進展性卒中內(nèi)科治療

主要內(nèi)容卒中進展的相關因素SIP概念病理生理學機制卒中進展的處理原則第一頁，共39頁。SIP名稱中文：進展性缺血性卒中惡化性卒中進展性腦梗死……英文：”strokeinprogression””advancingstroke””progressivestroke””progressivecerebralstroke”……第二頁，共39頁。定義廣義：腦卒中患者神經(jīng)功能缺失癥狀在一定時間段逐漸進展或階梯式加重，包括缺血性卒中和出血性卒中strokeinprogression（SIP）狹義：缺血性進展性腦卒中（PIS）Progressiveischemicstroke排除出血轉化及新發(fā)卒中爭議1：進展時限？2：進展程度？第三頁，共39頁。定義：MERRITT’S（2000）：神經(jīng)功能缺失在數(shù)小時內(nèi)逐漸和階梯進展時限程度不明確？8年制第二版（2011）：發(fā)病后6小時至數(shù)天內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進展時限程度不明確？……神經(jīng)病學教科書第四頁，共39頁。國際研究組織定義歐洲卒中研究組：1天內(nèi)(早發(fā)性)；1~7天內(nèi)（晚發(fā)性）SSS評分評分下降2分及以上牛津卒中研究組：24小時~7天CNS下降1分以上德國卒中研究協(xié)會：48-72小時NIHSS評分下降4分及以上……Stroke

1999;30:2631.Stroke

2000;31:2049.ArchNeurol2005;62:393.第五頁，共39頁。SIP流行病學：百家爭鳴國內(nèi)13.3~32%醫(yī)學與哲學2008;29:50國外7%~54%IntJStroke2012;7:321發(fā)病率變異原因納入腦梗死患者類型不同采用時間、程度標準不同我們能做什么？？？第六頁，共39頁。缺乏SIP相對統(tǒng)一的診斷標準不利于交流與研究近年的研究顯示，END和歐洲進展性卒中研究組采用72h時間窗和SNOBS評分標準有較好的可信度?第七頁，共39頁。定義END（earlyneurologicdeterioration）：24小時內(nèi)NIHSS評分下降超過4分歐洲進展性卒中研究組：發(fā)病72小時與基線評分相比，SSS評分中的意識水平、上肢、眼球運動降低≥2分，和或語言功能降低≥3分，或死亡。第八頁，共39頁。定義：新世紀展望參照TOAST病因分型進行分類研究多原因、多機制所產(chǎn)生的疾病狀態(tài)統(tǒng)一度量衡（時間與程度）國際卒中組織（Worldstrokeorgnisation）中華醫(yī)學會腦血管病學組第九頁，共39頁。病理生理學機制血栓延長擴大側支循環(huán)阻塞腦水腫血壓過低血糖升高……原有缺血病灶擴大第十頁，共39頁。卒中進展的相關因素腦局部危險因素全身性危險因素醫(yī)源性危險因素現(xiàn)狀：初始研究階段，缺乏大樣本、前瞻性研究IntJStroke2012;7:321.EurNeurol2008;59:229.ArchNeurol.2005;62:393.Stroke2002;33:1510.中國缺血性腦卒中指南.

第十一頁，共39頁。腦局部危險因素顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化低灌注、低清除(CT/MRI顯示CBF、MTT異常)腦損傷嚴重大面積梗死(>1/3MCA)、NIHSS高分(>7)腦水腫某些腦梗死類型非心源性、腔隙性、后循環(huán)第十二頁，共39頁。全身性危險因素高齡高血壓及血壓波動糖尿病高血脂（LDL-C）高HCY高h-CRP高纖維蛋白原高D二聚體感染發(fā)熱電解質紊亂……EuroNeuro2004;51:125.IntJStroke2012;7:321.

第十三頁，共39頁。

醫(yī)源性危險因素抗血栓治療不當血管擴張劑、降壓劑使用不當血糖監(jiān)控不當甘露醇使用不當營養(yǎng)支持不當并發(fā)癥控制不當?shù)谑捻摚?9頁?？寡ㄖ委煵划斞舆t使用抗血小板藥物不溶栓和抗凝患者盡早使用溶栓患者及時使用急性期藥物劑量不充分阿司匹林100mgVS300mg氯吡格雷75mgVS300mg第十五頁，共39頁。血管擴張劑、降壓劑使用不當血管擴張劑使用不當急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過度灌流，血管擴張劑引起腦內(nèi)盜血，加重缺血及腦水腫，如鈣離子拮抗劑尼膜同降壓劑使用不當醫(yī)師選擇口服短效藥物而非靜脈短效藥物醫(yī)師對降壓指標認識落后200/110mmHg；180/100mmHg第十六頁，共39頁。

血糖監(jiān)控不當血糖監(jiān)測不足未認識糖尿病的危害，未及時診斷血糖控制不足未重視高血糖的危害，未嚴格控制首選口服降糖藥、延遲胰島素應用隨機血糖≥11.1mmmol/L使用胰島素第十七頁，共39頁。甘露醇使用不當過早、過度使用腦水腫多始于缺血后6h，24h后比較明顯腔梗及無嚴重腦水腫梗死不需要使用用藥過多、過久可加重腦損害用量過多，引起血容量減少，致低灌注，且血黏度增加使用過久，引起腦水腫加重第十八頁，共39頁。

