血?dú)鈾z測參數(shù)臨床意義培訓(xùn)科室

PL2000系列血?dú)夥治鰞x培訓(xùn)普朗醫(yī)療血?dú)夥治龅呐R床意義第一頁，共50頁。血?dú)夥治鍪墙陙黹_展較快的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)之一，是利用血?dú)夥治鰞x直接測定血液的pH，PO2和PCO2等指標(biāo)，并對血氧飽和度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)進(jìn)展測算，從而斷定病人肺的通氣與換氣功能，呼吸衰竭類型及嚴(yán)重程度，以及各種類型的酸堿失衡情況。血?dú)夥治龅母拍畹诙?，?0頁。血?dú)夥治龀Ｓ脵z測值的正常范圍PaCO235-45mmHgPaO280-100mmHgHCO3

–22~27mmol/L第三頁，共50頁。動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖饔眉澳康呐袛嗪粑δ埽簽樵\斷和治療呼吸衰竭提供可靠根據(jù)為指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的各種參數(shù)提供根據(jù)判斷酸堿失衡：監(jiān)測有無酸堿平衡失調(diào)及其類型，協(xié)助治療判斷電解質(zhì)失衡第四頁，共50頁。靜脈血末梢血?jiǎng)用}血血?dú)鈽颖狙獨(dú)夥治龅臉颖具x擇第五頁，共50頁。采血部位通常選用橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈嬰幼兒也可選擇頭皮動(dòng)脈、足動(dòng)脈；有研究說明顳動(dòng)脈更適宜[1]。[1]劉昌林，廖旭東，王勇等.三種血?dú)夥治鰳?biāo)本采集方法的比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2002,31〔11〕:1097第六頁，共50頁。采血工具1mL注射2mL注射BD預(yù)設(shè)型動(dòng)脈采血器第七頁，共50頁。1.按照醫(yī)囑、安撫病患2.準(zhǔn)備好采血、消毒、止血工具3.按選定部位消毒、采血4.止血，密封、混勻血樣，送檢動(dòng)脈采血步驟第八頁，共50頁。血?dú)夥治龀Ｓ脜?shù)血?dú)忭?xiàng)目第九頁，共50頁。定義:血液中H+的負(fù)對數(shù)(-log10[H+],H+=24×H2CO3/HCO3-)[HCO3-]a′

pCO2=pKa+lg動(dòng)脈血pH=pKa+lg[HCO3-][H2CO3]pKa(碳酸解離常數(shù))在37℃時(shí)為pH表示的氫離子濃度([H+])的負(fù)對數(shù)a=pCO2的溶度系數(shù)(0.03)正常HCO3-為24mmol/L，正常pCO2為40mmHg.正常HCO3-:pCO2

是20:1

240.03

×40=pKa+lg

=7.40pH=pKa+log[HCO3-][H2CO3]pH與各參數(shù)之間的關(guān)系1.pH值第十頁，共50頁。只能決定是否有酸血癥或堿血癥，pH正常并不能排除酸堿失衡；單憑pH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。pH值局限性第十一頁，共50頁。2.動(dòng)脈血氧分壓

(PaO2)partialpressureofoxygen概念:

物理溶解在動(dòng)脈血漿中的O2分子所產(chǎn)生的張力。正常值:80～100mmHg年齡預(yù)計(jì)公式:PaO2年齡×0.04=(100mmHg-年齡×0.33)±10隨著年齡增加而下降第十二頁，共50頁。1〕反映機(jī)體氧合狀態(tài)PaO2越高，HbO2%越高〔體內(nèi)氧需主要來源〕2)反映肺通氣或(和)換氣功能：通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg換氣功能障礙：彌散功能障礙、通氣/血流(V/Q)失調(diào)、靜-動(dòng)脈分流如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等僅低PaO2〔當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才PaCO2增高〕

