醫(yī)院DRG實(shí)施的難點(diǎn)及解決對(duì)策

醫(yī)院DRG實(shí)施的難點(diǎn)及解決對(duì)策近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，我國(guó)人民生活水平提高，衛(wèi)生需求增加，醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)快速增長(zhǎng)。2019年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的6.64%，2020年占7.12%。為了解決保健費(fèi)用過(guò)高的問(wèn)題，相關(guān)醫(yī)療工作者進(jìn)行了一系列研究，并制定了相關(guān)政策和措施。疾病診斷組是國(guó)際公認(rèn)的最先進(jìn)的支付方式之一，它根據(jù)性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、疾病、疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)、疾病和并發(fā)癥的組合以及轉(zhuǎn)診等因素將病人歸入相關(guān)診斷組。相關(guān)醫(yī)療管理部門已開(kāi)始在醫(yī)院管理績(jī)效評(píng)估和醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估等領(lǐng)域逐步采用DRG支付方法。目前，世界上有30個(gè)國(guó)家采用了成果管理制，如法國(guó)、德國(guó)、聯(lián)合王國(guó)和澳大利亞，這些國(guó)家廣泛用于成本回收、成本核算和保健服務(wù)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估。使用DRG極大地優(yōu)化了醫(yī)院管理模式，減少了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理困難和費(fèi)用，同時(shí)提供了宏觀一級(jí)的醫(yī)院費(fèi)用預(yù)測(cè)和控制，并提出了提高護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)方法。通過(guò)科學(xué)和有效地管理醫(yī)院績(jī)效數(shù)據(jù)，DRG管理系統(tǒng)可以降低保健服務(wù)消費(fèi)評(píng)估指標(biāo)，同時(shí)提高保健服務(wù)的安全性、能力和效率，并有效降低低風(fēng)險(xiǎn)患者的死亡率。2019年6月，國(guó)家啟動(dòng)了一個(gè)DRG支付試點(diǎn)項(xiàng)目，其中包括北京和天津在內(nèi)的30個(gè)城市被指定為DRG支付試點(diǎn)城市，為DRG支付制度的實(shí)施做好準(zhǔn)備。1公立醫(yī)院中全面預(yù)算管理的含義所謂公立醫(yī)院全面預(yù)算管理就是在管理工作中進(jìn)行采購(gòu)—營(yíng)銷—研發(fā)—人力資源全部流程中公立醫(yī)院對(duì)于項(xiàng)目產(chǎn)生的直接資金、間接資金、制度資金、生產(chǎn)管理資金等實(shí)行統(tǒng)一的管理，運(yùn)用管理措施與技術(shù)策略實(shí)現(xiàn)降低費(fèi)用。在管理過(guò)程中，要對(duì)直接資金實(shí)行有效的安排醫(yī)護(hù)人員與工作周期以及醫(yī)療機(jī)械設(shè)備入場(chǎng)的詳細(xì)時(shí)間，達(dá)到不浪費(fèi)、不縮工、不罷工；對(duì)于間接資金采用科學(xué)技術(shù)對(duì)于管理的投入資金實(shí)行減少；對(duì)于稅費(fèi)，根據(jù)相對(duì)的法律條款，有效的繳納稅款；對(duì)于預(yù)算管理的資金采用節(jié)省策略，盡可能地利用計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)措施，降低紙張的使用頻率。公立醫(yī)院在開(kāi)展全面預(yù)算管理的過(guò)程中，要求對(duì)于實(shí)際工作環(huán)境中與醫(yī)院內(nèi)部與外部的資源實(shí)行有效地運(yùn)用，才可以合理地減少成本，提高管理效益，確保經(jīng)濟(jì)利益。2DRG實(shí)施的難點(diǎn)2.1病案首頁(yè)質(zhì)量有待提高疾病綜合診斷組的基礎(chǔ)是診斷、手術(shù)和手術(shù)、疾病并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、患者年齡、出生地、居住地和地理因素對(duì)疾病首頁(yè)的影響，以便合理確定支付費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，降低費(fèi)用由于數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題，總共有66513個(gè)病例無(wú)法用DRG模擬測(cè)試數(shù)據(jù)歸類為DRG組，占未分類病例總數(shù)的99.74%，表明影響病例編碼的主要問(wèn)題是病例編碼質(zhì)量，這一點(diǎn)至關(guān)重要，此外這一問(wèn)題可能會(huì)出現(xiàn)在已列入該組的疾病中，這可能直接影響病例編碼的準(zhǔn)確性，最終導(dǎo)致根據(jù)這一結(jié)果嚴(yán)重扭曲費(fèi)用支付。因此，案例編碼數(shù)據(jù)表的質(zhì)量對(duì)于有效實(shí)施DRG付款方式尤為重要。然而，不同保健機(jī)構(gòu)的疾病編碼質(zhì)量各不相同，特別是在診斷方面，不僅取決于醫(yī)院，而且取決于醫(yī)生，這嚴(yán)重?fù)p害了DRG群體的公正性和準(zhǔn)確性。2.2DRG的版本眾多目前，我國(guó)有許多不同目標(biāo)的多種不同版本的成果管理制，幾個(gè)省市進(jìn)行了試點(diǎn)，使用期限相對(duì)較長(zhǎng)，但各省市之間存在差異。