng)合證（卡）江西省新農(nóng)合參合農(nóng)民縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明加蓋“新農(nóng)合”印章Page

18入院后3天內(nèi)，完成身份的核對經(jīng)治醫(yī)生核對確認(rèn)后在轉(zhuǎn)診證明上簽字并加蓋印章，作為參合農(nóng)民出院直補(bǔ)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的憑證Page

19嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，參合農(nóng)民年住院補(bǔ)償受益面不得高于8%。參合病人的臨床用藥應(yīng)優(yōu)先在《目錄》內(nèi)選擇，對超出基本用藥目錄之外的自費(fèi)藥品實(shí)行限額，省、市級不得超過15%。在服務(wù)過程中，凡需使用超出新農(nóng)合基本用藥目錄的藥品，擬選用新農(nóng)合統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，要履行向患者告知義務(wù)，征得患者或家屬簽字同意后方可施行。Page

20不得一次住院分解成二次甚至二次以上；不準(zhǔn)到門診做大型檢查；不準(zhǔn)在門診藥房取藥或院外購藥。在本院住院期間產(chǎn)生的門診檢查費(fèi)、門診藥費(fèi)乃至院外藥費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為出院參合患者主動提供詳實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、疾病證明書等有關(guān)材料。直補(bǔ)材料不齊全和無法確認(rèn)參合身份的外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對確定定點(diǎn)資格的轄區(qū)內(nèi)所有住院參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行直補(bǔ)Page

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三、費(fèi)用的結(jié)算與考核

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以人次定額、直補(bǔ)和考核的方式進(jìn)行人次定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人次2800元不足定額標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，全額撥付超出住院定額標(biāo)準(zhǔn)的住院統(tǒng)籌費(fèi)用按70%的比例予以直補(bǔ)，剩余30%進(jìn)行考核Page

22（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以人次定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人次4500元當(dāng)實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用低于或高出定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，低于或高出的統(tǒng)籌費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民醫(yī)保局各承擔(dān)50%Page

23城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算實(shí)施細(xì)則個(gè)人負(fù)擔(dān)比例：個(gè)人負(fù)擔(dān)比例占總費(fèi)用的30%以內(nèi)。當(dāng)全年人均住院費(fèi)用低于住院定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例占總費(fèi)用的控制指標(biāo)提高到45%以內(nèi)；藥品費(fèi)用總比：藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總額比例控制在三級醫(yī)院50%、二級醫(yī)院60%、專科和一級醫(yī)院70%比例；乙類藥品占比：乙類藥品總費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例控制在70%以內(nèi)Page

24自費(fèi)藥品占比：自費(fèi)藥品占醫(yī)療費(fèi)用總額比例控制在10%以內(nèi)；人均住院費(fèi)用：人均住院費(fèi)用控制在同級醫(yī)院上年度的平均數(shù)乘以當(dāng)年物價(jià)增長系數(shù)轉(zhuǎn)、入院控制標(biāo)準(zhǔn)Page

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（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用起付線600元超出的費(fèi)用報(bào)銷比例執(zhí)行補(bǔ)償費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)外傷30%非外傷50%特殊診療剔除30%中草藥上調(diào)10%內(nèi)置材料國產(chǎn)Page

26下列違規(guī)行為，農(nóng)民不予支付（一）掛床住院套取新農(nóng)合基金，采用虛假宣傳以及其它不正當(dāng)手段誘騙參合農(nóng)民住院的，或?qū)⒎铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)應(yīng)予出院的參合農(nóng)民繼續(xù)滯留住院的；（二）未審核而將新農(nóng)合基金不予支付的醫(yī)藥費(fèi)用列入支付范圍的；（三）非診療需要進(jìn)行過度檢查治療或重復(fù)檢查治療的，或違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范，超劑量、超品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫(yī)囑外濫用藥的；（四）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實(shí)，導(dǎo)致發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的；Page

27×（五）違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、私立項(xiàng)目收費(fèi)的；（六）違反藥品價(jià)格政策，擅自提高藥品價(jià)格的；（七）超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄用藥和檢查范圍，未履行向參合農(nóng)民患者或家屬告知義務(wù)的。（八）未按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行直補(bǔ)，并讓參合農(nóng)民承擔(dān)新農(nóng)合基金不予支付的不合理醫(yī)藥費(fèi)用的；（九）其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

考核硬性指標(biāo)自費(fèi)藥品占藥品總費(fèi)用的比例控制在15%以內(nèi)，超出部分醫(yī)院承擔(dān)。Page

28×四、容易出現(xiàn)的問題新農(nóng)合藥品自費(fèi)比例超出規(guī)定的15%；外傷病人病因不詳細(xì)患者姓名、年齡往往與身份證不符出院多帶藥存在外出掛床的現(xiàn)象除南新兩縣、經(jīng)開區(qū)、高新區(qū)外，其余縣區(qū)一律要到當(dāng)?shù)亻_具《轉(zhuǎn)診單》Page

29限制性使用藥物醫(yī)保：氨基酸注射液酮咯酸氨丁三醇鹽酸丙泊他莫骨肽注射液骨肽片頸復(fù)康顆粒車前番瀉顆粒根痛平顆粒、本院自制制劑Page

30新農(nóng)合頭孢替唑鈉頭孢哌哃鈉/他唑巴坦鈉哌拉西林鈉/舒巴坦鈉頭孢西丁鈉利伐沙班片呋西地酸鈉依達(dá)拉奉注射液丹紅注射液小牛血清去蛋白提取物注射用燈盞花素、骨肽片骨肽注射液復(fù)方骨肽注射液氯諾昔康針鹽酸瑞芬太尼順苯磺酸阿曲庫銨轉(zhuǎn)化糖注射液鹽酸艾司洛爾針鹽酸丙泊他莫青鵬膏劑Page

31復(fù)方角菜酸酯栓依托芬那酯凝膠骨化三醇膠丸注射用脂溶性維生素氨基酸注射液、雪