臨床意義：第十三頁，共50頁。判斷缺氧程度第十四頁，共50頁。3.動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)partialpressureofcarbondioxide概念:物理溶解在動(dòng)脈血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力正常值:35～45mmHg第十五頁，共50頁。臨床意義:判斷肺泡的通氣狀態(tài)測定PaCO2可直接理解肺泡通氣量，二者成反比〔因?yàn)镃O2通過呼吸膜彌散快，PaCO2相當(dāng)于PACO2〕判斷呼吸衰竭的類型(Ⅰ、Ⅱ型)判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg呼吸性堿中毒：PaCO2<35mmHg判斷代謝性酸堿失衡的代償反響第十六頁，共50頁。PaCO2升高：肺通氣量減少，呼吸功能減退，CO2在體內(nèi)積聚。常見于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等，可造成呼吸性酸中毒，也可見于代謝性堿中毒的代償。超過50mmHg(6.65kPa),表示呼吸衰竭；高達(dá)70-80mmHg〔〕,可引起肺水腫、昏迷，危及生命，稱之為肺性腦病〔二氧化碳麻醉〕。PaCO2降低：較少見，多表示通氣過度，呼出過多CO2常見于哮喘，可產(chǎn)生呼吸性堿中毒，引起頭暈，肌肉顫抖等。第十七頁，共50頁。4.動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)

Arterialoxyhemoglobinsaturation概念:是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比,即血液中血氧的濃度。正常值:〔93~99%〕臨床意義SaO2與PaO2直接相關(guān)性，可判斷組織缺氧程度和呼吸功能,是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)。第十八頁，共50頁。5.半飽和氧分壓〔P50〕定義：SaO2為50%時(shí)的PaO2值。

正常值:3.55kPa(26.6mmHg)。P50升高,ODC右移；

P50降低,ODC左移(組織缺氧加重)。第十九頁，共50頁。臨床意義:反映血液輸氧才能、Hb與O2的親和力P50增加，氧離曲線右移，即一樣PaO2下，SO2%降低，氧與Hb親和力降低，HbO2易釋放氧。降低，那么反之。影響因素：1〕溫度：增高，右移2〕PCO2：增高，右移3〕PH：降低，右移4〕紅細(xì)胞內(nèi)2,3-二磷酸甘油酸：增高，右移庫存血,RBC內(nèi)2,3-DPG低，左移，Hb與O2親和力強(qiáng)，不利組織氧供第二十頁，共50頁。定義：肺泡氧分壓和動(dòng)脈血氧分壓之間的差值，此值可作為臨床判斷肺換氣功能。6.肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]正常值范圍:吸空氣時(shí)為20mmHg；吸純氧時(shí)低于70mmHg；兒童為5mmHg〔千帕〕正常青年人平均為8mmHg〔千帕〕60～80歲可達(dá)24mmHg〔千帕〕年齡參考公式：A-aDO2=2.5+〔×年齡)mmHg一般不超過30mmHg第二十一頁，共50頁。臨床意義:判斷肺換氣功能，能較早反響肺部攝氧情況(靜動(dòng)脈分流、V/Q、呼吸膜彌散〕2〕判斷低氧血癥的原因：顯著增大，且PaO2明顯降低〔＜60mmHg〕，吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張和ARDS輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺正常，但PaO2增高，肺外(呼吸中樞或神經(jīng)、肌肉等)病變正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣缺乏正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧3〕心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo)顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。第二十二頁，共50頁。7.呼吸指數(shù)(RespiratoryIndex,RI)

呼吸指數(shù)RespiratoryIndex(RI)是指肺泡動(dòng)脈氧分壓差與動(dòng)脈氧分壓之比P〔A-a〕DO2/PaO2。是反映肺的通氣、氧交換功能的一個(gè)簡單而實(shí)用的指標(biāo)。正常值范圍RI>1，表示氧合功能明顯減退RI>2，常需要機(jī)械通氣。RI可作為評價(jià)呼吸功能減低的一個(gè)指數(shù)，是進(jìn)展氧交換困難的一種指標(biāo)。如今常用于：的判斷，比P〔A-a〕DO2能更準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)ARDS的問題;2.呼吸機(jī)撤機(jī)中的應(yīng)用；第二十三頁，共50頁。8.碳酸氫鹽(bicarbonate)：包括實(shí)際碳酸氫鹽(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)。AB:實(shí)際條件下測得的血標(biāo)本HCO3-含量SB:標(biāo)準(zhǔn)條件(38℃,PaCO25.33kPa,SaO2100%)

平衡后血標(biāo)本的HCO3-含量正常值:22～27mmol/L平均值：24mmol/LAB=SB動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等，反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。第二十四頁，共50頁。

