血液透析裝置系統(tǒng)梅長林

血液透析裝置系統(tǒng)解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科梅長林第一頁，共74頁。血透系統(tǒng)的組成

血透機(jī)水處理系統(tǒng)透析液透析器第二頁，共74頁。透析機(jī)血液透析機(jī)按其功能可劃分為三大部分透析液供給系統(tǒng)血循環(huán)控制系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng)第三頁，共74頁。透析液供給系統(tǒng)反滲水預(yù)處理微孔濾器熱交換器加熱器：35～37℃除氣室透析液配比進(jìn)水泵和流量控制裝置調(diào)節(jié)透析液的流量一般為500ml/min第四頁，共74頁。透析液監(jiān)控電導(dǎo)度溫度：透析液溫度正常設(shè)置在36.5cpH值：受透析液成分及濃度的影響，正常范圍漏血探測旁路閥透析液供給系統(tǒng)第五頁，共74頁。血泵動、靜脈壺及壓力監(jiān)測器排出聚集在腔內(nèi)的空氣測定動、靜脈壓力各種輸液、輸血的接口空氣探測部位空氣探測器和靜脈夾肝素泵血循環(huán)控制系統(tǒng)第六頁，共74頁。超濾液的產(chǎn)生總是通過跨膜壓來實(shí)現(xiàn)的，跨膜壓的調(diào)節(jié)有兩種根本方式定壓超濾：通過控制透析液的負(fù)壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量定容超濾：通過獨(dú)立的超濾泵，直接從水路中抽取所需的超濾量，而跨膜壓的大小那么隨透析液負(fù)壓的改變而變化超濾控制系統(tǒng)第七頁，共74頁。常見的報(bào)警原因和處理電導(dǎo)度低報(bào)警原因濃縮液錯(cuò)誤或用完濃縮液管阻塞或漏氣水流量缺乏或水壓過低報(bào)警限設(shè)置過高第八頁，共74頁。處理檢查濃縮液是否正確；提起濃縮液吸管，觀察濃縮液是否吸入吸入那么檢查：透析液流量是否正確；報(bào)警限設(shè)置是否正確不吸入那么檢查：濃縮液管有否扭曲打結(jié)；濾網(wǎng)是否堵塞；接頭是否漏氣以上如未見異常那么請維修人員第九頁，共74頁。靜脈壓高報(bào)警原因靜脈腔濾網(wǎng)凝血靜脈回路管道受阻患者靜脈狹窄、血栓形成患者側(cè)臥位，靜脈受壓第十頁，共74頁。處理觀察靜脈濾網(wǎng)有否凝塊，必要時(shí)調(diào)整肝素量檢查血液回路是否通暢，防止將靜脈管路接到動脈針頭上挪動靜脈針位置或反轉(zhuǎn)針頭斜面，必要時(shí)重新穿刺靜脈用生理鹽水沖洗靜脈管路，可區(qū)分凝血阻塞部位疑心患者靜脈狹窄，可行血管造影或彩色多普勒超聲波檢查第十一頁，共74頁。靜脈壓低報(bào)警原因靜脈管與針頭連接松脫或靜脈針脫落泵后血路管破裂透析器嚴(yán)重凝血靜脈壓測定口連接不當(dāng)?shù)谑摚?4頁。處理檢查靜脈壓測定是否正確，其濾網(wǎng)是否堵塞透析器嚴(yán)重凝血，那么更換透析器，加大肝素量如血路管破裂出血，即更換血路管不同機(jī)器的血路管不同，更換血路管原那么：停泵，卸下血路管，依靠重力用空氣回血；同時(shí)將新血路以生理鹽水預(yù)充，接上透析器重新開場透析第十三頁，共74頁。動脈壓低報(bào)警(泵前壓)原因患者血壓下降、心搏出量減小，或動脈狹窄，致血流缺乏動脈管路受壓、扭曲空氣進(jìn)入動脈血路從動脈端輸血、輸液第十四頁，共74頁。處理檢查動脈管路是否受壓、扭曲，有無空氣進(jìn)入減小血流量，動脈壓不繼續(xù)下降，說明動脈血流缺乏從動脈端輸血或輸液、抽血標(biāo)本時(shí)，先調(diào)節(jié)動脈壓報(bào)警限第十五頁，共74頁?？諝鈭?bào)警原因管道外空氣進(jìn)入血路管道破損與穿刺針接頭松脫動脈測壓口漏氣輸液口未夾緊動脈壓低產(chǎn)生氣泡透析液氣泡進(jìn)入血中靜脈管路與超聲探頭之間有空隙靜脈管路與機(jī)器不配套第十六頁，共74頁。