營養(yǎng)支持不當營養(yǎng)狀況監(jiān)測不足未認識營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)支持不足脫水、電解質紊亂，加重低灌注第十九頁，共39頁。并發(fā)癥控制不當感染消化道出血心肺腎功能不全電解質紊亂……第二十頁，共39頁。卒中進展的處理原則

低灌注血栓延長擴大側支循環(huán)阻塞腦水腫血壓過低血糖升高……腦局部危險因素全身性危險因素醫(yī)源性危險因素缺血病灶擴大，卒中進展對癥治療：控制血壓、血糖、感染、電解質紊亂恢復腦血流、改善低灌注：溶栓、血管重建細胞保護；抗炎抗血小板、抗凝：減少進展、復發(fā)穩(wěn)定斑塊：他汀改善缺血區(qū)：第二十一頁，共39頁。防治現(xiàn)狀循證醫(yī)學時代的窘境目前尚無SIP防治的循證醫(yī)學指南和專家共識目前尚無針對SIP防治的RCT4篇有關急性缺血性卒中的SIP的預防SIP的預防防治危險因素據(jù)缺血性卒中防治指南規(guī)范治療SIP的治療據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和發(fā)病機制CNKI610條文獻PUBMED105條文獻第二十二頁，共39頁。SIP的預防防治腦局部危險因素防治全身性危險因素防治醫(yī)源性危險因素據(jù)缺血性卒中防治指南規(guī)范治療第二十三頁，共39頁。SIP的治療—抗血小板治療1篇有關急性缺血性卒中的SIP預防的RCT阿司匹林無獲益多個對照研究顯示抗血小板治療有效阿司匹林：抗血栓、抗炎、抗興奮性氨基酸糖蛋白IIb/IIIa受體阻斷劑西洛他唑SIP治療的基石，尚需RCT研究證實JInternMed2003;254:584.IntJStroke2012;7:321.第二十四頁，共39頁。雙聯(lián)抗血小板治療阿司匹林+西洛他唑降低卒中進展發(fā)生率TomomiN.2012第二十五頁，共39頁。SIP的治療—抗凝治療3篇有關急性缺血性卒中的SIP預防的RCT尚無針對SIP肝素治療的RCT有限的研究證據(jù)，不一致的結果普通肝素無獲益低分子肝素優(yōu)于普通肝素低分子肝素優(yōu)于阿司匹林血栓延伸性SIP可應用，尚需進一步研究AnnInternMed1986;105(6):825.Stroke2009;40:3532.ArchNeurol.Publishedonline,2012.第二十六頁，共39頁。SIP的治療—溶栓治療理論上溶栓治療可使SIP獲益SIP多已錯過溶栓治療時間窗目前尚無針對SIP溶栓治療的RCT影像學指導下的SIP溶栓治療值得探索IntJStroke2012;7:321.ArchNeurol2008;65:1041.第二十七頁，共39頁。小卒中與溶栓磁共振指導下溶栓治療JeanPD.2011第二十八頁，共39頁。小卒中與溶栓小卒中患者“非規(guī)范溶栓”有效LBreuer.2011第二十九頁，共39頁。溶栓后神經(jīng)功能惡化9.9%的溶栓患者出現(xiàn)ENDEND合并遠期不良預后高血糖、低NIHSS評分、大腦中動脈閉塞均與END相關MayumiM.2012第三十頁，共39頁。SIP的治療—腦保護治療自由基、興奮性氨基酸損傷存在于SIP自由基清除及興奮性氨基酸拮抗劑可能有效目前對照研究顯示自由基清除劑可預防SIP急需開展腦保護治療SIP的RCTIntJStroke2012;7:321.右江民族醫(yī)學院學報2012;34:58.第三十一頁，共39頁。SIP的治療—手術開放動脈包括內(nèi)膜剝脫術、搭橋術和支架置入理論上開放動脈可以改善腦血流但多數(shù)閉塞腦動脈不能開通開通后可產(chǎn)生過度關注損傷2個前瞻性隊列研究顯示CEA安全有效目前尚無前瞻性對照研究證據(jù)JVascSurg2012;55:701.EurJVascEndovascSurg2009;37:279.JSurgEduc

2010;67:196.IntJStroke2012;7:321.第三十二頁，共39頁。SIP的治療—提升血壓提升血壓可以改善全腦灌注困惑：卒中入院時血壓較高和較低均預后差小樣本對照研究顯示苯腎上腺素可以改善進展性腔梗預后苯腎上腺素組未增加不良反應其它類型進展性卒中呢？？？尚需更多臨床研究證實JNeurolSci2011;308:72第三十三頁，共39頁。SIP的治療—其它治療理論可行，尚無臨床研究證據(jù)可根據(jù)發(fā)病機制和經(jīng)驗選擇擴容治療抗炎治療亞低溫治療腦水腫治療中藥治療第三十四頁，共39頁。銀欣可拮抗PAF，抑制血小板聚集對照組：阿司匹林100mgqd治療組：阿司匹林100mgqd+銀杏酮酯分散片0.15gtid

入組患者均予常規(guī)穩(wěn)定斑塊、脫水等對癥支持治療銀杏酮酯分散片治療急性缺血性腦卒中有效性及安全性的臨床研究第三十五頁，共39頁。疏血通注射液治療急性進展性腦卒中療效顯著臨床療效比較結論：2組總有效率采用卡方檢驗,χ2=4.57,P<0.05治療前后神經(jīng)功能缺損評分結論：與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01；與對照組治療后比較,△P<0.05。劉養(yǎng)鳳，中國人民解放軍第451醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，中國中醫(yī)藥信息雜志,2007，7：73-7