HCO3-

＜22mmol/L可見于代酸或呼堿代償

HCO3-

＞27mmol/L可見于代堿或呼酸代償臨床意義:AB反映代謝型酸堿失衡或呼吸型酸堿失衡的代償受呼吸性和代謝性雙重因素影響HCO3-↑,AB>SB呼吸性酸中毒HCO3-↓,AB<SB呼吸性堿中毒HCO3-↓,AB=SB<正常值代謝性酸中毒HCO3-↑,AB=SB>正常值代謝性堿中毒第二十五頁，共50頁。緩沖堿在體內(nèi)存在的幾種形式：血漿緩沖堿〔BBp)=HCO3-+Pr-=41-42mmol/L全血緩沖堿〔BBb)=HCO3-+Pr-+Hb×0.42=41-48mmol/L細(xì)胞外液緩沖堿〔BBecf〕=HCO39.緩沖堿〔BB)定義：血液中有緩沖才能的負(fù)離子的總量第二十六頁，共50頁。10.堿剩余〔BE〕定義：BE是在37℃、PaCO2〔40mmHg〕、SaO2100%條件下，血液標(biāo)本滴定至?xí)r所需的酸或堿的量。參考值：0±3mmol/L需加酸者為正值，說明緩沖堿增加，固定酸減少，堿剩余；需加堿者為負(fù)值，說明緩沖堿減少，固定酸增加，酸剩余。意義：1〕BE不受呼吸因素干擾，是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)2〕反映血液緩沖堿絕對量的增減：+堿超；-堿缺3〕指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3-更準(zhǔn)確補(bǔ)酸〔堿〕量=0.6×BE×體重〔kg)一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果斷定再補(bǔ)給量。第二十七頁，共50頁。11.陰離子隙〔aniongap,AG〕定義:AG=Na+-(HCO3-+Cl-)反映了未測定陽離子和未測定陰離子之差正常范圍:8～16mmol/LAG↑常見原因:

體內(nèi)存在過多的有機(jī)酸，如乳酸根、丙酮酸根、磷酸根等。AG在體內(nèi)堆積必定要取代HCO3-，使HCO3-↓，產(chǎn)生高AG代謝性酸中毒。高AG代酸主要處理原那么是改善通氣及改善循環(huán)。正常AG代酸那么需要用堿性藥物治療。第二十八頁，共50頁。12.潛在HCO3-〔potentialbicarbonate〕

定義：指排除并存的高AG代酸對HCO3－掩蓋作用之后的HCO3－

潛在HCO3－=實(shí)測HCO3－+△AG。呼吸性酸中毒潛在HCO3－=實(shí)測HCO3－+△AG＞24+△PaCO2呼吸性堿中毒潛在HCO3－=實(shí)測HCO3－+△AG＞24－△PaCO2臨床意義：提醒高AG代酸+代堿和三重酸堿失衡中的代堿存在。第二十九頁，共50頁。電解質(zhì)工程第三十頁，共50頁。(1)鉀離子K+臨床意義：維持細(xì)胞新陳代謝、保持神經(jīng)和肌肉應(yīng)激性〔興奮〕、對心肌的作用、維持酸堿平衡等。正常值:

3.5~5.5mmol/L增高見于：攝入過多，如補(bǔ)鉀過多，過度使用含鉀藥物；排鉀障礙，見于腎功能衰竭，腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，長期低鈉飲食等；細(xì)胞內(nèi)鉀外移增加，如大面積燒傷、創(chuàng)傷、組織擠壓傷、低醛固酮血癥、重度溶血等。減低見于：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、服用利尿劑和胰島素、鋇中毒，代謝堿中毒、低鉀飲食等。第三十一頁，共50頁。(2)鈉離子Na+臨床意義：鈉離子最重要的功能是保持細(xì)胞外液中浸透壓的穩(wěn)定，有助于脫水的治療。增高見于：垂體前葉腫瘤，腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)，嚴(yán)重脫水，中樞性尿崩癥，過多輸入含鈉鹽溶液，腦外傷，腦血管意外等。正常值：成人：135-145mmol/L新生兒：134-144mmol/L兒童：138-148mmol/L第三十二頁，共50頁。(3)鈣離子Ca2+臨床意義：主要功能是對心肌作用、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性、參與磷的代謝。增高見于：VD過多癥、急性骨萎縮、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、多發(fā)性骨腫瘤、血液中CO2張力增加等。降低見于：鈣離子的重吸收缺乏、VD3缺乏、慢性腎功能減退、低鎂血癥、血清中白蛋白含量大幅度降、肝硬化、急性胰腺炎等正常值:1mmol/L第三十三頁，共50頁。(4)氯離子Cl-臨床意義：氯離子是體液中最重要的陰離子。血液匯總氯離子的濃度與鈉離子程度相似，在安康人體中是被嚴(yán)格控制的。增高見于：常見于呼吸性堿中毒、高滲性脫水、腎炎少尿及尿道堵塞。降低見于：常見于低鈉血癥、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸胰液膽汁大量喪失、腎功能減退及艾迪生病等。正常值:98~106mmol/L第三十四頁，共50頁。

