醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案一、基礎(chǔ)質(zhì)量管理1、科主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進；2、有醫(yī)務(wù)科對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；3、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；4、科室對醫(yī)護人員進行心肺復(fù)蘇、機械通氣等基本技能的教育及培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核心肺復(fù)蘇和復(fù)蘇后基礎(chǔ)生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達到較高級水平；5、制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新，特別是危重癥搶救技能。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。6、有科室危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。7、有科室病歷書寫質(zhì)量管理制度，嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》記錄醫(yī)療文書，急診病歷和急診觀察病歷每日進行二線醫(yī)師質(zhì)控，每月進行1次科室內(nèi)病歷質(zhì)量評估分析，病歷質(zhì)量評估結(jié)果納入科室績效分配制度中并占較大比例。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理1、制定急診病人分診標準、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、標準和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；2、對院前急救的操作做規(guī)范化培訓(xùn)。3、核心制度的落實：1）三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏?，以保護醫(yī)密。2）死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。3）疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進行討論并記錄，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內(nèi)完成。4）晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。4、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；5、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；6、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置基本符合三級醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，工作人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案；7、治療方案的正確性，體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度的落實。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序；8、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；9、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以“抗生素使用指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進行交代，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報；10、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。三、醫(yī)療安全1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；2、科室有病人安全目標的計劃和措施，并將執(zhí)行情況納入科室和人員考核中；3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，落實“臨床危急值報告制度》，增加工作的危機感和機敏性；4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科并申請院內(nèi)相關(guān)科室討論或院外會診；5、嚴格執(zhí)行醫(yī)院“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”；6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。7．制定科室危險物品、設(shè)備的安全管理制度并落實。8、制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。四、診療效果制定急診科的診療指標（1）急診預(yù)檢分診正確率≥9