處理檢查血泵前動脈血路有無上述情況在檢查原因并糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使氣泡上升到靜脈管路內(nèi)抽出如血中未見氣泡，重新安裝靜脈壺和管路，改變探測部位，使靜脈壺或管路與空氣探測器探頭貼妥第十七頁，共74頁。處理〔續(xù)〕用少許水滴入管壁與探頭之間，如能糾正，說明有空隙，可用超聲耦合劑或替代物涂在接頭外表如透析管的靜脈腔與機(jī)器不配套，那么更換血路管道第十八頁，共74頁。漏血報(bào)警原因透析器破膜空氣大量進(jìn)入透析液超濾率過大透析液管與透析器接頭未接緊透析液除氣不良漏血探測器有臟物沉積探測器故障第十九頁，共74頁。處理觀察出口處透析液顏色是否變紅，必要時(shí)取樣測定。如破膜，應(yīng)即更換透析器檢查空氣或氣泡產(chǎn)生部位超濾率過大引起者，通常在透析器內(nèi)形成小氣泡重裝透析液管接頭，必要時(shí)更換透析液除氣不良，透析液進(jìn)水管內(nèi)即可見氣泡假設(shè)無漏血亦未見空氣或氣泡，那么應(yīng)暫停透析，沖洗機(jī)器，必要時(shí)將漏血探測器卸下清洗第二十頁，共74頁。原那么:按機(jī)器操作手冊執(zhí)行同日兩次透析之間應(yīng)用反滲水沖洗加酸脫鈣沖洗當(dāng)日透析完畢后，反滲水沖洗→酸沖洗去除沉淀→化學(xué)消毒或加熱消毒→用反滲水沖洗每周定期進(jìn)展機(jī)內(nèi)保存消毒機(jī)器的日常維護(hù)第二十一頁，共74頁。血透系統(tǒng)的組成

血透機(jī)水處理系統(tǒng)透析液透析器第二十二頁，共74頁。水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反浸透處理降低透析用水內(nèi)毒素的方法主要內(nèi)容第二十三頁，共74頁。水處理的目的