該系統(tǒng)的四個(gè)主要版本是:北京醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的BJ-DRG，重點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付和評(píng)估；全國(guó)婦幼保健中心由全國(guó)衛(wèi)生委員會(huì)醫(yī)院管理局和北京衛(wèi)生委員會(huì)信息中心領(lǐng)導(dǎo)，重點(diǎn)是衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)估和質(zhì)量控制；婦聯(lián)由全國(guó)衛(wèi)生委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心領(lǐng)導(dǎo)，利用臨床診斷術(shù)語(yǔ)和中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)分類編碼(CCI)作為小組工具，重點(diǎn)是綜合住院患者付費(fèi)；該中心由國(guó)家衛(wèi)生委員會(huì)基礎(chǔ)部門領(lǐng)導(dǎo)，重點(diǎn)是新成立的農(nóng)業(yè)合作社以及城鄉(xiāng)居民的支付和管理。2019年，在國(guó)家衛(wèi)生安全局的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)我國(guó)四個(gè)主要版本的成果管理制，開(kāi)發(fā)了成果管理制成果管理制版本，提高了優(yōu)化和穩(wěn)定性，并解決了版本混亂的問(wèn)題。國(guó)家衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)管理司前司長(zhǎng)熊顯君表示，CHS-DRG將是全國(guó)衛(wèi)生部門支付DRG的唯一標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)試點(diǎn)城市都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組方案，確保國(guó)家一致性，并遵循統(tǒng)一的分組使用指南。簡(jiǎn)而言之，無(wú)論目前使用何種版本，DRG支付最終都會(huì)與CHS-DRG版本保持一致。3DRG實(shí)施的解決對(duì)策3.1加快達(dá)成公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理目標(biāo)公立醫(yī)院管理人員在開(kāi)展醫(yī)院管理工作過(guò)程中，需要意識(shí)到預(yù)算管理工作對(duì)于公立醫(yī)院的順利發(fā)展和提升公立醫(yī)院的應(yīng)變能力具有重要的意義，并且在以后的管理過(guò)程中，更加健全預(yù)算管理的體系，增強(qiáng)公立醫(yī)院每個(gè)部門和財(cái)務(wù)部門的溝通工作，相互配合，全方位地掌握公立醫(yī)院不同部門的財(cái)務(wù)情況，充分發(fā)揮出預(yù)算管理的作用。在真正開(kāi)展預(yù)算管理工作的過(guò)程中，要提升預(yù)算的實(shí)行水平，把預(yù)算的規(guī)劃詳細(xì)的劃分到每個(gè)部門，并且定時(shí)地對(duì)規(guī)劃的執(zhí)行實(shí)施監(jiān)測(cè)，持續(xù)增強(qiáng)企業(yè)的預(yù)算管理工作，提高公立醫(yī)院的管理水平。3.2優(yōu)化臨床路徑，加強(qiáng)精細(xì)化管理研究通過(guò)對(duì)比某批DRG試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施前后各1年的數(shù)據(jù)，實(shí)踐表明通過(guò)優(yōu)化臨床路徑可以降低住院費(fèi)用、縮短住院日，是控制醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量的有效手段。DRG付費(fèi)方式的改革，激發(fā)醫(yī)院探索更加合理、有效且低成本的診療方式，以控制醫(yī)療成本。否則，醫(yī)院可能會(huì)因?yàn)椴缓侠淼脑\療而造成高額的醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)保由于團(tuán)體支付造成損失。雖然國(guó)家一直在大力推廣臨床路徑的管理工作，但是仍然存在著很多問(wèn)題，有些醫(yī)生也認(rèn)為這會(huì)限制他們的診療過(guò)程，然而事實(shí)上可以根據(jù)各地的實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，編制本土化的臨床路徑，可以優(yōu)化和規(guī)范診療過(guò)程。有研究表明，70%的病種診療可以做到標(biāo)準(zhǔn)化，多數(shù)的疾病能夠按照臨床路徑推行，并且可以有效的控制醫(yī)療成本。3.3為預(yù)算管理健全的基礎(chǔ)設(shè)施在存放醫(yī)療使用材料的倉(cāng)庫(kù)周邊能夠設(shè)立小型的醫(yī)療機(jī)械存放房間，醫(yī)療使用材料倉(cāng)庫(kù)的管理工作者能夠根據(jù)醫(yī)療使用材料出入倉(cāng)庫(kù)的方式對(duì)于小型的醫(yī)療器械實(shí)行管理。根據(jù)反饋的情況實(shí)行調(diào)整，確保使用現(xiàn)場(chǎng)具備不會(huì)產(chǎn)生停止工作的現(xiàn)象，除此之外，要增強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療機(jī)械設(shè)備的修護(hù)與整理，防止由于非運(yùn)用因素導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)械設(shè)備成本提高的問(wèn)題產(chǎn)生。公立醫(yī)院的實(shí)際管理人員在和投資人員實(shí)行交流的時(shí)候，必須要以誨人不倦的形式來(lái)實(shí)行，并不能夠運(yùn)用過(guò)于極端的方式，比如脅迫管理人員，讓管理人員一定容納自己的預(yù)算等。如此行為，只會(huì)讓交流陷入進(jìn)退兩難的境地，進(jìn)而無(wú)法實(shí)現(xiàn)一些本質(zhì)性的效果。結(jié)束語(yǔ)總而言之，利用科學(xué)的預(yù)算管理形式與優(yōu)異的預(yù)算管理策劃可以合理的減少由于公立醫(yī)院策劃與公立醫(yī)院詳細(xì)的管理錯(cuò)誤所導(dǎo)致的成本提高，對(duì)于整個(gè)預(yù)算管