血?dú)夥治鼍C合應(yīng)用第三十五頁，共50頁。反映血氧合狀態(tài)的血?dú)庵笜?biāo)PaO2SaO2氧解離曲線和P50肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]Ⅰ血?dú)夥治雠袛嗪粑δ芮闆r第三十六頁，共50頁。血?dú)夥治隹纱_定呼吸衰竭類型、程度判斷呼吸衰竭類型第三十七頁，共50頁。血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的應(yīng)用建立機(jī)械通氣的重要根據(jù)通氣過程中應(yīng)用撤機(jī)時(shí)的應(yīng)用第三十八頁，共50頁?！?〕血?dú)夥治鍪墙C(jī)械通氣的重要根據(jù)上機(jī)血?dú)庵笜?biāo)：

pH<7.20-7.25; PaO2<50mmHg(FiO2>0.5); PaCO2>50-60mmHg; P(A-a)O2>350-450mmHg(FiO2=1.0);第三十九頁，共50頁?！?〕血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過程中的應(yīng)用根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)〔20-30分氣體交換到達(dá)動(dòng)態(tài)平衡〕上機(jī)或脫機(jī)過程中血?dú)獗O(jiān)測需頻繁。到達(dá)理想狀態(tài)時(shí)可延長，如每天2-3次。第四十頁，共50頁。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)根本原那么a.根據(jù)PO2調(diào)整呼吸機(jī)給氧濃度及PEEP(呼氣末正壓).PO2＜60mmHg增加給氧濃度;PO2＞60mmHg降低給氧濃度FiO2＞仍不能PO2>60mmHg時(shí),可加PEEP也可增加吸呼比:延長吸氣時(shí)間或吸氣后屏氣時(shí)間第四十一頁，共50頁。b.根據(jù)PCO2及pH調(diào)整呼吸機(jī)通氣量(通氣頻率及潮氣量)PaCO2過高時(shí)：〔1〕增加呼吸頻率〔2〕增加潮氣量PaCO2過低時(shí)：〔1〕減慢呼吸頻率：可同時(shí)延長呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長呼氣時(shí)間為主〔2〕減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。第四十二頁，共50頁。容許高碳酸血癥策略:為維持吸氣平臺(tái)壓PCO2適當(dāng)?shù)耐饬渴筆CO2緩降,2-3天到達(dá)理想程度肺泡通氣量(VT)與PaCO2成反比VT=原來VT×原來PaCO2/欲達(dá)PaCO2肺泡通氣量=有效潮氣量×通氣頻率假設(shè)潮氣量不變,那么:所需頻率=原來頻率×原來PaCO2/欲達(dá)PaCO2以上公式須有前提,即體內(nèi)CO2產(chǎn)量恒定.第四十三頁，共50頁?！?〕血?dú)夥治鲈诔窓C(jī)時(shí)的應(yīng)用撤機(jī)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：pH達(dá)正常PaCO2達(dá)通常程度FiO2時(shí)，PaO2>60mmHgFiO2=1時(shí)，PaO2>300mmHg,P(A-a)O2<300-350mmHg(250)氧合指數(shù)PaO2/FiO2≥300mmHg呼吸指數(shù)RI=P(A-a)O2/PaO2<1撤機(jī)前建議必須測血?dú)獾谒氖捻?，?0頁。Ⅱ酸堿失衡的診斷和治療反映機(jī)體酸堿狀