自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學(xué)物質(zhì)、微生物及內(nèi)毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴(yán)重的臨床后果。因此水需要經(jīng)過處理后，才能使用。第二十四頁，共74頁。自來水中的污染物第二十五頁，共74頁。水的污染物及其毒性污染物毒性作用鋁透析腦病、骨病、小細(xì)胞性貧血鈣、鎂硬水綜合征、惡心、嘔吐、肌無力、頭痛、高血壓、疲憊氯胺溶血、貧血、高鐵血紅蛋白血癥銅惡心、怕冷、頭痛、嚴(yán)重溶血、肝炎氟骨病、骨軟化第二十六頁，共74頁。水的污染物及其毒性(續(xù))污染物毒性作用亞硝酸鹽高鐵血紅蛋白血癥、紫紺、低血壓、惡心鈉高血壓、肺水腫、頭痛、口渴、心動過速、暈厥、昏迷硫酸根惡心、嘔吐、代謝性酸中毒鋅貧血、惡心、嘔吐、發(fā)熱微生物怕冷、發(fā)熱、惡心、敗血癥致熱源致熱原反響、低血壓、紫紺、休克第二十七頁，共74頁。硬水癥致熱原反應(yīng)骨質(zhì)疏松癥水中污染物引起的部分并發(fā)癥第二十八頁，共74頁。透析病人-360L/周通過透析膜與血液接觸病人和水的接觸每周治療數(shù)目:3次治療時(shí)間:4h透析液的流速安康的人-15L/周第二十九頁，共74頁。水處理的目的去除所有對人體有害的物質(zhì)影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì)對透析機(jī)造成損害的物質(zhì)第三十頁，共74頁。水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反浸透處理降低透析用水內(nèi)毒素的方法主要內(nèi)容第三十一頁，共74頁。1.水的預(yù)處理(waterpretreatment)包括砂濾、軟化、活性炭吸附和微過濾2.水的凈化系統(tǒng)(waterpurificationsystem)包括反滲、去離子3.水的儲存和供給系統(tǒng)(waterstorageanddistributionsystem)包括水箱、亞微過濾和管道輸送系統(tǒng)組成第三十二頁，共74頁。水處理系統(tǒng)形式圖第三十三頁，共74頁。常用的系統(tǒng)組合形式自來水砂濾軟化碳濾反滲〔紫外線消毒〕透析用水第三十四頁，共74頁。水處理的作用化學(xué)方面的考慮機(jī)械過濾器碳過濾器軟水器反滲機(jī)污染物粒子氯胺鈣鎂鈉其它離子第三十五頁，共74頁。水處理的作用微生物方面的考慮Microbiologicalaspects機(jī)械過濾器碳過濾器軟水器反滲機(jī)AAMI<200CFU/mlEuro<100CFU/ml第三十六頁，共74頁。水濾過原理常規(guī)(垂直)濾過，易構(gòu)建，污染物易在膜外表蓄積橫截面濾過，水流使污染物不易在膜外表蓄積第三十七頁，共74頁。活性炭及其作用方式優(yōu)點(diǎn)：去除有機(jī)污染物、氯和氯胺，吸附才能大，價(jià)格低缺點(diǎn)：釋出細(xì)顆粒，利于細(xì)菌生長，難以消毒。第三十八頁，共74頁。

軟化罐及其作用機(jī)制優(yōu)點(diǎn)：降低水的硬度，容易再生，價(jià)格低廉缺點(diǎn)：消除顆粒、有機(jī)成份或其它離子無效，利于細(xì)菌生長，難以消毒，會老化，有硬水綜合征危險(xiǎn)第三十九頁，共74頁?；旌想x子床優(yōu)點(diǎn)：去除離子，再生，價(jià)格低廉缺點(diǎn)：去除有機(jī)成份和微生物無效，利于細(xì)菌生長，釋放顆粒，樹脂老化第四十頁，共74頁。連續(xù)性電滲析優(yōu)點(diǎn)：祛除離子，永久再生，價(jià)廉，無細(xì)菌生長缺點(diǎn)：去除有機(jī)物、顆粒和微生物無效，老化失效第四十一頁，共74頁。反滲的作用原理優(yōu)點(diǎn)：去除大多數(shù)溶解的離子，脂多糖和細(xì)菌缺點(diǎn)：需要預(yù)處理系統(tǒng)，消耗大量的水第四十二頁，共74頁。微濾器和超濾器滯留才能示意圖優(yōu)點(diǎn)：去除所有的微生物、顆粒，保養(yǎng)方便缺點(diǎn)：不能再生，去除礦物質(zhì)、致熱原或膠體無效，細(xì)菌生長和污染第四十三頁，共74頁。水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反浸透處理降低透析用水內(nèi)毒素的方法主要內(nèi)容第四十四頁，共74頁。AAMI透析用水標(biāo)準(zhǔn)(mg/L)鈣 2 硫酸鹽 100 鎂 4 銅、鋅 0.1 鈉 70 鋁 0.01 鉀 8 砷、鉛、銀 0.005 氟 0.2 鎘 0.001 氯 0.5 鉻 0.014 氯胺 0.1 汞 0.0002 硝酸鹽2.0 硒 0.09 鋇 0.01細(xì)菌 <200cfu/ml cfu/ml為毫升菌落數(shù)血液透析用水的標(biāo)準(zhǔn)第四十五頁，共74頁。

純水與超純水標(biāo)準(zhǔn)

成分純水超純水

pH5.0~7.05.0~7.0氯硫酸根mg/L≤0.10≤0.08氨mg/L≤0.10≤0.03鈣二氧化碳mg/L≤5.00≤0.20重金屬mg/L≤0.10≤0.01總固體mg/L≤10.0≤0.50細(xì)菌總計(jì)數(shù)CFU/L≤100≤10.0致熱原、內(nèi)毒素UE/ml-≤0.25第四十六頁，共74頁。水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反浸透處理降低透析用水內(nèi)毒素的方法主要內(nèi)容第四十七頁，共74頁。水處理系統(tǒng)的維護(hù)機(jī)械沖洗(反沖)樹脂再生化學(xué)消毒更換第四十八頁，共74頁。砂濾根據(jù)水質(zhì)優(yōu)劣和用水量大小設(shè)置砂濾的沖洗、反沖的頻度和強(qiáng)度.水中雜質(zhì)較少的地區(qū),可隔日沖洗，每次15-20分鐘；反之那么應(yīng)每日沖洗，沖洗時(shí)間延長至20-30分鐘。用水量增大時(shí)，沖洗頻度和時(shí)間也應(yīng)相應(yīng)加大和延長第四十九頁，共74頁。定期檢測水中含氯量，當(dāng)凈化水中含氯量超標(biāo)時(shí)，說明活性炭已飽和，應(yīng)立即更換活性炭。每日沖洗一次，活性炭無法再生，沖洗只能去除其中沉積的雜質(zhì)。每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，如每ml菌落計(jì)數(shù)超過50個(gè)，那么應(yīng)增加沖洗次數(shù)。如每ml菌落計(jì)數(shù)超過200個(gè)，那么說明水質(zhì)較差，應(yīng)加強(qiáng)沖洗和監(jiān)測，必要時(shí)更換活性炭。

炭濾第五十頁，共74頁。軟化由于離子交換樹脂的吸附才能有飽和極限，應(yīng)每日再生。再生鹽缸定期加鹽，使鹽液始終處于飽和狀態(tài)。軟化水的監(jiān)測主要測定鈣鎂離子的含量,或測定水的硬度。第五十一頁，共74頁。反滲機(jī)一般每周或每月用廠家指定消毒劑消毒一次，預(yù)防細(xì)菌生長。如產(chǎn)水量降低，考慮反滲膜阻塞，那么必須用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿清洗。強(qiáng)酸常用鹽酸或硝酸，可去除污垢和膠質(zhì)；強(qiáng)堿常用氫氧化鈉，消化細(xì)菌和菌斑。反滲膜經(jīng)消毒劑、強(qiáng)酸或強(qiáng)堿處理后，必須沖洗干凈，并測試平安前方可正常工作。反滲第五十二頁，共74頁。定期更換紗芯，依其清潔度決定頻度如有水箱，定期做細(xì)菌培養(yǎng)，清洗消毒反滲水供給管道應(yīng)定期消毒沖洗其他第五十三頁，共74頁。水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反浸透處理降低透析用水內(nèi)毒素的方法主要內(nèi)容第五十四頁，共74頁。水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反浸透處理降低透析用水內(nèi)毒素第五十五頁，共74頁。血透系統(tǒng)的組成

血透機(jī)水處理系統(tǒng)透析液透析器第五十六頁，共74頁。透析液根本成分主要有鈉、鉀、鈣、鎂四種陽離子，以及氯和堿基兩種陰離子，部分透析液有葡萄糖。透析液能去除代謝廢物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。透析液第五十七頁，共74頁。

鈉：135-145mmol/L

鉀：0-4mmol/L

鈣：

鎂：

氯：100-115mmol/L

葡萄糖：

透析液堿基：碳酸氫鹽：30-40mmol/L醋酸鹽：2-4mmol/L檸檬酸鹽透析液成分和濃度第五十八頁，共74頁。

醋酸鹽透析液進(jìn)入體內(nèi)后通過代謝生成碳酸氫鹽來糾正酸中毒其濃縮液不易生長細(xì)菌化學(xué)穩(wěn)定性好，不形成鈣鎂沉淀制備、貯存、使用方便缺點(diǎn)：但因經(jīng)常引起醋酸鹽不耐受現(xiàn)象及許多相關(guān)并發(fā)癥，已趨淘汰兩種透析液的優(yōu)缺點(diǎn)第五十九頁，共74頁。碳酸氫鹽透析液符合患者的生理情況，糾正酸中毒作用迅速，防止低氧血癥，心血管穩(wěn)定性好，透析中不適病癥少缺點(diǎn)：機(jī)器本錢較高；配制濃縮液時(shí)，必須把酸性與堿性濃縮液分開，防止形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀；高濃度的碳酸氫鹽不穩(wěn)定且易生長細(xì)菌，使用期限短兩種透析液的優(yōu)缺點(diǎn)第六十頁，共74頁。將濃縮液稀釋后測定各項(xiàng)指標(biāo)電導(dǎo)度：～pH：～浸透壓：280～300mmol/L血?dú)夥治鯬CO2：～8.0kpa(40～60mmHg)HCO3-：30～35mmol/L質(zhì)量控制第六十一頁，共74頁。血透系統(tǒng)的組成

血透機(jī)水處理系統(tǒng)透析液透析器第六十二頁，共74頁。透析器類型平板型透析器很少使用空心纖維型透析器最常用由數(shù)千條薄壁空心纖維構(gòu)成，纖維內(nèi)徑200μm，壁厚10μm左右，纖維束兩端與透析器外殼固定，能耐受500mmHg的跨膜壓〔TMP〕血液在空心纖維內(nèi)流過，透析液以相反方向在纖維外流動第六十三頁，共74頁。透析膜材料未改進(jìn)纖維素膜：銅仿膜、銅銨人造絲等由天然的纖維雙糖制成，膜外表有自由羥基生物相容性不及其他類型改進(jìn)或替代纖維素膜：血仿膜、醋酸纖維素膜纖維素膜上的羥基被替代進(jìn)步生物相容性。合成膜：非纖維素膜，聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯、聚碳酸酯膜和聚胺膜等進(jìn)一步改善透析膜的生物相容性更佳的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)和超濾系數(shù)其他維生素E包被的透析膜：減少透析時(shí)氧自由基的形成，進(jìn)步生物相容性AN69：能在膜外表結(jié)合肝素，極大減少透析時(shí)肝素的用量第六十四頁，共74頁。透析器性能透析器去除率〔dialyserclearance,KD)機(jī)體去除率〔bodyclearance,KBD)高效透析〔highefficiencydialysis)高通量透析〔highfluxdialysis)第六十五頁，共74頁。透析器去除率KD：在特定血流，透析液流速條件下，透析器在體外凈化血液的才能，它是評價(jià)透析器對某種物質(zhì)交換才能的一項(xiàng)指標(biāo)，單位：ml/minKoA：單位面積質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)〔masstransfercoefficientperunitsurface),反映在最大血流和透析液流速條件下，得到的最大去除率，反映膜的通透特性KD×tHD：在一段治療時(shí)間內(nèi)到達(dá)總?cè)コ实诹?，?4頁。機(jī)體去除率KBD：有效去除率，反映病人機(jī)體真正去除溶質(zhì)才能，考慮了所有復(fù)雜影響因素。第六十七頁，共74頁。高效透析提供高尿素去除率的一種透析方式，不管使用什么透析膜，也不管選擇哪種治療方式。尿素去除率：>210ml/minKoA值：>600ml/min機(jī)體尿素去除率〔70kg〕：>50LKBD×tHD/v：

第六十八頁，共74頁。高通量透析提供高超濾的一種透析方式，不管使用什么透析膜，也不管使用什么透析方式。Flux是水通過透析膜的速率，由于水通透性與中分子去除正相關(guān)。所以High－flux膜與highlypermeable膜是同義詞。超濾系數(shù)〔Kuf〕>20ml/h/mmHg第六十九頁，共74頁。透析效率分級

根據(jù)透析劑量，透析效率可分為3級低效透析：中效透析：kt/